Proceso de atención de Enfermería en un paciente con insuficiencia cardíaca

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 283

Autor principal (primer firmante): Irene Isla Sánchez

Fecha recepción: 11/03/2024

Fecha aceptación: 08/04/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 283

Autores:

Irene Isla Sánchez

Alba de la Orden Lafarga

Alba Rihuete Marín

Virginia Romero de la Cruz

Mercedes Rúa Hernando

Paula Munárriz Fernández

Resumen

Paciente de 74 años ingresa por Insuficiencia Cardíaca. Portador de gafas nasales a 3 litros por minuto. Presenta disnea de esfuerzo que le impide realizar las actividades básicas de la vía diaria. Se realizan pruebas complementarias como RX de tórax y electrocardiograma. Se aplica el método PAE para establecer un plan de cuidados y mejorar la calidad de vida del paciente.

Palabras clave:

Insuficiencia cardíaca, úlcera por presión, NANDA, NOC, NIC.

Abstract

74-year-old patient admitted for Heart Failure. Wearer of nasal glasses at 3 liters per minute. She presents dyspnea on exertion that prevents her from performing basic daily activities. Complementary tests such as chest X-ray and electrocardiogram are performed. The PAE method is applied to establish a care plan and improve the patient’s quality of life.

Keywords:

Heart failure, pressure ulcer, NANDA, NOC, NIC.

Introducción

Paciente de 74 años procedente de Hospital Clínico Universitario ingresa en San Juan de Dios con diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca. No posee alergias conocidas.

Paciente institucionalizado. Presenta úlceras por presión de grado IV en sacro y grado IV en rafe perineal. Portador de vía periférica en extremidad superior izquierda, sonda vesical del Nº20 y gafas nasales a 3 litros por minuto. Presenta disnea de esfuerzo que le impide realizar las actividades básicas de la vía diaria.

• Antecedentes médicos: demencia, neoplasia maligna de próstata y EPOC.
• Exploración física:
  • TA: 130/70 mmHg
  • Peso: 55 kg
  • Altura: 158 cm
  • Frecuencia cardiaca: 76 pulsaciones/minuto.
  • Temperatura: 36,4ºC
  • Saturación oxígeno: 99% (Con gafas nasales a 3 litros por minuto)
  • Glucemia: 118 mg/dl
  • Piel y mucosas: Presenta úlceras por presión en Sacro de dimensiones de 5×5 de grado IV con lecho ulceroso, tejido de granulación y necrosis; zona perilesional con maceración y de exudado nulo. Rafe perineal con dimensiones de 3×2 de grado IV con lecho ulceroso con tejido de granulación y esfacelos, zona perilesional con eritema y exudado moderado. Talón derecho de grado II y talón izquierdo de grado II. Maléolo interior izquierdo de grado II con exudado nulo.

Se realizan pruebas complementarias como RX de tórax y electrocardiograma, ambas con resultados normales.

14 necesidades básicas de Virginia Henderson

1. RESPIRACIÓN:

Respiración anormal. Posee una frecuencia respiratoria de 10 respiraciones por minuto, y una Saturación de oxígeno del 99%, la cual se ha tomado mientras llevaba las gafas nasales a 4 litros por minuto. Patrón respiratorio voluntario con necesidad de oxigenoterapia con gafas nasales a 4 litros por minuto. En la auscultación observamos secreciones escuchables en cada respiración.

2. NUTRICIÓN:

Se valora la dieta puesta en el hospital clínico universitario, siguiendo con la misma pauta de dieta absoluta. Observamos la fluidoterapia con un suero fisiológico de 500 en una vía periférica en extremidad superior izquierda, permeable. Dependiente para la nutrición oral. Se realiza escala de disfagia EAT10 con una puntación de 40, siendo ésta símbolo de riesgo de broncoaspiración.

3. ELIMINACIÓN:

Incontinente para la micción, al ingreso presenta sonda vesical Foley nº20.

Incontinente para la eliminación intestinal. Se recibe al paciente sin braga-pañal y con ampolla rectal vacía tras un tacto rectal. Varios minutos después observamos salida de contenido de la misma en forma de moco. Se acepta el estreñimiento como patrón ineficaz de la eliminación intestinal.

Eliminación por sudoración normal y no se conocen episodios de eliminación por vómitos.

4. MOVILIDAD:

Paciente encamado con vida cama-sillón que precisará cambios posturales en cada turno. Necesita ayuda para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria: deambulación, movimientos en cama, alimentación, levantarse, higiene, vestir…

5. SUEÑO Y DESCANSO:

Patrón del sueño ineficaz por insomnio, precisando así tratamiento para el descanso eficaz. Estado del paciente somnoliento, lo que puede indicarnos también un mal descanso en las horas del sueño.

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

El paciente no presenta indicios de poder vestirse y desvestirse o al menos no hacerlo de forma lógica. El paciente no sabe elegir la ropa y tendría muchas dificultades por su estado somnoliento de poder vestirse por sí solo.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

En la toma de constantes nos encontramos con una temperatura corporal de 36,4ºC.

8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:

El paciente se encuentra con incontinencia tanto urinaria como intestinal sin la percepción de tener que asearse tras la misma.

En cuanto al estado de la piel nos la encontramos lesionada: Presenta úlceras por presión en Sacro de dimensiones de 5×5 de grado IV con lecho ulceroso, tejido de granulación y necrosis; zona perilesional con maceración y de exudado nulo. Rafe perineal con dimensiones de 3×2 de grado IV con lecho ulceroso con tejido de granulación y esfacelos, zona perilesional con eritema y exudado moderado. Talón derecho de grado II y talón izquierdo de grado II. Maléolo interior izquierdo de grado II con exudado nulo.

9. PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES:

Paciente no consciente para este tipo de actividades. El paciente precisa de barandillas.

10. COMUNICARSE:

Se le hacen preguntas referidas al dolor y estado de salud y no es capaz de contestar con normalidad, ya que no ha tenido una buena comprensión. La disnea le dificulta la comunicación.

11. VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS:

Ya que el paciente no está en actitud comunicativa queda pendiente de valorar.

12. TRABAJO SATISFACTORIO:

No valorable.

13. OCIO Y ACTIVIDADES RECREATIVAS:

El paciente no tiene la capacidad de mantener un ocio y actividades recreativas eficientes dado su estado de salud y mental.

14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO:

El paciente no tiene la capacidad de aprender y satisfacer su curiosidad en estos momentos.

Se realiza escala NORTON con una puntuación total de 7, siendo este resultado símbolo de máximo riesgo.

Etapa de diagnóstico

Diagnósticos reales

• [00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con insuficiencia cardíaca manifestado por saturación de oxígeno disminuida y necesidad de oxigenoterapia permanente.
• [00016] Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con neoplasia de próstata manifestado por incontinencia urinaria permanente.
• [00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con mala alimentación, hidratación y síndrome de desuso manifestado por úlceras por presión en varios puntos del cuerpo.

Diagnósticos de riesgo

• [00004] Riesgo de infección relacionado con úlceras por presión.
• [00213] Riesgo de traumatismo vascular relacionado con vía periférica.

Etapa de planificación

Resultados esperados

Objetivo: Que el paciente se dé cuenta de su situación respiratoria por culpa del EPOC y pueda llevar a cabo un autocontrol en el mismo y en su patrón respiratorio.

¿Quién realiza el objetivo?: La enfermera de planta en cada turno cuando el paciente se encuentre en capacidad para razonar.

Tiempo en el que se debe realizar: El objetivo deberá cumplirse al alta del paciente.

NOC:

[3103] AUTOCONTROL: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

DOMINIO:

4 Conocimiento y conducta de salud

ESCALA LIKERT:

1. —-> Ningún conocimiento
2. Conocimiento escaso
3. Conocimiento moderado
4. Conocimiento sustancial
5. Conocimiento extenso

Objetivo: Que el paciente colabore a la hora de darse cuenta cuándo tiene una micción involuntaria y sea capaz de avisar al personal sanitario de la misma o, en su defecto, si sigue con sonda, sea retirada por mejora en el estado cognitivo del paciente y su percepción de la micción.

¿Quién realiza el objetivo?: Auxiliares de planta en cada turno dos veces al menos, llevando un control de la cantidad orinada y percepción de la misma del paciente.

Tiempo en el que se debe realizar: El objetivo se debería conseguir en dos semanas.

NOC:

[0502] CONTINENCIA URINARIA

DOMINIO:

2 Salud fisiológica

ESCALA LIKERT:

1. —-> Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado

Objetivo: Úlceras por presión curadas y cerradas o al menos en menos grado que el que vinieron, haciendo especial hincapié en las úlceras de mayor grado, siendo en este caso la úlcera del sacro y la úlcera del rafe perineal.

¿Quién realiza el objetivo?: La enfermera responsable de planta una vez al día o cómo esté estipulado por protocolo del centro que hay que curar las úlceras, teniendo en cuenta el exudado de las mismas y la infección que puedan tener o llegar a tener.

Tiempo en el que se debe realizar: Las úlceras deberán estar en mejores condiciones en semana y media de hospitalización del paciente.

NOC:

[1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

DOMINIO:

2 Salud fisiológica

ESCALA LIKERT:

1. —-> Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Objetivo: Prevenir durante la estancia en el hospital el riesgo de infección de las úlceras así como el de la sonda y las vías periféricas venosas, para lo cual se deberá llevar a cabo bastante control en el paciente y cambios posturales que ayudarán a la mejora del objetivo.

¿Quién realiza el objetivo?: Las enfermeras responsables de planta en cada turno y estando atentas del dolor o infección del paciente.

Tiempo en el que se debe realizar: Control continuo durante toda la estancia del paciente ingresado en planta.

NOC:

[0204] CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLÓGICAS

DOMINIO:

1 Salud funcional

ESCALA LIKERT:

1. Grave
2. —-> Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Objetivo: Disminuir el riesgo por parte del paciente de sufrir traumatismo vascular debido a la vía venosa periférica y la medicación que se administra por ella.

¿Quién realiza el objetivo?: Las enfermeras de cada turno, teniendo en cuenta el sufrimiento del paciente, la extravasación de la medicación y síntomas y símbolos de flebitis en la punción.

Tiempo en el que se debe realizar: Control continuo durante toda la estancia del paciente ingresado en planta.

NOC:

[0309] AUTOCUIDADOS: MEDICACIÓN PARENTERAL

DOMINIO:

1 Salud funcional

ESCALA LIKERT:

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. —-> Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Intervenciones deseadas

NIC: [2300] Administración de medicación

DEFINICIÓN:

Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

ACTIVIDADES:

Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos, lo cual debe ser realizado por la enfermera de la planta en cada turno y hora en la cual se le tenga que poner la medicación.

NIC:

[3520] Cuidados de las úlceras por presión

DEFINICIÓN:

Facilitar la curación de úlceras por presión.

ACTIVIDADES:

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización, a realizar por la enfermera en el turno de mañanas, cuando se curan las úlceras o según protocolo del centro.

NIC:

[0740] Cuidados del paciente encamado

DEFINICIÓN:

Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

ACTIVIDADES:

Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado, a realizar por parte de los auxiliares de Enfermería o celadores del centro cuando se le hagan al paciente cambios posturales o limpieza de la habitación y cama del mismo.

NIC:

[2314] Administración de medicación: intravenosa (iv)

DEFINICIÓN:

Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.

ACTIVIDADES:

Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter IV en la vena, a realizar por parte de la enfermera cada vez que al paciente se le vaya a administrar un medicamento por vía periférica venosa.

Etapa de ejecución

El PAE se ha visto en la situación de cambiar en algunas cosas previstas, ya que el paciente no tenía la capacidad de realizar dichos objetivos en el tiempo previsto.

Se han priorizado los objetivos: [0502] CONTINENCIA URINARIA, [1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS y [0309] AUTOCUIDADOS: MEDICACIÓN PARENTERAL.

Realizando registros de todas las actividades realizadas el PAE tuvo que cambiar en su principio al ser imposible algunos de los objetivos.

En cuanto a los objetivos que se han priorizado:

• [0502] CONTINENCIA URINARIA: El paciente vino al hospital con una sonda Foley nº 20 que fue cambiada ese mismo día por una sonda de larga duración, pero no se consiguió que el paciente fuera autónomo a la hora de la micción ni que se diera cuenta de cuándo tenía sensación de orinar. La sonda no fue retirada ni al alta del paciente al no haberse cumplido este objetivo. Por otra parte, hay que tener en cuenta el estado cognitivo el paciente, el cual no ayudaba mucho en el reconocimiento y autocontrol de la continencia urinaria.
• [1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS: El personal del centro primordialmente enfermeras hicieron un gran trabajo a la hora del cuidado de la integridad tisular del paciente. De cinco úlceras que poseía, las de los talones y maleolos fueron mejorando hasta convertirse en un grado I, teniendo solo en cuenta el uso de Mepentol y taloneras para su cuidado. Así pues, las úlceras de grado IV en el sacro y rafe perineal mejoraron en cuando a exudado, pero no fue posible que bajaran a un grado III. Se utilizó continuamente colchón antiescaras y cambios posturales del paciente cada dos horas para prevenir úlceras posteriores a su ingreso y el empeoramiento de las ya establecidas.
• [0309] AUTOCUIDADOS: MEDICACIÓN PARENTERAL: Según lo registrado en la plataforma del hospital, el paciente tuvo que ser cambiado de vía tres veces en su estancia en el hospital, pero ninguna de las tres fue por una extravasación o flebitis. El manejo de la medicación parenteral fue exitoso y cuidadoso con el paciente, siendo así satisfactorio este objetivo.

Etapa de evaluación

Etapa en la cual se compara el estado general del paciente al ingreso y al alta del servicio del hospital en el cual ha estado ingresado.

INGRESO:

• Tensión arterial: 130/70 mmHg
• Frecuencia cardiaca: 76 pulsaciones / minuto. Rítmico.
• Temperatura: 36,4ºC
• Saturación oxígeno: 99% (Con gafas nasales a 4 litros por minuto)
• Glucemia: 118 mg/dl
• Piel y mucosas: Presenta úlceras por presión en Sacro de dimensiones de 5×5 de grado IV con lecho ulceroso, tejido de granulación y necrosis; zona perilesional con maceración y de exudado nulo. Rafe perineal con dimensiones de 3×2 de grado IV con lecho ulceroso con tejido de granulación y esfacelos, zona perilesional con eritema y exudado moderado. Talón derecho de grado II y talón izquierdo de grado II. Maléolo interior izquierdo de grado II con exudado nulo.

ALTA:

• Tensión arterial: 120/70
• Frecuencia cardiaca: 80 pulsaciones / minuto. Rítmico.
• Temperatura: 36,2ºC
• Saturación oxígeno: 97% basal.
• Glucemia: 100 mg/dl
• Piel y mucosas: Presenta úlceras por presión en sacro de 2×3 de grado IV; rafe perineal con dimensiones 2×2 de grado IV; talón derecho e izquierdo de grado I; y maléolo interior izquierdo de grado I.

En cuanto al estado de salud del paciente, la disnea ha mejorado y su estado ya no es tan somnoliento, aunque la demencia hace que el paciente no sea nada colaborador a la hora de ayudarnos a cumplir objetivos y hacer las intervenciones deseadas.

Así pues, procedemos a describir los objetivos que se plantearon al ingreso y el estado actual de los mismos ahora:

Objetivo: Que el paciente se dé cuenta de su situación respiratoria por culpa de la insuficiencia cardíaca y pueda llevar a cabo un autocontrol en el mismo y en su patrón respiratorio.

INGRESO:

ESCALA LIKERT:

1. —-> Ningún conocimiento
2. Conocimiento escaso
3. Conocimiento moderado
4. Conocimiento sustancial
5. Conocimiento extenso

ALTA:

ESCALA LIKERT:

1. Ningún conocimiento
2. —-> Conocimiento escaso
3. Conocimiento moderado
4. Conocimiento sustancial
5. Conocimiento extenso

Hemos conseguido mejora en el conocimiento del paciente de su enfermedad, creyendo así que el paciente es más consciente de su enfermedad respiratoria y por qué le pasan los síntomas de disnea, pero sigue sin ser efectivo al cien por cien, habiendo cambiado un poco solo debido a la demencia del paciente. Por otro lado, la reagudización del EPOC se ha visto curada a lo largo de todos los días en la hospitalización.

Objetivo: Que el paciente colabore a la hora de darse cuenta cuándo tiene una micción involuntaria y sea capaz de avisar al personal sanitario de la misma o, en su defecto, si sigue con sonda, sea retirada por mejora en el estado cognitivo del paciente y su percepción de la micción.

INGRESO:

ESCALA LIKERT: 

1. —-> Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado

ALTA:

ESCALA LIKERT: 

1. —-> Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado

Como podemos comprobar, el paciente no ha sido capaz de darse cuenta de las micciones espontáneas, ya que es un objetivo difícil debido a su demencia y a su neoplasia de próstata que no ayuda a un control de la micción. La escala Likert no ha cambiado nada en cuanto al principio de su estancia y no se ha conseguido el quitar la sonda del paciente, el cual en el alta volverá a la residencia con la misma puesta.

Objetivo: Úlceras por presión curadas y cerradas o al menos en menos grado que el que vinieron, haciendo especial hincapié en las úlceras de mayor grado, siendo en este caso la úlcera del sacro y la úlcera del rafe perineal.

INGRESO:

ESCALA LIKERT:

1. —-> Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

ALTA:

ESCALA LIKERT:

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. —-> Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

El paciente ha tenido un buen avance de las úlceras por presión, siendo las de grado II en talones izquierdo y derecho y maléolo disminuidas en tamaño y grado, siendo éste al final de grado I. Sin embargo, aunque las úlceras en sacro y rafe perineal no han cambiado de grado, el exudado es mucho menor y las dimensiones han disminuido, por lo cual se puede ver un cambio en la escala Likert en este objetivo.

Objetivo:  Prevenir durante la estancia en el hospital el riesgo de infección de las úlceras así como el de la sonda y las vías periféricas venosas, para lo cual se deberá llevar a cabo bastante control en el paciente y cambios posturales que ayudarán a la mejora del objetivo.

INGRESO:

ESCALA LIKERT:

1. Grave
2. —-> Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

ALTA:

ESCALA LIKERT:

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. —-> Leve
5. Ninguno

Cambio sustancial en el riesgo de infección por parte del paciente en el hospital, habiendo cuidado con esmero la vía periférica venosa, las úlceras y la sonda vesical para que no hubiera signos de infección, los cuales no han aparecido, y en el alta del paciente el riesgo de infección disminuye a leve.

Objetivo: Disminuir el riesgo por parte del paciente de sufrir traumatismo vascular debido a la vía venosa periférica y la medicación que se administra por ella.

INGRESO:

ESCALA LIKERT:

1. Gravemente comprometido,
2. Sustancialmente comprometido,
3. —-> Moderadamente comprometido,
4. Levemente comprometido,
5. No comprometido

ALTA:

ESCALA LIKERT:

1. Gravemente comprometido,
2. Sustancialmente comprometido,
3. Moderadamente comprometido,
4. Levemente comprometido,
5. —-> No comprometido

El objetivo se realizó con éxito y al quitarle la vía al paciente en el alta se suprime todo riesgo de sufrir traumatismo vascular.

Bibliografía

1. Nnnconsult. Available from: https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 25 Abril 2018)
2. Sanitas. La escala de Norton ante el riesgo de padecer úlceras por presión. Available from: https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/e s/particulares/biblioteca-de-salud/ter cera-edad/control-patologías-cronicas/ escala-norton-ulceras.html (último acceso 25 Abril 2018)
3. R. Burgos, B. Sarto, H. Segurola, A. Romagosa, C. Puiggrós, C. Vázquez, G. Cárdenas, N. Barcons, K. Araujo y C. Pérez-Portabella. Translation and validation of the Spanish version of the EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) for the screening of dysphagia. Nutr. Hosp. vol.27 no.6 Madrid nov./dic. 2012.

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