Maniobras de reanimación inicial en la atención al paciente politraumatizado pediátrico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 12–Diciembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº12: 45

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González

Fecha recepción: 5 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 2 de diciembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(12) 45

Autora principal (primera firmante): Irene Pérez González.

Categoría profesional

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

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Resumen

El politraumatismo pediátrico consiste en la presencia de lesiones en 2 ó más sistemas orgánicos, o sólo en uno siempre que se ponga en peligro la supervivencia del paciente. Se trata de una enfermedad sistémica cuya causa es un evento traumático agudo, que conlleva un importante riesgo vital o funcional. Es un proceso dinámico en el que el retraso en el diagnóstico de lesiones con riesgo de muerte inminente, y en su tratamiento inicial implicará un importante empeoramiento del pronóstico del niño.

La mortalidad infantil traumática se distribuye en dos fases. La mayoría de las muertes se producen en los primeros minutos, incluso antes de que lleguen los servicios sanitarios, en relación con lesiones de grandes vasos, medulares y cerebrales, y sólo son evitables mediante la prevención. Sin embargo, un tercio de las muertes se producen en las horas posteriores al accidente, y éstas son debidas al shock hipovolémico secundario a la hemorragia, y a la hipoxia.

Con una atención rápida, precoz, protocolarizada e intensiva, este segundo grupo de muertes serían evitables, y las lesiones resultantes tendrían una mejor evolución. Es fundamental llevar a cabo maniobras de Soporte Vital Avanzado (SVA) durante la estabilización primaria de los pacientes politraumatizados, que son por definición pacientes con un Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) inestable.

Estas medidas se realizarán de forma sistemática y simultánea al reconocimiento primario, según el orden de prioridad, durante la evaluación del ABCDE. Cualquier lesión con riesgo inminente de muerte identificada durante la evaluación primaria debe tratarse antes de continuar con dicha evaluación, con maniobras sencillas y eficaces.    

Por último, es fundamental realizar una reevaluación periódica cada vez que el paciente se inestabilice, volviendo a la evaluación primaria del ABCDE, para identificar la causa y tratarla.

Palabras clave

Politraumatismo pediátrico, Soporte Vital Avanzado (SVA), Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), Evaluación del ABCDE, Vía aérea, Estabilización cervical, Collarín cervical, Inmovilización cervical bimanual, Cánula orofaríngea, Tracción mandibular, Ventilación, Oxigenoterapia, Intubación orotraqueal, Ventilación mecánica, Lesiones con Riesgo Inminente de Muerte (RIM), Circulación, Hemorragia externa, Shock, Inestabilidad hemodinámica, Acceso venoso, Vía intraósea, Cristaloides, Escala de coma de Glasgow, Hipertensión intracraneal, Hiperventilación transitoria, Terapia hiperosmolar, Lesiones, Hipotermia, Monitorización continua.

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Métodos

Medidas de reanimación inicial

A: Inmovilización cervical y apertura de vía aérea

Se realiza la inmovilización cervical en aquellos traumatismos en los que se sospeche traumatismo vertebral o medular, en aquellos traumatismos de alta energía, y cuando el paciente presente bajo nivel de conciencia. Se deben mantener alineados en posición neutra la cabeza, el cuello y el tronco utilizando ambas manos. Se optará por la colocación de collarín cervical adaptado al tamaño del cuello del niño cuando no sea necesario el manejo instrumental de la vía aérea, pero cuando sea precisa la intubación orotraqueal, se realizará la inmovilización bimanual hasta que la vía aérea esté aislada, para después colocar el collarín. En los niños también es necesario utilizar dispositivos de inmovilización lateral.

La obstrucción de la vía aérea es la principal causa de muerte evitable en el paciente politraumatizado. Se debe a la caída de la lengua hacia atrás en el paciente inconsciente, así como a la presencia de vómitos, secreciones y cuerpos extraños.

La apertura de la vía aérea se hará evitando la movilización de la columna cervical, mediante la maniobra de tracción mandibular o elevación mandibular, sin extender el cuello. La maniobra frente-mentón está contraindicada.

Cuando la vía aérea se encuentre obstruida se aspirarán las secreciones y se retirarán cuerpos extraños con sondas de aspiración rígida de Yankauer y con las pinzas de Magill, respectivamente. Posteriormente se colocará una cánula orofaríngea o de Guedel en pacientes inconscientes para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Se evitará su utilización en pacientes semiinconscientes por riesgo de laringoespasmo y de broncoaspiración.

Una vez abierta la vía aérea se procederá al aislamiento definitivo de la misma, mediante la intubación orotraqueal, sin hiperextender el cuello. Cuando ésta no se pudiera realizar, se ventilará al paciente mediante bolsa autoinflable y mascarilla facial durante traslados cortos, o utilizando dispositivos supraglóticos como la mascarilla laríngea. En aquellos casos en los que no se pueda ventilar ni oxigenar al paciente por presentar un importante traumatismo facial o edema laríngeo, se optará por aislar la vía aérea de manera quirúrgica mediante cricotiroidotomía o punción cricotiroidea.

La intubación orotraqueal está indicada en casos de parada cardiorrespiratoria, cuando la puntuación en la escasa Glasgow sea menor de 9, si existe una disminución progresiva del nivel de conciencia, en casos de shock refractario, de obstrucción de la vía aérea, de traumatismo facial o laríngeo, en casos de vía aérea obstruida o con signos inminentes de obstrucción, de convulsiones o agitación persistente, y en casos de insuficiencia respiratoria grave y progresiva con utilización de musculatura accesoria y/o respiración paradójica.

B: Respiración: Valoración y optimización de la ventilación y la oxigenación:

El siguiente paso consiste en la optimización de la función pulmonar del paciente, es decir, de la oxigenación y de la ventilación.

Se debe aportar oxígeno para disminuir el trabajo respiratorio y cardíaco. Siempre se administrará a la concentración más alta posible, con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 100%, mediante mascarilla tipo Venturi o mascarilla-reservorio (salvo que exista indicación de intubación orotraqueal), hasta confirmar que no sea necesario.

Posteriormente se realizará una evaluación respiratoria explorando la existencia de cianosis, de ingurgitación yugular, la posición traqueal, la frecuencia respiratoria, la expansión torácica, la presencia de trabajo respiratorio (aleteo nasal, tiraje supraclavicular y subcostal, respiración paradójica), y la auscultación pulmonar. Esta exploración permitirá detectar y tratar las siguientes lesiones torácicas, que son potencialmente mortales:

  • Neumotórax a tensión: es frecuente y mortal en pocos minutos, por lo que el diagnóstico será clínico y el tratamiento será inmediato sin esperar a la confirmación radiológica. El tratamiento consiste en la toracocentesis mediante un catéter Abbocath de calibre grueso (14-16G) en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular, conectado a una válvula de Heimlich.
  • Neumotórax abierto: también llamado succionante. Causado por una herida penetrante en el tórax, que puede causar neumotórax abierto, hemotórax o ambos. Se ocluirá la herida con un apósito vaselinado fijado al tórax por 3 de los 4 lados para que actúe como una válvula impidiendo la entrada de aire. Así se convertirá un neumotórax abierto en uno simple, que después será drenado.
  • Hemotórax masivo: consiste en la presencia de un volumen de sangre en la cavidad torácica superior al 25% de la volemia, ocasionando compromiso hemodinámico y con mucha frecuencia signos de shock. El diagnóstico es clínico, existe matidez en la percusión torácica del lado afecto, y el tratamiento debe ser precoz mediante la colocación de un drenaje torácico en el quinto espacio intercostal en la línea media axilar, y la reposición enérgica de fluidos.
  • Tórax inestable o volet costal: se produce cuando existen múltiples fracturas costales que favorecen la aparición de un fragmento costal flotante con movimientos paradójicos. El tratamiento consiste en analgesiar, inmovilizar el fragmento, intubación orotraqueal y ventilación mecánica para estabilizar el tórax.

C: Circulación y control de la hemorragia:

Tras evaluar el estado hemodinámico hay que realizar control de:

  • Hemorragias externas: mediante compresión manual externa de los puntos sangrantes con compresas estériles, elevación del miembro sangrante, utilización de pinzas hemostáticas, inmovilización de fracturas abiertas de huesos largos, y torniquetes de forma discontinua en el caso de amputaciones graves.
  • Shock hipovolémico: detectar signos de shock mediante la exploración de pulsos centrales y periféricos, del estado de perfusión cutánea, y de las cifras de tensión arterial y frecuencia cardíaca.

Se canalizarán dos vías venosas periféricas del máximo calibre posible, preferiblemente en antebrazo. En el caso de no ser posible en menos de 3 minutos en el niño grave o en 60 segundos en el caso de parada cardiorrespiratoria, se canalizará una vía intraósea. Y en último lugar, si ninguna de éstas fuesen accesibles, se canalizará una vía central femoral. Se extraerán muestras de sangre para hemograma, bioquímica, coagulación y pruebas cruzadas.

Se realizará un tratamiento intensivo del shock mediante fluidoterapia agresiva para restaurar la función hemodinámica y la diuresis, inicialmente con bolos de cristaloides (suero salino fisiológico, Ringer Lactato) a razón de 20 ml/Kg en 10-20 minutos, pudiendo repetirse hasta en 3 ocasiones. Posteriormente se utilizarán coloides, que producen una expansión más rápida y duradera. Y por último, se utilizarán concentrados de hematíes del grupo 0 negativo sin cruzar, si persistiesen los signos de hipovolemia.

Tras finalizar cada bolo de fluidos se reevaluará la respuesta explorando pulsos, frecuencia cardíaca, tensión arterial y perfusión cutánea. Se debe sospechar la existencia de hemorragia interna (sobre todo abdominal o pélvica, aunque también puede tratarse de hemopericardio o hemotórax) cuando persistan signos de hipovolemia a pesar de repetidos bolos de volumen y del control de las hemorragias externas.

D: exploración neurológica

El politraumatismo pediátrico se acompaña con frecuencia de traumatismo craneoencefálico grave con un daño encefálico primario irreversible. Existe un daño cerebral secundario debido a la hipoxia, a la hipercapnia y a la hipovolemia.

Siempre que exista una puntuación en la escala de coma de Glasgow inferior a 9 o disminución progresiva del nivel de conciencia, se procederá a intubar al paciente para proteger la vía aérea.

Se debe asegurar la perfusión cerebral evitando la hipotensión permisiva y manteniendo una cifra de tensión arterial sistólica de al menos 100 mm Hg.

También deben tratarse activamente las convulsiones. Siempre que existan signos de hipertensión intracraneal con riesgo de herniación inminente, se realizará tratamiento empírico con hiperventilación moderada transitoria, o terapia hiperosmolar con suero salino hipertónico al 3%.

E: Exposición y control ambiental

Se debe exponer al paciente desnudándole para buscar lesiones que no pueden esperar al reconocimiento secundario y que precisan tratamiento inmediato, como amputaciones, evisceraciones, aplastamientos, fracturas graves, pérdida de masa encefálica…

Por último, se debe controlar el ambiente evitando y tratando la hipotermia, tapando al paciente, calentando sueros, hemoderivados y gases inhalados, y utilizando mantas térmicas y dispositivos externos de calentamiento, para mantener la temperatura del paciente entre 36º y 37º.

Monitorización continua: Se debe monitorizar al niño politraumatizado de forma simultánea a la realización del reconocimiento primario y a las maniobras de resucitación inicial. La monitorización básica incluirá la toma de constantes vitales (tensión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría y temperatura), la electrocardiografía, la capnografía en el niño intubado, y el control de la diuresis.

Conclusiones

Las prioridades en la reanimación inicial del niño son la estabilización agresiva y precoz de la vía aérea y de la respiración para evitar la hipoxemia, y la prevención y el control intensivo de la hipovolemia secundaria a las hemorragias.

Las medidas de resucitación inicial de emergencia, según los hallazgos del reconocimiento primario durante la evaluación del ABCDE, incluyen:

  • A: Estabilización de la vía aérea y control de la columna cervical: mediante maniobras de inmovilización cervical, collarín cervical, cánulas orofaríngeas, aspiración de secreciones, retirada de cuerpos extraños, intubación orotraqueal e incluso cricotiroidotomía.
  • B: Control de la respiración mediante la valoración y la optimización de la ventilación y la oxigenación, identificando y tratando aquellas lesiones con riesgo inminente de muerte que requieran una intervención quirúrgica urgente (neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable o volet costal).
  • C: Evaluación clínica del estado circulatorio, consiguiendo uno o más accesos vasculares para reponer la volemia, así como controlar las posibles hemorragias externas e internas.
  • D: Valoración del estado neurológico descartando la existencia de hipertensión intracraneal y de lesiones intracraneales significativas, así como tratando las convulsiones. Es esencial evitar el daño encefálico secundario a hipoxia, hipercapnia, hipoperfusión e hipovolemia. Se debe elevar el cabecero de la camilla, se realizará una hiperventilación moderada, se utilizarán agentes osmóticos, y una vez en el hospital se recurrirá a la neurocirugía si fuese necesario.
  • E: Exposición del paciente para objetivar lesiones de gravedad como amputaciones, aplastamientos o evisceraciones. También es fundamental prevenir y tratar la hipotermia calentando sueros, hemoderivados y gases inhalados, tapando al paciente, y utilizando mantas térmicas y dispositivos externos de calentamiento.

De forma simultánea al reconocimiento inicial se debe monitorizar al paciente. La monitorización básica incluirá: electrocardiograma, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, diuresis, temperatura, pulsioximetría, y capnografía en el niño intubado.

Bibliografía

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