Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 8–Agosto 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 8: 1077
Autor principal (primer firmante): Pilar Gómez Barreiro
Fecha recepción: 29/07/2026
Fecha aceptación: 25/08/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(8): 1077
PREVENTION OF ERRORS IN NURSING PRACTICE: HUMAN FACTORS, COMMUNICATION AND SAFETY CULTURE
Autores:
Pilar Gómez Barreiro, Teresa Burillo Serrano, Alba Rubio Marin, Ana Collado Ordovás, Ana Cabello Jabal
Categoría profesional:
Graduado en Enfermería
Resumen
La seguridad del paciente constituye un elemento fundamental de la calidad asistencial. Aunque los errores en la atención sanitaria pueden atribuirse en ocasiones a actuaciones individuales, la evidencia actual muestra que suelen producirse como consecuencia de la interacción de múltiples factores relacionados con los profesionales, la organización y el entorno de trabajo. El objetivo de esta revisión fue analizar los principales factores humanos y organizativos que pueden contribuir a la aparición de errores en la práctica enfermera y describir estrategias destinadas a su prevención. Se realizó una revisión bibliográfica sobre factores humanos, comunicación clínica, interrupciones, trabajo en equipo, fatiga y cultura de seguridad. Los principales factores identificados fueron la sobrecarga de trabajo, la fatiga, las interrupciones, los fallos de comunicación, la falta de coordinación, la presión asistencial y las deficiencias en los sistemas de trabajo. La prevención de errores requiere establecer barreras de seguridad, mejorar la comunicación entre profesionales, favorecer el trabajo en equipo, reducir los riesgos derivados de la fatiga y promover una cultura de seguridad basada en la notificación y el aprendizaje.
Las estrategias de comunicación estructurada y los sistemas de transferencia de información pueden contribuir a reducir la pérdida de información durante los cambios de turno y las transiciones asistenciales. Asimismo, la identificación de factores de riesgo y el análisis de incidentes permiten modificar los procesos antes de que se produzcan daños. La prevención de errores en Enfermería no debe centrarse exclusivamente en exigir una atención individual constante, sino en diseñar sistemas que faciliten el trabajo seguro. La combinación de competencias profesionales, comunicación efectiva, organización adecuada y cultura de seguridad resulta esencial para reducir los riesgos y mejorar la calidad de los cuidados.
Palabras clave:
Seguridad del paciente; Enfermería; Factores humanos; Errores médicos; Comunicación; Gestión de la seguridad.
Abstract
Patient safety is a fundamental component of healthcare quality. Although errors in healthcare may sometimes be attributed to individual actions, current evidence shows that they usually result from the interaction of multiple factors related to professionals, organizations and the work environment. The aim of this review was to analyze the main human and organizational factors that may contribute to errors in nursing practice and to describe strategies aimed at preventing them. A literature review was conducted on human factors, clinical communication, interruptions, teamwork, fatigue and safety culture. The main factors identified included workload, fatigue, interruptions, communication failures, lack of coordination, workload pressure and deficiencies in work systems. Error prevention requires the establishment of safety barriers, improvement of communication between professionals, promotion of teamwork, reduction of fatigue-related risks and development of a safety culture based on reporting and learning. Structured communication strategies and information handover systems may help reduce information loss during shift changes and transitions of care. Furthermore, identifying risk factors and analyzing incidents allows processes to be modified before harm occurs. Error prevention in nursing should not focus exclusively on demanding constant individual attention, but rather on designing systems that facilitate safe practice. The combination of professional competencies, effective communication, appropriate organization and safety culture is essential to reduce risks and improve the quality of nursing care.
Keywords: Patient Safety; Nursing; Human Factors; Medical Errors; Communication; Safety Management.
Introducción
La seguridad del paciente constituye una dimensión esencial de la calidad asistencial.
La atención sanitaria se desarrolla en entornos complejos en los que participan numerosos profesionales, tecnologías y procesos.
Esta complejidad permite ofrecer cuidados cada vez más especializados, pero también genera múltiples oportunidades para que se produzcan errores.
La Organización Mundial de la Salud define la seguridad del paciente como un marco de actividades organizadas que permite establecer culturas, procesos, procedimientos, comportamientos, tecnologías y entornos que reducen los riesgos y disminuyen la aparición de daños evitables. ¹
Los profesionales de Enfermería desarrollan su actividad en contacto continuo con los pacientes y participan en numerosos procesos asistenciales.
La valoración clínica, la administración de tratamientos, la realización de procedimientos, la comunicación con otros profesionales y la vigilancia de la evolución del paciente forman parte de la práctica habitual.
Cada uno de estos procesos puede verse afectado por factores relacionados con el entorno de trabajo.
Los errores pueden producirse por múltiples motivos.
La sobrecarga asistencial, la fatiga, las interrupciones, la falta de comunicación y la presión temporal pueden influir en el rendimiento.
Sin embargo, la aparición de un error no debe interpretarse automáticamente como consecuencia de una falta de profesionalidad.
El enfoque contemporáneo de la seguridad del paciente reconoce que los errores suelen producirse por la interacción de diferentes factores dentro de un sistema complejo.
El modelo del «queso suizo» de Reason describe cómo los accidentes pueden producirse cuando diferentes barreras de seguridad presentan fallos que se alinean. ²
Este modelo permite comprender que la prevención debe establecer múltiples barreras.
La formación de los profesionales es importante, pero no constituye la única estrategia.
También es necesario disponer de protocolos claros, comunicación efectiva, recursos suficientes, sistemas de identificación y procedimientos que faciliten la detección de errores.
Los factores humanos desempeñan un papel fundamental.
La atención, la memoria, la capacidad de toma de decisiones y la comunicación pueden verse afectadas por la fatiga, el estrés y la sobrecarga de trabajo.
La Enfermería requiere realizar múltiples tareas en entornos dinámicos.
Un profesional puede estar administrando un tratamiento, respondiendo a una llamada, atendiendo a otro paciente y recibiendo información simultáneamente.
Esta situación aumenta la complejidad de la actividad.
Por ello, la prevención de errores debe considerar tanto las características individuales como las condiciones organizativas.
La comunicación constituye otro elemento fundamental.
Los cambios de turno y las transiciones asistenciales pueden producir pérdida de información relevante.
La información incompleta puede dificultar la continuidad de los cuidados.
La utilización de sistemas estructurados puede ayudar a mejorar la transferencia de información.
Además, la cultura de seguridad influye en la capacidad de una organización para aprender de los errores.
Cuando los profesionales pueden comunicar incidentes y situaciones de riesgo sin miedo a una culpabilización automática, es más probable que los problemas sean identificados.
La prevención requiere, por tanto, una combinación de estrategias.
Objetivos
Objetivo general
Analizar los principales factores humanos y organizativos relacionados con la aparición de errores en la práctica enfermera y las estrategias destinadas a prevenirlos.
Objetivos específicos
- Identificar los principales factores humanos que pueden contribuir a la aparición de errores.
- Analizar la influencia de la fatiga, la sobrecarga y las interrupciones.
- Describir la importancia de la comunicación y la transferencia de información.
- Analizar el papel del trabajo en equipo en la seguridad del paciente.
- Describir la importancia de una cultura de seguridad basada en el aprendizaje.
- Identificar estrategias sistémicas para reducir la aparición de errores.
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica relacionada con la seguridad del paciente y la prevención de errores en la práctica enfermera.
La búsqueda se orientó hacia revisiones sistemáticas, estudios observacionales, documentos de organismos internacionales y trabajos relacionados con factores humanos y organizativos.
Se utilizaron términos relacionados con patient safety, nursing, human factors, medical errors, communication, handover, teamwork, fatigue, interruptions y safety culture.
Se incluyeron publicaciones relacionadas con la práctica clínica hospitalaria y la prevención de errores desde una perspectiva individual y sistémica.
Se analizaron especialmente los trabajos centrados en:
- Factores humanos.
- Fatiga y carga de trabajo.
- Interrupciones.
- Comunicación clínica.
- Transferencia de información.
- Trabajo en equipo.
- Cultura de seguridad.
- Notificación y aprendizaje de incidentes.
La información se organizó en las siguientes categorías:
- Factores humanos y errores.
- Fatiga y carga de trabajo.
- Interrupciones.
- Comunicación y transiciones asistenciales.
- Trabajo en equipo.
- Cultura de seguridad y aprendizaje.
Resultados
Factores humanos y aparición de errores
Los factores humanos hacen referencia a la interacción entre las personas, las tareas que realizan, los equipos utilizados y el entorno en el que trabajan.
En la práctica clínica, estos factores pueden influir en la capacidad de los profesionales para desarrollar sus tareas de forma segura.
La atención, la memoria y la toma de decisiones pueden verse afectadas por diferentes circunstancias.
Entre ellas se encuentran:
- Fatiga.
- Estrés.
- Sobrecarga de trabajo.
- Presión temporal.
- Falta de experiencia.
- Interrupciones.
- Falta de información.
Los errores pueden producirse incluso cuando el profesional dispone de los conocimientos necesarios.
La existencia de experiencia y formación no elimina completamente el riesgo de error.
La atención humana presenta limitaciones.
Además, la capacidad de mantener una vigilancia constante durante largos periodos puede verse afectada por la fatiga y la repetición de tareas.
El modelo de Reason explica que los accidentes se producen cuando fallos en diferentes barreras de seguridad coinciden. ²
Esta perspectiva permite comprender la importancia de establecer múltiples mecanismos de prevención.
Por ejemplo, la identificación del paciente, la prescripción electrónica, la comprobación antes de la administración y la vigilancia posterior pueden actuar como barreras independientes.
Si una barrera falla, otra puede evitar que el error llegue al paciente.
La seguridad no debería depender de una única comprobación.
Fatiga y sobrecarga de trabajo
La fatiga puede afectar a la capacidad de mantener la atención y procesar información.
En Enfermería, la fatiga puede relacionarse con:
- Trabajo nocturno.
- Jornadas prolongadas.
- Descanso insuficiente.
- Elevada carga asistencial.
- Estrés emocional.
La fatiga puede aumentar la probabilidad de lapsos de atención y disminuir la capacidad de respuesta.
La evidencia sobre los efectos de la falta de sueño muestra que la privación de descanso puede afectar al rendimiento cognitivo y psicomotor. ³
La sobrecarga de trabajo también puede favorecer la aparición de errores.
Cuando el volumen de tareas supera los recursos disponibles, los profesionales pueden verse obligados a priorizar continuamente.
Esta priorización es necesaria en la práctica clínica, pero puede aumentar el riesgo de que algunas tareas sean retrasadas u olvidadas.
La organización del trabajo debe tener en cuenta la relación entre la carga asistencial y los recursos disponibles.
La falta de personal o la elevada complejidad de los pacientes pueden aumentar el riesgo de incidentes.
Una revisión sobre las condiciones de trabajo enfermero identificó la relación entre diferentes características del entorno laboral y los resultados relacionados con la seguridad y la calidad asistencial. ⁴
La prevención requiere garantizar condiciones que permitan realizar los cuidados con el tiempo y los recursos necesarios.
Interrupciones y multitarea
Las interrupciones son frecuentes en el entorno hospitalario.
Los profesionales pueden ser interrumpidos mientras realizan:
- Administración de medicación.
- Preparación de procedimientos.
- Registro de información.
- Comunicación con otros profesionales.
- Valoración de pacientes.
Una interrupción obliga al profesional a cambiar su atención.
Cuando la tarea original se retoma, puede ser necesario recordar en qué punto se encontraba.
Este proceso puede favorecer olvidos o errores.
Las interrupciones no son siempre evitables.
Una emergencia clínica debe tener prioridad sobre una tarea rutinaria.
Por tanto, la prevención no debe centrarse en eliminar cualquier interrupción, sino en gestionar las interrupciones de forma adecuada.
Las tareas que requieren una elevada concentración deberían realizarse, cuando sea posible, en entornos que reduzcan las interrupciones no esenciales.
También puede ser útil establecer normas de comunicación dentro del equipo.
Los profesionales deben saber cuándo una interrupción puede esperar y cuándo requiere atención inmediata.
La organización de los espacios y la distribución de tareas pueden contribuir a reducir interrupciones innecesarias.
La gestión de interrupciones debe formar parte de la planificación de la seguridad.
Comunicación y transferencia de información
La comunicación es uno de los elementos más importantes de la atención sanitaria segura.
La información clínica puede transmitirse entre profesionales durante:
- Cambios de turno.
- Traslados de unidad.
- Derivaciones.
- Cambios de tratamiento.
- Situaciones de deterioro clínico.
Durante estas transiciones existe riesgo de pérdida de información.
La información puede omitirse, interpretarse de forma diferente o no transmitirse al profesional adecuado.
La utilización de sistemas estructurados puede mejorar la comunicación.
Una revisión sistemática sobre herramientas estandarizadas para la comunicación durante los cambios de turno mostró que pueden mejorar diferentes aspectos de la transferencia de información, aunque la evidencia sobre su impacto directo en los resultados clínicos es variable. ⁵
La comunicación estructurada permite organizar la información relevante.
Un sistema estructurado puede incluir:
- Situación actual.
- Antecedentes relevantes.
- Valoración.
- Recomendaciones.
La utilización de una estructura común facilita que todos los profesionales conozcan la información que debe transmitirse.
La comunicación no debe limitarse a transmitir datos.
También debe permitir plantear dudas y confirmar que la información ha sido comprendida.
La comunicación de circuito cerrado puede ser especialmente útil en situaciones de riesgo.
Consiste en transmitir una información, confirmar su recepción y verificar que el mensaje ha sido comprendido.
Trabajo en equipo
La atención sanitaria es una actividad colectiva.
Los profesionales de Enfermería trabajan junto a otros profesionales y deben coordinarse para garantizar la continuidad de los cuidados.
El trabajo en equipo puede reducir riesgos al permitir que los profesionales compartan información y detecten problemas.
Sin embargo, la existencia de un equipo no garantiza automáticamente una comunicación adecuada.
El equipo necesita:
- Objetivos comunes.
- Roles definidos.
- Comunicación efectiva.
- Confianza.
- Capacidad para solicitar ayuda.
La formación en trabajo en equipo puede mejorar las habilidades de comunicación y coordinación.
El programa TeamSTEPPS fue desarrollado como una estrategia para mejorar el trabajo en equipo y la comunicación en el entorno sanitario. ⁶
Las estrategias de trabajo en equipo pueden incluir reuniones breves, comunicación estructurada y técnicas para expresar preocupaciones.
Un profesional debe poder comunicar que considera que existe un riesgo para el paciente.
La jerarquía no debería impedir la comunicación de una preocupación relacionada con la seguridad.
El trabajo en equipo también implica reconocer las propias limitaciones.
Solicitar ayuda no constituye una debilidad.
En situaciones complejas, pedir la colaboración de otro profesional puede prevenir errores.
Cultura de seguridad
La cultura de seguridad se relaciona con la forma en la que una organización entiende y gestiona los riesgos.
Una cultura de seguridad positiva favorece:
- Comunicación abierta.
- Notificación de incidentes.
- Aprendizaje.
- Trabajo en equipo.
- Mejora continua.
La cultura de seguridad no se construye únicamente mediante protocolos.
También depende de las actitudes de los profesionales y de la respuesta de la organización ante los incidentes.
Si los profesionales perciben que comunicar un error puede producir una respuesta exclusivamente punitiva, pueden evitar notificarlo.
Esto limita la información disponible para identificar problemas.
La notificación de incidentes puede proporcionar información sobre fallos del sistema.
Un incidente que no produce daño puede revelar una vulnerabilidad.
Si se analiza adecuadamente, puede permitir establecer una barrera antes de que ocurra un evento adverso.
La OMS recomienda desarrollar sistemas de aprendizaje y mejora como parte de las estrategias de seguridad del paciente. ¹
El objetivo no es eliminar toda responsabilidad individual, sino comprender que muchos errores requieren un análisis de las condiciones en las que se produjo la atención.
Análisis de incidentes
El análisis de incidentes permite identificar los factores que contribuyeron a un error.
La investigación debería valorar:
- Qué ocurrió.
- Cuándo ocurrió.
- Quién estaba implicado.
- Qué información estaba disponible.
- Qué recursos existían.
- Qué barreras fallaron.
El análisis debe evitar centrarse exclusivamente en la pregunta «¿quién cometió el error?».
También debe plantear:
- ¿Qué condiciones favorecieron que ocurriera?
- ¿Qué barrera no funcionó?
- ¿Podía haberse detectado antes?
- ¿Qué cambios podrían evitar que vuelva a suceder?
Este enfoque permite desarrollar intervenciones preventivas.
Las medidas pueden incluir:
- Cambios en los protocolos.
- Modificación de los sistemas.
- Formación.
- Cambios en la organización.
- Mejora de la comunicación.
La prevención requiere transformar la información de los incidentes en mejoras concretas.
Notificar un error sin analizarlo ni modificar el sistema tiene un impacto limitado.
Discusión
La prevención de errores en la práctica enfermera requiere superar la visión tradicional basada exclusivamente en la responsabilidad individual.
Los profesionales deben trabajar de forma rigurosa y aplicar los procedimientos de seguridad.
Sin embargo, incluso los profesionales más experimentados pueden cometer errores cuando trabajan en condiciones de fatiga, presión temporal, interrupciones constantes o falta de información.
El enfoque sistémico permite comprender mejor esta realidad.
El modelo de Reason muestra que los errores pueden producirse cuando fallan varias barreras de seguridad. ²
La existencia de diferentes barreras permite evitar que un error inicial produzca daño.
Por ejemplo, un error en una fase inicial puede ser detectado durante una comprobación posterior.
La seguridad depende de que las barreras sean eficaces y no se basen exclusivamente en la memoria o la atención de una persona.
La fatiga constituye un factor especialmente relevante.
La privación de sueño puede afectar a la capacidad cognitiva y psicomotora. ³
En los profesionales de Enfermería, el trabajo a turnos y la elevada carga asistencial pueden dificultar la recuperación.
La prevención debe incluir una organización adecuada de los turnos y unas condiciones que permitan descansar.
La sobrecarga de trabajo también puede aumentar el riesgo.
Cuando los profesionales deben realizar un número elevado de tareas simultáneamente, la probabilidad de que una actividad quede incompleta o se produzca una omisión puede aumentar.
La planificación de recursos debe tener en cuenta la complejidad de los pacientes y no únicamente el número de personas ingresadas.
La comunicación constituye otra barrera fundamental.
Los cambios de turno representan momentos especialmente importantes.
La información relevante debe transmitirse de manera clara y estructurada.
Las herramientas de comunicación pueden facilitar este proceso. ⁵
Sin embargo, una herramienta no sustituye la comunicación entre profesionales.
La transferencia debe permitir realizar preguntas y aclarar dudas.
El trabajo en equipo también resulta esencial.
Los profesionales deben poder solicitar ayuda y comunicar preocupaciones.
Las estrategias de entrenamiento en equipo han demostrado utilidad para mejorar la comunicación y la coordinación. ⁶
La prevención de errores requiere que los equipos puedan hablar abiertamente sobre los riesgos.
Una cultura excesivamente jerárquica puede dificultar que un profesional con menor experiencia comunique una preocupación.
La seguridad debe tener prioridad sobre las jerarquías profesionales.
La cultura de seguridad es, por tanto, un elemento central.
Una organización que analiza los errores puede identificar oportunidades de mejora.
Por el contrario, una organización que responde únicamente mediante la culpabilización puede favorecer el ocultamiento de los incidentes.
La ausencia de notificaciones no significa necesariamente que no existan errores.
Puede significar que los profesionales no se sienten seguros para comunicarlos.
La notificación debe integrarse en sistemas de aprendizaje.
La información obtenida debe utilizarse para realizar cambios.
La prevención de errores requiere, por tanto, combinar diferentes estrategias.
La formación individual es necesaria, pero debe complementarse con sistemas de comunicación, procedimientos, recursos y organización adecuados.
No existe una medida única capaz de eliminar todos los errores.
La seguridad se construye mediante múltiples barreras.
La Enfermería ocupa una posición estratégica dentro de este sistema.
El contacto continuo con el paciente permite identificar cambios clínicos y riesgos.
Además, la participación en numerosos procesos asistenciales permite detectar problemas relacionados con la organización.
Los profesionales de Enfermería deben participar activamente en la identificación de riesgos y en el diseño de medidas preventivas.
La seguridad no debe considerarse responsabilidad exclusiva de los responsables de gestión.
Debe formar parte de la práctica diaria.
Cada comunicación clara, cada comprobación y cada notificación de una situación de riesgo puede contribuir a prevenir un daño.
La prevención de errores debe orientarse a anticiparse al problema.
No es necesario esperar a que se produzca un evento adverso para modificar un proceso.
Los incidentes sin daño, las situaciones de riesgo y las dificultades detectadas por los profesionales pueden proporcionar información valiosa.
La identificación precoz permite reforzar las barreras antes de que se produzca daño.
Conclusiones
Los errores en la práctica enfermera tienen un origen multifactorial y pueden estar relacionados con factores humanos, organizativos y ambientales.
La fatiga, la sobrecarga de trabajo, las interrupciones y los fallos de comunicación pueden aumentar el riesgo de error.
La prevención no debe centrarse exclusivamente en la responsabilidad individual del profesional.
Es necesario diseñar sistemas de trabajo que faciliten la realización segura de los cuidados.
La comunicación estructurada y la transferencia adecuada de información son elementos esenciales para garantizar la continuidad asistencial.
El trabajo en equipo permite compartir información, solicitar ayuda y detectar riesgos.
La cultura de seguridad debe favorecer la notificación de incidentes y el aprendizaje organizativo.
El análisis de los errores debe centrarse en identificar los factores que contribuyeron a su aparición y en establecer medidas que reduzcan la posibilidad de repetición.
La prevención de errores requiere múltiples barreras de seguridad.
La formación, la comunicación, la organización del trabajo, la gestión de la fatiga y la mejora continua deben integrarse dentro de una estrategia común.
La Enfermería desempeña un papel fundamental en la prevención de errores gracias a su participación directa y continua en la atención al paciente.
Promover una cultura de seguridad y facilitar la comunicación de los riesgos constituye una estrategia esencial para mejorar la calidad de los cuidados y proteger a los pacientes.
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