Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 12–Diciembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº12: 50
Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González
Fecha recepción: 5 de noviembre, 2022
Fecha aceptación: 2 de diciembre, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(12) 50
Autora principal (primera firmante): Irene Pérez González.
Categoría profesional:
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).
Resumen
Durante el manejo inicial del niño politraumatizado, se realizará el reconocimiento o evaluación secundaria una vez llevado a cabo el reconocimiento primario y solucionadas las lesiones con riesgo inminente de muerte durante la estabilización inicial, mediante maniobras de soporte vital avanzado (SVA).
El reconocimiento secundario consiste en una segunda exploración física del paciente, que se realizará de arriba abajo, y de manera completa, secuencial y detallada, siguiendo siempre la misma sistemática de inspección, palpación, percusión y auscultación por zonas corporales: cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen, pelvis, periné, extremidades, espalda, y exploración neurológica para descartar la presencia de signos de lesión medular.
En muchas ocasiones este reconocimiento secundario se realizará en el medio hospitalario, pero es también frecuente su realización en el medio extrahospitalario por parte de unidades medicalizadas de emergencia. Este reconocimiento secundario basado en la exploración física completa se acompañará de diferentes pruebas complementarias que serán diferentes según el medio en el que se realice.
En cualquier caso, el objetivo de esta evaluación secundaria será conseguir una aproximación diagnóstica de las lesiones existentes para elaborar un plan terapéutico. Se irán llevando a cabo distintos procedimientos terapéuticos de forma simultánea a la exploración física, según el orden de prioridad basado en la gravedad de las lesiones.
Palabras clave
Soporte Vital Avanzado (SVA), SAMPLE, Exploración física, Inspección Palpación, Percusión, Auscultación, Pruebas complementarias, Eco-FAST, E-FAST, Hemopericardio, Líquido libre abdominal, Hemoperitoneo, Hematoma, Crepitación, Fractura, Enfisema subcutáneo, Hemorragia, Herida, Shock hipovolémico, Pulsos, Ingurgitación yugular, Neumotórax, Hemotórax, Contusión pulmonar, Taponamiento cardíaco, Lesión medular.
Métodos
Anamnesis
Se debe realizar la anamnesis durante el reconocimiento secundario siguiendo el acrónimo SAMPLE:
- S: Signos y síntomas.
- A: Alergias medicamentosas.
- M: Medicación habitual.
- P: Patologías o antecedentes personales.
- L: Hora de última ingesta de líquidos o alimentos (Last meal).
- E: Evaluación del entorno: mecanismo lesional, tiempo transcurrido, número de víctimas y estado de las mismas, cambios en el estado físico objetivados en la reevaluación continua del paciente, la posibilidad de malos tratos si la exploración física no es congruente con el estado del niño, factores agravantes (fallecidos en el accidente, accidente de tráfico a gran velocidad o con heridos proyectados al exterior, accidentes con vuelco, caída de altura de más de 2 pisos, fractura de primera costilla o de huesos largos, atropello por vehículo motorizado, amputaciones, aplastamientos, electrocuciones, heridas penetrantes en tórax, abdomen, cabeza, cuello y parte proximal de los miembros, tórax basculante, fracturas abiertas o deprimidas de la bóveda craneal, fracturas con sospecha de afectación vascular, quemaduras de más del 10% de la superficie corporal, lesiones por inhalación o inmersión prolongadas, …).
Exploración física
Cabeza y cara
Se explorará desde el vértex al mentón identificando:
- Heridas, hematomas, crepitaciones, fracturas.
- Signos de fractura de la base del cráneo: ojos de mapache o equímosis periorbitaria, y signo de Battle o equímosis retroauricular.
- Examen de cavidades y orificios (faringe, oído, fosas nasales) para buscar sangre o líquido cefalorraquídeo.
- Exploración ocular y mandibular.
- Examen pupilar y del nivel de conciencia.
- Exploración motora de las extremidades.
En función de los hallazgos se lavarán y cubrirán heridas con apósitos húmedos, se controlarán las hemorragias, se extraerán cuerpos extraños de la vía aérea y se aspirarán secreciones de la misma, y se realizarán lavados oculares con suero salino fisiológico.
Una vez aislada la vía aérea, se fijará el tubo endotraqueal y se colocará una sonda nasogástrica. Cuando exista sospecha de fractura de la base del cráneo, se realizará sondaje orogástrico.
Cuello
Se explorará la posición traqueal, la existencia de ingurgitación yugular, los pulsos carotídeos, la presencia de crepitación y enfisema subcutáneo, de heridas, laceraciones y contusiones.
Es muy importante la exploración de la columna cervical y la existencia de signos de lesión medular como arreflexia, relajación del esfínter anal, respiración diafragmática, priapismo, shock neurogénico, y posturas de decorticación y descerebración.
Se inmovilizará la columna cervical evitando la flexo-extensión del cuello y también los movimientos laterales. Por lo tanto, se utilizará un collarín rígido tipo Philadelphia y un inmovilizador de cabeza tipo Dama de Elche.
La columna cervical se explorará retirando momentáneamente el collarín cervical mientras que otra persona inmoviliza y alinea el eje cervical, para después colocarlo de nuevo hasta que no se descarten lesiones cervicales y espinales mediante pruebas de imagen. El collarín cervical siempre estará indicado cuando el niño esté inconsciente hasta que se descarten lesiones espinales, que en el paciente pediátrico son poco frecuentes salvo en casos de inestabilidad atloaxoidea.
El niño presenta gran elasticidad y movilidad del raquis por lo que son frecuentes las lesiones medulares sin fractura vertebral, llamadas SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality).
La utilización de corticoides a dosis altas, para la mejoría del pronóstico funcional de los pacientes con lesión medular, está actualmente en discusión. Se recomienda la utilización de metilprednisolona a razón de 30 mg/Kg a pasar en los primeros 15 minutos, para continuar con una infusión durante las siguientes 24 horas a razón de 5 mg/Kg/hora.
Tórax
Se debe llevar a cabo la sistemática habitual en la exploración del tórax (inspección, palpación, percusión, auscultación), valorando los movimientos respiratorios, para detectar deformidades, hematomas, posibles fracturas y lesiones con riesgo inminente de muerte que hayan podido desencadenarse tras la exploración primaria (neumotórax a tensión, hemotórax masivo, volet costal, taponamiento cardíaco o neumotórax abierto).
Las lesiones torácicas más frecuentes en el traumatismo torácico en el niño son: contusión pulmonar, fracturas costales, neumotórax simple y hemotórax.
La presencia de enfisema subcutáneo a la palpación debe hacer sospechar la presencia de neumotórax abierto. La contusión cardíaca se manifiesta con arritmias, alteraciones en la repolarización e insuficiencia cardíaca. La rotura aórtica es poco frecuente en niños y es una lesión de gran gravedad que cursa con hemotórax derecho, y que precisará cirugía vascular urgente. La rotura diafragmática se sospechará en niños con insuficiencia respiratoria que hayan sufrido aplastamiento.
El tratamiento de emergencia de estas lesiones consistirá en la colocación de drenajes pleurales o pericárdicos de urgencia con catéteres Abbocath o Pleurocath. Será útil la realización del protocolo ecográfico E-FAST en el mismo lugar del accidente.
Abdomen
El objetivo principal de la exploración abdominal es la detección de roturas de víscera hueca o maciza en el traumatismo abdominal cerrado, ya que muchas veces estas lesiones pueden pasar inadvertidas, sobre todo en el paciente inconsciente. Una primera exploración normal no descarta la existencia de lesiones de gravedad.
Al igual que en el tórax, se realizará la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación del abdomen para detectar hematomas, erosiones, contusiones, heridas, la presencia de zonas dolorosas, de masas, de signos de defensa abdominal y de irritación peritoneal, así como para valorar el peristaltismo.
Todo ello permitirá valorar la necesidad de cirugía urgente. La matidez puede hacernos sospechar la presencia de hemoperitoneo por lesión de víscera maciza, y el timpanismo a la percusión podrá orientarnos hacia la perforación de una víscera hueca. No se deben extraer cuerpos extraños en el caso de heridas abdominales con objetos penetrantes.
Al igual que en la valoración del tórax, será muy útil la valoración abdominal ecográfica in situ en el mismo lugar del accidente mediante los protocolos FAST y E-FAST.
Pelvis
Se debe inspeccionar la presencia de hematomas y deformidades pélvicas, y valorar la existencia de crepitación a la palpación, comprobar la estabilidad de la pelvis, y la presencia de dolor y pulsos femorales.
En el caso de sospecha de fractura de pelvis se inmovilizará la misma con una faja compresiva que pase por los trocánteres mayores. Las fracturas de pelvis suelen asociar lesiones intraabdominales, y pueden cursar con shock hipovolémico refractario a fluidoterapia.
Periné y recto
En la exploración perineal es fundamental inspeccionar la presencia de hematomas, de laceraciones, de sangre en el meato urinario, la pérdida de tono muscular en el esfínter rectal y la existencia de sangre en el tacto rectal (que sugerirán lesión medular y en colon respectivamente), y la presencia de sangre y lesiones en vagina.
No debe realizarse sondaje vesical, sino que el cirujano pediátrico valorará la realización de talla vesical o sondaje suprapúbico, si existiese sangre en el meato uretral, y hematoma perineal o escrotal.
Espalda
Una vez realizada la exploración craneo-caudal del paciente, se le volteará al paciente en bloque para explorar el dorso, entre 3 personas en el caso del niño, y entre 2 personas en el caso de lactantes.
Se valorará la presencia de deformidad ósea, heridas contusas y penetrantes, erosiones, y hematomas. Se descartará la presencia de dolor y deformidad a la palpación de las apófisis espinosas y durante la puño-percusión renal.
Extremidades
Se descartará la existencia de heridas, tumefacción, deformidad, crepitación y hematomas en las extremidades. Se valorará la presencia de pulsos periféricos, los signos de isquemia, la sensibilidad, y la existencia de síndrome compartimental.
Las lesiones vásculo-nerviosas cursarán con dolor, palidez, parestesias, parálisis y ausencia de pulsos. Es fundamental vigilar la aparición de shock hipovolémico en las fracturas de fémur.
Se deben lavar y cubrir las heridas, así como alinear, traccionar e inmovilizar con férulas los miembros fracturados para disminuir el dolor (palpando los pulsos periféricos antes y después de las maniobras), tratar el dolor con analgésicos opioides, realizar la profilaxis antibiótica con antibioterapia de amplio espectro con cefazolina o clindamicina, realizar profillaxis antitetánica, y dar preaviso a Traumatología y Cirugía Vascular en el hospital de destino si existiese compromiso neurovascular.
Sistema nervioso central
El reconocimiento secundario terminará con la valoración neurológica prestando atención a los signos de lesión medular. Se valorará el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow, la reactividad pupilar, los pares craneales, la sensibilidad, los reflejos osteotendinosos, así como la fuerza, la movilizad y el tono muscular de las extremidades.
Se deben tratar las convulsiones activamente y también el dolor mediante analgésicos opioides como el fentanilo.
Pruebas complementarias
Ecografía abdominal / Eco-FAST: (Focused Assessment with Sonography in Trauma)
El Eco-FAST consiste en una ecografía abdominal simplificada muy útil, realizada de manera inicial en el mismo lugar del accidente con un ecógrafo portátil, por personal sanitario no experto en ecografía. Se realiza forma rápida, en menos de 5 minutos, y su finalidad es la búsqueda de líquido libre abdominal o en el pericardio en el paciente inestable.
Se exploran 4 localizaciones o ventanas diferentes (perihepática en el receso hepatorrenal, periesplénica en el receso esplenorrenal, pericárdica subxifoidea, y pélvica o retroperitoneal valorando el espacio de Douglas). Es una prueba útil para determinar la prioridad en las intervenciones que se van a realizar (TAC abdominal, laparoscopia exploratoria urgente…).
La importancia del FAST radica en poder responder a 2 preguntas:
- ¿Hay líquido libre intraperitoneal?
- ¿Hay líquido libre intrapericárdico?
Se deben buscar respuestas dicotómicas (POSITIVO / NEGATIVO / INDETERMINADO) con el objetivo de tomar decisiones, en el contexto clínico adecuado del trauma grave.
Según donde se encuentre líquido libre, en el caso de pacientes hemodinámicamente inestables, se realizarán las siguientes técnicas terapéuticas:
- Líquido libre pericárdico: Pericardiocentesis.
- Líquido libre intraabdominal: Laparotomía urgente.
Presenta ciertas limitaciones al no ser capaz de detectar lesiones de órgano sólido que no se acompañen de líquido libre, ni tampoco lesiones como rotura diafragmática o perforación intestinal. Por lo tanto, esta prueba no sustituirá a la ecografía abdominal clásica o al TAC abdominal realizados por un radiólogo, una vez que el paciente llegue al centro hospitalario.
Protocolo E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma)
Las siglas E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma), hacen referencia a la versión extendida posterior del protocolo FAST, que incluye la valoración del tórax, valorando la ventana torácica y la existencia de líquido libre y aire en el tórax y en los espacios pleurales.
En el caso de aparición de líquido libre en las cavidades pleurales en el paciente inestable, se procederá a realizar el drenaje del derrame pleural. Si existiese aire en el espacio pleural se drenaría el neumotórax. Y en el caso de existencia de hemotórax se drenará el mismo colocando un tubo de tórax.
Conclusiones
La atención al paciente politraumatizado, que es por definición un paciente inestable, debe ser continuada, sistemática y secuencial, llevando a cabo una reevaluación continua. Tras un rápido reconocimiento primario y la estabilización inicial del niño politraumatizado, identificando y tratando aquellas lesiones con riesgo inminente de muerte, se realizará un reconocimiento secundario que en muchas ocasiones se llevará a cabo en el medio extrahospitalario.
La evaluación secundaria consiste en una exploración física completa del paciente desde la cabeza a los pies, siguiendo un orden riguroso.
Esta segunda evaluación irá acompañada de pruebas diagnósticas y de nuevos procedimientos terapéuticos que se realizarán de forma secuencial según la gravedad de las lesiones. La base de la resucitación del niño son la estabilización de la vía aérea y de la respiración para evitar la hipoxia, y la prevención y el tratamiento intensivo de las hemorragias y de la hipovolemia.
La reevaluación constante del paciente hasta la llegada al hospital permitirá identificar lesiones no asociadas con riesgo inminente de muerte pero que sí puedan ser potencialmente fatales y que requieran la instauración de un tratamiento apropiado, que en muchas ocasiones será quirúrgico.
En el medio extrahospitalario la ecografía abdominal (protocolo FAST), junto con su versión extendida a la ventana pulmonar (protocolo E-FAST) serán de gran ayuda en el diagnóstico de lesiones potencialmente fatales, sobre todo cuando el traslado a un centro hospitalario sea largo.
El reconocimiento secundario en el medio extrahospitalario se llevará a cabo en un lugar seguro, y nunca retrasará el traslado a un centro hospitalario, ni se iniciará sin haber completado la evaluación primaria y la estabilización inicial.
Bibliografía
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