Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 285
Autor principal (primer firmante): Alba de la Orden Lafarga
Fecha recepción: 11/03/2024
Fecha aceptación: 08/04/2024
Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 285
Autores:
Alba de la Orden Lafarga
Virginia Romero de la Cruz
Mercedes Rúa Hernando
Irene Isla Sánchez
Paula Munárriz Fernández
Alba Rihuete Marín
Introducción
La agorafobia es un síndrome que ocasiona temor e incapacidad de estar solos o en lugares públicos donde tendrían dificultad para escapar o no recibirían ayuda en caso de un problema repentino. Hay que tener en cuenta que la agorafobia se puede dar junto a ataques de pánico, pero sus diagnósticos son independientes.
Las personas con esta patología presentan miedo y ansiedad en determinadas situaciones, temen que nadie les ayude si sufren de alguna complicación repentina.
El miedo que sienten es desproporcionado teniendo en cuenta el riesgo real de la situación. Los síntomas de miedo y ansiedad tienen un gran impacto en la vida de las personas y pueden tener una duración de más de seis meses, sus síntomas se pueden ver incrementados si sufren de otras patologías previas.
Para que una persona sea diagnosticada con esta patología es necesario que: los síntomas se manifiesten en dos o cinco situaciones generales permitiendo relacionar la sintomatología con la situación, que el miedo y la evitación se deban a la percepción de que no recibirían ayuda ante situaciones incapacitantes, las situaciones deberán provocar los síntomas siempre y no solo en situaciones aisladas, la evitación de las situaciones deben realizarla de forma activa, la duración de la sintomatología debe durar más de seis meses y el principal síntoma de la agorafobia es la evitación que puede variar desde evitar afrontar las situaciones hasta no salir de casa (1, 2)
Valoración enfermera
Nuestra paciente es una mujer de 26 años. Vive con su hermana en una casa a las afueras de la ciudad. La paciente se siente incapaz de afrontar sola o acompañada situaciones donde hay mucha aglomeración de gente. Pasó de sentir una ligera molestia que cedía, a que con los meses se agravara comenzando a sentir inseguridad, nerviosismo, dificultad a la hora de respirar, y miedo debido a la preocupación de que le pueda ocurrir algo o no sea capaz de volver a casa.
Esto ha provocado que comenzara a dejar de salir de casa y socializar de forma progresiva hasta evitar salir de casa sola. Solo es capaz de salir de esta acompañada de su hermana durante poco tiempo y siempre que no haya muchas personas.
Su vida se limita a su casa desde donde teletrabaja y se siente segura. Mantiene una relación cercana con sus familiares y amigos a los que invita a comer o pasar el día.
A pesar de no salir apenas de casa manifiesta buen estado de ánimo, se ha apuntado a realizar varios cursos online y realiza ejercicio en casa. Comenta que le cuesta conciliar el sueño y que algunos días se levanta cansada. Considera que si tuviera que trabajar fuera de casa no se sentiría capaz lo que ocasiona que tenga miedo a que puedan despedirla de la empresa (Anexo 1).
Diagnósticos de Enfermería
Tras la evaluación de la paciente se establecieron estos principales diagnósticos enfermeros:
- [00146] Ansiedad manifestado por alteración del patrón respiratorio
- [00095] Insomnio manifestado por expresión de insatisfacción con el sueño
- [00052] Deterioro de la interacción social relacionado con ansiedad durante la interacción social manifestado por expresión de malestar en situaciones sociales
- [00097] Disminución en la implicación en las actividades recreativas relacionado con alteración del estado anímico manifestado por malestar físico y psicológico
Objetivos
Objetivo general
- En un plazo de tiempo de 6 meses la paciente será capaz de aumentar el tiempo de exposición en situaciones que le generaban ansiedad.
Objetivos específicos
- En el plazo de un mes lograr una disminución de la ansiedad percibida en localizaciones concurridas de personas
- En el plazo de un mes lograr un control y disminución de los ataques de pánico en situaciones con aglomeraciones de gente
- En el plazo de un mes lograr que la paciente sea capaz de afrontar situaciones que le produzcan ansiedad sin acompañantes
Planificación de la intervención enfermera
Las intervenciones se llevaron a cabo a lo largo de 4 semanas donde se desarrollaron 12 sesiones.
Las terapias cognitivo conductuales se utilizaron son:
- Terapias de exposición en vivo donde nos centramos en la auto exposición a situaciones estresantes
- Técnicas de relajación: para facilitar la disminución de ansiedad
- Técnica de autoinstrucciones: para ayudar a anteponerse a los ataques de pánico y la ansiedad.
Las terapias de exposición en vivo consisten en exponer a las personas a estímulos que en el caso de la agorafobia generan conductas de evitación y así lograr que las afronten. Esto se realiza estableciendo varios objetivos y metas para que de esta forma el paciente sea consciente de su progreso (2).
Técnicas de control de la activación como el control de la respiración para aprender a tener un control físico mientras realizan respiraciones profundas lo que provoca cambios en el organismo que antagonizan aquellos derivados del estado de ansiedad (3).
Y las técnicas de autoinstrucciones consisten en lograr que el paciente sustituya pensamientos negativos por pensamientos positivos para conseguir que sea capaz de afrontar una situación (3, 4).
Durante las intervenciones se utilizaron dos escalas de evaluación:
- Inventario de Agorafobia: es una escala que consta de dos partes la primera mide las respuestas motoras y psicofisiológicas con una escala Likert y la segunda parte mide aquellos factores capaces de aumentar o disminuir la ansiedad, en total consta de 72 ítems (2, 5).
- Inventario de Ansiedad de Beck: mide los síntomas que se manifiestan durante la ansiedad. Consta de 21 preguntas que dan una puntuación de 0-63 (6).
Semana 1 – 2
Sesión 1
En la primera sesión que realizamos nos centramos en realizar una evaluación sobre la mujer. Le pedimos a la paciente que nos contará los síntomas que sufrió durante los ataques de pánico y nombrará aquellas situaciones que le provocarán una ansiedad elevada. Los principales síntomas que manifestaba fueron: hiperventilación palpitaciones, opresión torácica, miedo.
Comentó que principalmente ocurrían cuando se encontraba en sitios muy concurridos porque pensaba que no iba a poder salir y que por ello intentaba evitarlos. Mencionó que la ansiedad que siente en estas situaciones es menor si se encontraba junto a su hermana.
- En la escala Inventario de la Agorafobia obtuvo un 157 en la modalidad “solo” y 128 en la modalidad “acompañada”. Los autores establecen unos niveles de agorafobia graves cuando supera los 176 por lo que podemos determinar que sufría una agorafobia leve.
- En la escala Inventario de Ansiedad de Beck obtuvo una puntuación de 35 estableciendo que presentaba un estado de ansiedad moderada. Los síntomas que presentaba de forma más intensa eran: nerviosismo, inseguridad y miedo a perder el control.
Explicamos en qué consistía las terapias que íbamos a utilizar y establecimos los objetivos a conseguir de forma conjunta.
Sesión 2
En las primeras sesiones nos centramos en actuar sobre los ataques de pánicos y la ansiedad para ello desarrollamos la terapia cognitiva de control de la respiración.
Para comenzar le explicamos que síntomas se manifestaban principalmente en un ataque de pánico. En su caso los principales síntomas que se manifestaban eran: sensación de estar fuera de control, palpitaciones y dificultad respiratoria.
Le pedimos que realizara inspiraciones y espiraciones rápidas durante 1 minuto para enseñarle que la sintomatología era debida a la hiperventilación provocada por el ataque de pánico. Al minuto de realizarlo comenzó a sentirse mal pidiéndonos parar, le pedimos que cerrara los ojos y se centrara en lo que sentía.
Cuando acabo el ejercicio manifestó que lo que había sentido era similar a cuando sufría un ataque de pánico. De esta forma logramos que relacionara la hiperventilación con la sintomatología sufrida durante los ataques de pánico.
En la siguiente parte de la sesión nos centramos en explicarle las técnicas de control de la respiración. Para ello le pedimos que inspirara aire lentamente, mantuviera el aire 2-3 segundos y espirara lentamente y entre inspiración y espiración hiciera una pausa de unos segundos. Lo repetimos varias veces hasta que se sintió segura de realizarlo bien. De tareas le pedimos que realizase el ejercicio varias veces al día mientras se encontraba sentada.
Sesión 3
En esta sesión comprobamos que había realizado las tareas que le habíamos pedido para entrenar la respiración. Procedimos a ampliar su tarea le pedimos que no realizase las respiraciones sentada, sino que las hiciera en cualquier momento del día y en cualquier situación ya fuera al hacer las tareas diarias o mientras veía la tele.
Nos volvimos a centrar en los ataques de pánico para ello le pedimos que nos elaborará un listado de pensamientos que pudiera tener cuando se producían. Una vez establecido el listado de pensamientos negativos le pedimos que elaborará argumentos en contra para ellos (Anexo 2).
Como tarea le pedimos que siguiera completando el listado con cualquier pensamiento negativo y elaborara argumentos en contra y además siguiera realizando sus ejercicios de respiración.
Semana 2
Sesión 4
En esta sesión reforzamos la técnica de respiración para controlar los ataques de pánico introduciendo técnicas de distracción. Principalmente para que no se sintiera sobrepasada por el pánico y al distraerse logrará centrarse en la respiración.
Para ello le enseñamos varias técnicas que le permitieran distraerse como: centrarse en un objeto, centrarse en recuerdos agradables o pensar en una determinada canción.
En esta sesión también le explicamos la técnica de autoinstrucciones. Lo que queríamos era que modificara pensamientos negativos y desmotivadores por otros positivos a través de fases positivas que se pudiera decir antes, durante o después de un ejercicio o al sentirse desmotivada.
Para ello le pedimos que elaborará un listado con frases positivas que le resultarán motivadoras (Anexo 3).
Como tarea le pedimos que incluyera en la práctica de las respiraciones la distracción y cuando se sintiera desmotivada comenzará a decirse frases positivas en voz alta.
Sesión 5
En esta sesión comenzamos la técnica de exposición en vivo. Comprobamos previamente que hubiera realizado los ejercicios de control de la respiración y la distracción además de las autoinstrucciones.
Le pedimos que elaborará un listado de aquellas situaciones donde tenía mucha ansiedad o donde sufrió ataques de pánico clasificándolo del 0 al 100 en unidades subjetivas de ansiedad (USA) y las ordenará de menor a mayor.
Los lugares que más ansiedad le provocaban fueron los conciertos multitudinarios, el transporte público, los centros comerciales y el centro de la ciudad. Y los que menos los bares y los parques (Anexo 4).
Tras la explicación decidimos ir al primer lugar de la lista, un parque cercano a la casa. Le pedimos que cuando se sintiera insegura utilizará las frases de reforzamiento y se las dijera en voz alta. Una vez llegamos allí le pedimos que clasificara su ansiedad de 0 a 100 USA y nos indicó que presentaba 50 USA.
Le guiamos para que utilizara la técnica de respiración que había practicado en las últimas semanas, tras estar unos minutos haciendo el ejercicio le pedimos que nos volviera a indicar su nivel de ansiedad nos dijo que le había disminuido hasta 25.
Le preguntamos si quería continuar con el ejercicio y nos comentó que sí. Procedemos a dar un paseo por el parque coincidiendo con pocas personas en nuestro trayecto. Le seguíamos controlando que siguiera realizando los ejercicios de control de respiración mientras reforzábamos con comentarios positivos. Tras estar 10 minutos paseando decidimos poner fin al ejercicio de exposición.
Como tarea le pedimos que siguiera practicando tanto los ejercicios de respiración como las autoinstrucciones.
Sesión 6
En esta sesión volvemos a realizar la exposición en el parque, pero intentamos realizarla durante más tiempo y volvimos a repetir la misma mecánica que en la sesión anterior.
Al llegar al parque le pedimos que nos clasificará su nivel de ansiedad, estaba en 20 USA y nos aseguró que se sentía segura de entrar. Aquí le hicimos dar un paso más nos acercarnos a aquellas zonas donde hubiera más gente. Se motivaba con las frases que habíamos realizado para la técnica de autoinstrucciones mostrándose segura y logrando mantener un buen control de la respiración y tranquilidad sin sufrir ningún ataque de pánico.
Modificamos la técnica de autoinstrucciones le pedimos que en la práctica comenzará a decir las frases en voz baja en vez de en voz alta.
Semana 3
Sesión 7
En esta sesión volvimos a ir al parque donde lograba mantener un control de la ansiedad y de los ataques de pánico, le preguntamos si quería dar un paso más e ir a una cafetería cercana donde en ese momento no había mucha gente.
Ella aceptó y le pedimos que nos indicará la ansiedad que percibía en ese momento, nos dijo que era de 50 USA. Por lo que en el trayecto comenzó a controlar su respiración y automotivarse. Una vez llegamos a la puerta su nivel de ansiedad había disminuido hasta 30 USA y decidió proseguir con el ejercicio.
Decidimos sentarnos en una de las mesas de la terraza y mantenernos allí unos 15 minutos. Durante el ejercicio no hubo ningún problema ni complicación y se mantuvo segura y tranquila.
Sesión 8
Viendo su progreso y sintiéndose animada nos pidió ir a la cafetería, pero esta vez quería tomarse algo dentro. Al llegar nos indicó que su nivel de ansiedad estaba en 40 USA y comenzamos la exposición.
Nos sentamos dentro del bar y pedimos unos cafés. Coincidimos con varias personas, nos indicó que comenzaba a sentir más ansiedad así que le guiamos para que controlará su respiración y se centrará en algún detalle que le llamará la atención, a los 10 minutos comenzó a sentirse mejor. Tras exponerse durante media hora pusimos fin al ejercicio.
Tras varias sesiones de exposiciones en las que lograba controlar los ataques y la ansiedad le pedimos que empezará a exponerse sola o acompañada de su hermana en aquellos lugares que ya habíamos visitado y cada vez intentará exponerse más tiempo que la vez anterior. Además, volvimos a dar un paso más en la técnica de autoinstrucciones le pedimos que utilizará las frases tanto en voz baja y las pensará para sí misma.
Sesión 9
Cuando volvimos a tener una nueva sesión se mostraba muy contenta nos comentó que había logrado ir al parque y la cafetería sola. Nos pidió dar un paso más y realizar el ejercicio en el centro de la ciudad.
Al llegar le pedimos que nos indicará su nivel de ansiedad situándolo en 70 USA por lo que comenzó controlar su respiración mientras esperábamos en el coche, a los 15 minutos le había disminuido a 35 USA y decidimos continuar.
Había poca aglomeración de gente, pero le aconsejamos que nos avisara si en algún momento quería poner fin al ejercicio. Al principio logro mantener el control, pero a los 10 minutos no fue capaz de controlarse y nos indicó que sus niveles de ansiedad estaban en 80 USA y quería poner fin al ejercicio.
Se mostró bastante frustrada viendo como no ha podido superar la situación igual que las anteriores, hacemos hincapié que esto no era una vuelta al punto de inicio sino una situación que no había podido controlarla del todo.
Le volvemos a dejar de tarea que se volviera a exponer a las situaciones ya superadas.
Semana 4
Sesión 10
En esta sesión se mostró contenta porque durante varios días había logrado tomarse un café sola en la cafetería cuando había gente. Decidimos volver de nuevo al centro de la ciudad.
En el trayecto vimos como utilizaba la técnica de autoinstrucciones en voz baja y llevaba el listado de argumentos en contra de pensamientos negativos. Al llegar nos indicó que su ansiedad estaba en unos niveles de 60 USA y comenzó a realizar los ejercicios de respiración durante 10 minutos hasta que disminuyó la ansiedad a 25 USA mientras esperábamos en el coche.
El centro tenía algo de aglomeración, pero mediante el control de la respiración y centrándose en varios detalles de las calles y tiendas controlo la ansiedad sin sufrir ningún ataque. Reforzo los buenos resultados obtenidos con frases positivas.
Sesión 11
En esta sesión volvimos a ir al centro intentando mantener la exposición durante más tiempo. Repetimos la misma mecánica que en otras sesiones, le pedimos que nos indicará su nivel de ansiedad, fue de 50 USA esperamos en el coche unos minutos tal y como prefirió hasta que disminuyo a 20 USA.
Decidimos dar un paseo por las calles mientras vigilábamos que controlará su respiración y la ansiedad. Se mantuvo tranquila y segura controlando sus niveles de ansiedad, sin sufrir ataques de pánico y completando el ejercicio.
Le pedimos que además del parque y la cafetería también intentará exponerse sola o acompañada al centro de la ciudad.
Sesión 12
En esta sesión realizamos una evaluación del progreso que había tenido. Para ello le pedimos que se realizara una valoración personal ella misma comparándolo con los objetivos que se había marcado al principio del proceso. Se sentía muy contenta su hermana la había llevado en coche al centro de la ciudad y había sido capaz de darse un paseo sola por las calles.
Fue capaz de afrontar sola varias de las situaciones que había escrito en el listado que realizo, consiguió disminuir los ataques de pánico y la ansiedad realizando las técnicas de respiración que le habíamos enseñado. Se mostraba mucho más segura e ilusionada viendo cómo iba superando su problema poco a poco y con esfuerzo y al ver que podía controlar los momentos de crisis.
Realizamos las escalas de nuevo para valorar su evolución de forma objetiva:
- En la escala Inventario de la Agorafobia obtuvo en la modalidad “solo” 125 puntos y en la de “acompañado” 97 puntos
- En la escala Inventario de Ansiedad de Beck obtuvo un 21 determinando que presentaba una ansiedad leve
Le insistimos en que si sufría algún ataque de pánico o ansiedad en alguna situación no supone una vuelta al inicio, sino que no había podido controlar por completo su activación.
Conclusiones
Durante el tiempo de la intervención la paciente tuvo varios picos de ansiedad a los que pudo hacer frente sin sufrir ningún ataque de pánico. Las conductas de evitación agorafóbicas habían disminuido siendo capaz de afrontar situaciones sola.
Además, ha logrado obtener una mayor independencia ya que ha disminuido la necesidad de un acompañante para ayudarle a afrontar aquellas situaciones que temía. Y ha ganado una mayor confianza en sí misma y en su capacidad de resiliencia.
El objetivo general no se pudo evaluar todavía ya que requiere todavía el afianzar las herramientas aprendidas y un trabajo continuo. Sin embargo, con la aplicación de las técnicas cognitivo conductuales sí que se ha conseguido una disminución de los niveles de ansiedad, de la aparición de ataques de pánico y de las conductas agorafóbicas (Anexo 5).
Anexos
- Valoración con las 14 necesidades de Virginia Henderson
- Respiración
- Manifestaciones de dependencia: si está rodeada de mucha gente le cuesta respirar
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: No consta
- Alimentación
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: No consta
- Eliminación
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: No consta
- Movimiento
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: realiza ejercicio en casa tanto aeróbico como con pesas 4 veces por semana
- Datos a considerar: No consta
- Sueño
- Manifestaciones de dependencia: le cuesta conciliar el sueño
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: No consta
- Vestirse
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: No consta
- Temperatura
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: No consta
- Higiene
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: No consta
- Seguridad
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: vive en las afueras de la ciudad ya que manifiesta que se siente más tranquila y porque hay menos gente.
- Comunicación
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: mantiene una relación cercana con su familia sobre todo con su hermana con quien convive, mantiene buena relación con sus amigos
- Datos a considerar: No consta
- Religión
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: No consta
- Datos a considerar: es atea
- Trabajo
- Manifestaciones de dependencia: manifiesta que se sentiría incapaz de trabajar si tuviera que salir de casa
- Manifestaciones de independencia: teletrabaja desde hace un año
- Datos a considerar: No consta
- Ocio
- Manifestaciones de dependencia: no se siente capaz de ir a ningún sitio con mucha gente, evita quedar con sus amigos fuera de casa
- Manifestaciones de independencia: invita a sus amigos a su casa para comer o ver películas
- Datos a considerar: utiliza plataformas de streaming y online, le gusta leer
- Aprendizaje
- Manifestaciones de dependencia: No consta
- Manifestaciones de independencia: esta apuntada a varios cursos online para aprender lenguaje de signos.
- Datos a considerar: No consta
- Pensamientos catastróficos
Argumentos a favor
- Me voy a desmayar
- Voy a perder el control
- No voy a salir de aquí
- Nadie me va a ayudar
Argumentos en contra
- Esto es debido a la hiperventilación
- En la sesión me sentí igual y no me paso nada
- Nunca me he desmayado
- Sé cómo mantener el control
- Frases positivas para técnica de autoinstrucciones
- Todo va a salir bien solo tengo que respirar
- Lo he practicado y se cómo hacerlo
- Voy a mantener el control
- Soy capaz de manejar la situación
- Si fallo, puedo intentarlo otra vez
- Tengo que mantener la concentración
- Ya lo he hecho varias veces y lo he conseguido
- Listado de lugares clasificados de mayor a menor según unidades de ansiedad subjetiva
- Parque 20 USA
- Bar 30 USA
- Centro de la ciudad 45 USA
- Centro comercial 60 USA
- Transporte público 60 USA
- Concierto 100 USA
5. Puntuaciones escala Inventario de la Agorafobia
Bibliografía
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