Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 291
Autor principal (primer firmante): Mercedes Rúa Hernando
Fecha recepción: 11/03/2024
Fecha aceptación: 08/04/2024
Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 291
Autor/es:
Mercedes Rúa Hernando
Alba de la Orden Lafarga
Alba Rihuete Marín
Virginia Romero de la Cruz
Irene Isla Sánchez
Paula Munárriz Fernández.
Valoración de Enfermería
En la primera sesión con el paciente, realizaremos una entrevista inicial, siguiendo con una evaluación de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un diagnóstico enfermero.
PRIMERA SEMANA: 1º SESIÓN
Entrevista y caso
Se realiza una entrevista inicial, donde se consigue información básica del paciente y saber cuál es el problema de salud que le preocupa.
- Nombre y apellidos: M xxxxx xxxx
- Fecha de Nacimiento: 23/01/1969
- Sexo: Hombre
- Convivencia: M C y sus hijos
- Peso: 78 kg
- Talla: 170 cm
- Índice de masa corporal (IMC): 27 (sobrepeso)
- Tensión arterial (TA): 143/90 mmHg
- Frecuencia cardíaca: 78 ppm (pulsaciones por minuto)
- Alergias conocidas: –
- Temperatura: 36,6ºC
- Tratamiento médico:
Ver: Anexos – Plan de cuidados basados en técnicas cognitivo-conductuales.pdf
Sin intervenciones quirúrgicas
M es un hombre de 53 años que presenta un cuadro de insomnio. Es funcionario en el ayuntamiento, actualmente le han trasladado de oficina, aunque esta sigue estando ubicada en Zaragoza. Lleva años en ese puesto y manifiesta que este cambio le ha provocado un estrés añadido a la presión a la que ya estaba sometido por otra circunstancia que le ha ocurrido; la actual enfermedad diagnosticada a un miembro de su familia, tumor cerebral a su sobrino.
Desde que conocieron el diagnóstico, no es capaz de conciliar el sueño y ha tenido varios cuadros de ansiedad. Verbaliza que desde hace 2 meses (desde el diagnóstico) toma medicación para la ansiedad y el insomnio.
Refiere ser muy negativo, y preocuparse en exceso por las cosas; se pone muy nervioso cuando algo no sale como él espera. Además, sigue teniendo muchos momentos de ansiedad por la carga de trabajo dentro y fuera de casa.
Tiene tres hermanas con las que mantiene muy buena relación. La relación entre ellos, ayuda a sobrellevar las circunstancias de la vida por las que está pasando.
Me dice que le encanta el café y que no puede evitar tomarlo. Sin embargo, ha intentado probarlo descafeinado y se ha acostumbrado así. Además, sólo lo bebe por la mañana ya que sino luego le cuesta más dormirse.
Respecto a sus hábitos alimenticios, reconoce que no se cuida ni lleva una dieta equilibrada. La sobrecarga de trabajo le lleva a recurrir la mayoría de los días a menús de cafetería.
Necesidades básicas de Virginia Henderson
Para valorar las necesidades de M, utilizamos el modelo de cuidados de Virginia Henderson basado en las 14 necesidades básicas (1):
Necesidad 1: Respirar normalmente
Tiene un ritmo normal. No es fumador. Refiere leve sensación de ahogo en crisis de ansiedad.
Necesidad 2: Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Realiza cinco comidas al día (desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena). Tiene buen apetito pero no lleva una dieta equilibrada. Refiere que pica mucho entre horas y le encantan los postres. Bebe aproximadamente 1,5 – 2 litros de agua al día. No presenta intolerancia a ningún alimento. Habitualmente come en la cafetería y a veces en la oficina.
Necesidad 3: Eliminación
Diarrea ocasional que antes no tenía y ahora la relaciona con el estrés.
Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura
No hace ningún tipo de ejercicio. Presenta mala postura y refiere dolor lumbar relacionado con estar sentado frente al ordenador muchas horas trabajando.
Necesidad 5: Dormir y descansar
Alterada. Necesita medicación. Refiere dificultad para conciliar el sueño, muchos despertares durante la noche y después tiene dificultad para quedarse dormido. Muchos días tiene un sueño no reparador. No duerme la siesta, solo se tumba un rato sin conciliar el sueño.
Afirma que no puede dejar de pensar en su sobrino y en su nuevo puesto de trabajo. Suele dormirse entre la 1.00h y las 2.00h, se despierta dos o tres veces casi todos los días y a partir de las 5.00h de la mañana ya no puede volverse a dormir, pero espera a levantarse de la cama a las 6.00h.
No quiere solucionar su insomnio con medicación diaria por ello, refiere tomarla solo cuando siente que necesita ese descanso.
Necesidad 6: Vestirse y desvestirse
Presenta buen aspecto, total autonomía para vestirse y elegir su ropa de forma adecuada, cuida su vestimenta e imagen en general.
Necesidad 7: Termorregulación
No alterada. Sudoración y temperatura corporal normales.
Necesidad 8: Mantener la higiene corporal e integridad cutánea
No alterada. Aspecto limpio y cuidado. Piel hidratada.
Necesidad 9: Evitar peligros del entorno
Bien orientado. No tiene alergias conocidas.
Necesidad 10: Comunicación
Mantiene buena relación. No necesita gafas. Se relaciona con los compañeros de trabajo entre semana. No le gusta mucho hablar.
Necesidad: 11: Valores y creencias
Valora mucho su trabajo, lo considera vital para su autorrealización. Se considera católico. Sólo acude a misa en fechas importantes.
Necesidad 12: Ocuparse y sentirse realizado
Lleva 30 años en su trabajo y le sigue gustando como el primer día. Estos últimos meses, no lo está disfrutando por toda la presión a la que está sometido. A pesar de todo, dice estar muy orgulloso de su profesionalidad laboral.
Necesidad 13: Actividades de recreativas/ocio
Nunca accede a los planes propuestos por sus amigos. Para él su trabajo es su primera y única opción, su prioridad ante todo.
Necesidad 14: Aprendizaje
Manifiesta estar dispuesto a aprender cosas nuevas. Le gusta viajar, aunque estos últimos años ha estado muy centrado en su trabajo y no ha realizado ningún viaje.
Valoración de necesidades
Se ven alteradas las necesidades 2, 4 y 5. Intentaremos trabajar sobre las necesidades de nutrición e hidratación, movimiento y mantenimiento de una postura adecuada y sueño y descanso, intentando fomentar la iniciación de algún deporte y nutrición más saludable y trabajar con Técnicas Cognitivo Conductuales su estrés y ansiedad y aumentar las horas y calidad del sueño.
Una vez analizadas las necesidades básicas, utilizo la taxonomía NANDA para determinar el problema de salud detectado (2):
Insomnio 00095
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. R/c: Ansiedad y M/p: Dificultad para mantener y conciliar el sueño.
DESARROLLO DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA BASADAS EN TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES
Partiendo del Diagnóstico enfermero desarrollamos intervenciones de Enfermería basadas en Técnicas Cognitivo Conductuales. Las sesiones serán los lunes, los miércoles y los viernes.
Primera semana
2º sesión
Tras realizar nuestra primera sesión donde realizamos la entrevista y valoración, vamos a realizar otras dos sesiones esa misma semana donde vamos a explicarle el proceso a seguir.
Para fomentar la implicación del paciente en este proceso, le explicamos qué objetivos a corto plazo podemos conseguir si aprovechamos adecuadamente estas técnicas. Como objetivos establecemos: reducir poco a poco su nivel de ansiedad mediante las técnicas que vamos a ir aplicando, identificar y controlar situaciones angustiosas y mejorar las relaciones sociales.
Le planteamos las consecuencias positivas que puede obtener realizando estos cambios (Técnica del Condicionamiento Operante) y fijamos objetivos a largo plazo que serán que aprenda técnicas de relajación/respiración y realice actividades recreativas/ocio para conseguir conciliar el sueño y lograr que sea reparador y de calidad. Además, de fijarnos como objetivo propiciar la aparición de conductas y hábitos saludables y disminuir las conductas perjudiciales, cambiando hábitos alimenticios y hacer ejercicio. M muestra confianza en el proceso y dice que cree que podrá conseguirlo.
Utilizamos la educación para la salud, le concienciamos de que un sueño reparador es fundamental para poder afrontar el día a día, queriendo provocar en él expresiones automotivadoras: “Es verdad, si quiero seguir adelante, no puedo seguir así. Necesito dormir mis horas.” A partir de esa afirmación, sabemos que ha reconocido su problema y tiene intención de seguir adelante con nuestra intervención enfermera.
Para finalizar la sesión le aplicamos la escala Índice de Gravedad del Insomnio (ISI, Insomnia Severity Index) (anexo 1) (3,7):
Es un cuestionario breve y sencillo que consta de siete ítems que evalúan la gravedad del insomnio y sirve para medir la satisfacción del sueño, las interferencias del funcionamiento diurno, la percepción del problema del sueño por parte de los demás y el nivel de preocupación del paciente. Dando como resultado 20 puntos -insomnio clínico moderado-.
3º sesión
Comenzamos con la técnica de respiración y de relajación muscular. Primero, le explicamos que sirven para detener emociones negativas como la ansiedad, relajando uno detrás de otros diversos grupos musculares y tomando un adecuado control voluntario de la respiración para automatizar este control, de forma que su regulación se mantenga también en situaciones problemáticas.
Después, le explicamos al paciente en qué consiste el Método de Relajación Jacobson (anexo 2) (8) y que sería una buena técnica para realizar antes de dormir. Le destacamos que, en caso de dudas, es una técnica que se puede encontrar en internet. (4)
Señalo que, para intentar mejorar la conciliación del sueño, trabajaremos con la Técnica de Condicionamiento Clásico, aprendiendo a relacionar ciertos estímulos con el descanso, para ello le pedimos a M que observe sus rituales y costumbres antes de acostarse, de esta manera añadiremos o eliminaremos estímulos creando una rutina que sea capaz de asociar con algo positivo (la relajación y el sueño). (5)
Mediante una técnica conocida como Auto Observación/Autorregistro (5).
Le proporcionamos una tabla (anexo 3) y le explicamos que tiene que anotar cada día a qué hora se acuesta, las horas de sueño que duerme y el ejercicio realizado. (deberá traerla a la próxima consulta, en una semana).
Antes de que se vaya, le realizo un resumen con los puntos clave, ya que se le ve angustiado con tanta información. Le señalo que debe empezar a hacer ejercicio, que, en este tipo de ejercicio, se incluyen los paseos y que serían unos buenos momentos para aprovechar la oportunidad y valorar dedicarle ese tiempo a su familia, en particular, a su sobrino por el que está más preocupado. Le recordamos lo esencial que es llevar un buen horario y que debe intentar acostarse todos los días a la misma hora siempre incluyendo antes la técnica de control de respiración que le hemos enseñado.
Para que se sienta más cómodo, le afirmamos que estamos comprometidos a ayudarle lo máximo posible. Le recalcamos la importancia de ser constante con las herramientas que le iremos recomendando. Nos afirma “Tengo ganas de empezar, aunque parece una gran cuesta hacia arriba que me costará conseguir”. Le felicitamos por haberse comprometido a alcanzar esa gran meta y nos despedimos con un refuerzo positivo “siempre estaré aquí para recordarte que no es fácil, pero conseguiremos llegar al final del camino, se que conseguirás todo lo que puedas, ánimo”.
Segunda semana
4º SESIÓN: Autorregistro
M ha completado por primera vez la hoja de autorregistro, por ello nos servirá como punto de inicio en nuestras próximas sesiones. Se puede observar cómo apenas duerme 3 horas de media y dos únicos paseos (ninguno acompañado) que achaca a la falta de tiempo. Al traérnosla nos cuenta que ha sufrido varias crisis de ansiedad y situaciones de estrés.
Continuamos con esta técnica de autocontrol y autoobservación añadiendo a la tabla “calidad del sueño”, debiendo expresar subjetivamente la sensación de descanso al despertar.
Nos despedimos de él con un refuerzo positivo “Has empezado con muy buen pie, ya verás como todo este gran esfuerzo que estás haciendo, tendrá recompensa y notarás mejoría”
5º SESIÓN: Técnica de condicionamiento Clásico
Para poder adentrarnos en el sueño del paciente, le pedimos que nos narre cuáles son sus costumbres antes de acostarse. M nos narra que después de su día de trabajo, llega a casa y sigue trabajando, cena e incluso después, continúa con su trabajo.
Considera su trabajo como prioridad y nos comenta que “Es importante que aproveche todas mis horas libres en casa para trabajar, no puedo perder el tiempo. Si no aprovecho todo el tiempo, es como si no hubiera dado todo de mi”. Al tener cercanía con el paciente, somos capaces de ponernos en su lugar, ver cómo piensa y nos damos cuenta de que, si no dedica cada hora de su tiempo libre en su trabajo, considera que no ha hecho suficiente y no es capaz de conciliar el sueño.
Por las noches, para quedarse dormido se tumba en la cama y se pone la radio hasta las 2.00 h (su hora habitual de dormirse).
Mediante la técnica de esta sesión, le explicamos a M que debe relacionar el sueño con ciertos estímulos determinados. Que la cama se usa exclusivamente para dormir y para tener relaciones. Le subrayamos que no debe trabajar ni ver la televisión en la cama, que debe realizarlo en las estancias de la casa que correspondan.
Utilizamos el Modelo de Creencias de Salud. Le sugerimos que nos hable de su perspectiva sobre el descanso y después le explicamos sus ideas erróneas sobre él (Ejemplo: No debe acostarse a las 2.00h). Le destaco la importancia del sueño y de crear ambientes que propicien un buen descanso y le enumero características sencillas para que coja ideas de cómo cambiar sus hábitos: rutina, tranquilidad y aislamiento acústico. Señalamos que una buena rutina es clave para facilitar la recuperación de nuestro día, tanto física como psicológica, de cara a poder empezar adecuadamente el día siguiente.
6º sesión: Técnicas de relajación
Dejamos que el paciente nos hable de su experiencia con la técnica de relajación
Jacobson. Confiesa que le ha tranquilizado varias veces en las que lo ha necesitado y que se ha sentido cómodo al realizarla. “Creo que la utilizaré más veces, porque he hablado con un compañero de trabajo y me ha dicho que a él le funciona muy bien” señala M. Le señalamos que estamos orgullosos de sus avances y que nos alegra que sea capaz de ver los beneficios.
Realizamos conjuntamente esta técnica para evaluar qué realmente la realiza bien y le aseguramos que si sigue así tendrá muchas probabilidades de éxito. Nuestras palabras provocan en él expresiones de automotivación: “Voy a ser constante y a conseguir lo que me propongo. Quiero descansar lo suficiente, pero aprovechar bien el día entero”.
Tercera semana
7º SESIÓN: Autorregistro
M viene confuso. Refiere que le parece “una pérdida de tiempo” tener que rellenar el autorregistro pudiendo contárnoslo de manera hablada. Le indicamos que el objetivo por el cual realizamos el Autorregistro es que tome conciencia él mismo de su evolución y de la automotivación que esto conlleva.
Nos sentamos y reflexionamos juntos sobre la tabla. Apenas ha variado el ejercicio, pero sí que existen diferencias clave respecto a la semana pasada: casi todos los días se ha echado una hora antes a dormir y ha subido la media de horas de sueño a un total de 5 horas.
M señala “Esta semana ha habido días que me he levantado y he sentido como si hubiese descansado mejor, de mucho mejor humor que de normal”
Recurrimos a un reforzador positivo, para mejorar el elemento en el que se ha quedado atascado: el ejercicio, recordándole sus beneficios. Le animamos a intentar sacar tan solo media hora de su agenda para algún paseo.
8º SESIÓN: Técnica de condicionamiento Clásico
M viene decidido y nos señala “Creo que entiendo que necesito descansar. Los días que descanso mejor, soy otra persona. Tengo que cambiar mis hábitos lo antes que pueda”. Nos cuenta cómo ve su evolución: “Antes de dormir, ya no pongo la televisión en mi habitación. Quiero confesarte que sigo trabajando después de cenar, pero voy reduciendo el tiempo que lo hago poco a poco”.
Notamos una gran evolución en M. Al ver que M pone de su parte y reduce el tiempo de trabajo, le recomendamos que haga un horario en el que incluya horarios con su sobrino para ir a pasear con él y así aprovechar ese tiempo para ponerse al día en la evolución de su enfermedad y tener más “controlado” todos los cambios de la evolución de su sobrino. Así, conseguimos que se establezca una rutina y asocie el paseo a algo agradable (estímulo positivo)
9º SESIÓN: Técnicas de relajación
Nos confiesa que está seguro de que la técnica Jacobson le ayuda a dormirse y que aunque a veces no le ayuda, le ayuda a relajarse y así disminuye los niveles de estrés y ansiedad. Afirma que como ve que le ayuda por la noche, ha empezado a realizar por su cuenta antes de levantarse de la cama. Señala que le dedica tan solo 10 minutos, pero que hace que empiece el día de otra manera, más positivo y con ganas de empezarlo.
Comento con él sus avances, y le sugiero que como le ha cogido confianza a esta técnica, la realice en el trabajo, aunque tan solo sean 5 minutos, en esos momentos en el que el estrés le invade y solo le lleguen pensamientos negativos a su cabeza.
Cuarta semana
10º sesión: autorregistro
M ha completado su hoja de autorregistro. Nos cuenta que sigue existiendo algún cuadro de ansiedad, cuando algo no pasa como quiere en el trabajo. Pero subraya que sólo ocurre en el trabajo. “Siento que cuando me pasa, sé controlar mejor la situación. No sabes lo reconfortante que es sentirme así”.
Está más hablador. Nos cuenta que cumple con su horario y se echa todos los días a las 23.30 y que ahora duerme hasta las 5.30 h.
Me comenta que ha ido cuatro veces esta semana a pasear y que como antes no lo hacía, le parece “un capricho” poder salir de casa en vez de pegarse el día metido en ella.
En cuanto a nuestras recomendaciones, ha establecido un horario con sus familiares, para ponerse al día con todos. “El lunes iré a pasear con mi hermana Ana, el martes pasearé el perro de mi sobrino con él, el viernes daré un paseo con mis hijos…” me decía lleno de alegría M.
“Además, como ahora quedo tanto y escucho a mi familia, no pienso todo el rato en el trabajo y al llegar a casa, de no estar acostumbrado a dar tantos paseos, llego a casa y me quedo dormido”
Comentamos los avances de la tabla juntos y le parece increíble el cambio que ha pegado en tan poco tiempo. Esta vez es él quien se aplica un reforzador “La verdad que tenías razón, cuando me dijiste que esto me funcionaría”. Por nuestra parte, también recibe ese refuerzo positivo para que vea que nosotros también vemos su evolución “¡Sabíamos que lo conseguirías, venga M!”
11º SESIÓN: Técnica de condicionamiento Clásico
Continuando con la Terapia de condicionamiento clásico, le proponemos un nuevo avance al paciente, que asocie el final de cada día con otro tipo de estímulos, algo que le apetezca, pero evitando las pantallas por la noche. Eliminaremos su estímulo de utilizar pantallas antes de dormir, creando una rutina (ej. leer), que le servirá para relajarse y desconectar (estímulo positivo).
Le facilitaremos información acerca de los problemas sobre la exposición a la luz artificial que emiten las pantallas digitales, le diremos que provocan interrupciones en los ritmos circadianos (6). Todo ello para concienciar a M en lo perjudiciales que son para su situación (modelo de creencias de salud) pidiendo su colaboración y facilitando su mejoría respecto al sueño.
12º SESIÓN: Técnicas de relajación
El paciente viene a consulta, con otra disposición que otros días anteriores. Nos dice muy orgulloso de sí mismo, que ya no entra al dormitorio con esa sensación de ansiedad como antes, porque él toma la decisión de realizar las técnicas de relajación.
“Algunos de mis compañeros me preguntan si me ha tocado la lotería” señala M. Y es que él mismo dice que cuando está agobiado con el trabajo, se para y se toma 5-10 minutos y realiza la técnica de relajación”. Él mismo se hace consciente y establece esa relación entre la técnica y toda la tranquilidad y el reposo que le da.
Le felicitamos. “No hubieses llegado hasta aquí si no te lo hubieses propuesto de la manera en la que lo hiciste, por tu esfuerzo y constancia. Sigue así con la hoja de autorregistro y a experimentar con nuevas técnicas de relajación”.
Conclusiones
M ha conseguido realizar un considerable progreso en su insomnio y ahora tiene nuevas herramientas para afrontar las situaciones estresantes que se le pongan por delante. Ha demostrado ser capaz de poner en marcha estas técnicas en momentos de estrés, ha aumentado el número de horas de descanso combinando la relajación con técnicas de condicionamiento clásico, ha aprendido a controlar las situaciones de ansiedad mediante técnicas de relajación, ha logrado un ligero aumento del número de paseos que realiza y ha mejorado las relaciones con su entorno tanto trabajo como familia.
Estos cambios se pueden valorar, observando que tras aplicarle de nuevo la escala Índice de Gravedad del Insomnio (ISI, Insomnia Severity Index) ha demostrado que ha bajado 4 puntos su insomnio desde el comienzo de la terapia con técnicas cognitivo conductuales.
Durante todo el recorrido de este proceso, con su compromiso, que aumentaba con el número de sesiones y con su constancia, él mismo ha visto su evolución y eso le ha ayudado a avanzar. Además, presenta un alto grado de satisfacción por su parte.
Todo ello, sumado al seguimiento mediante tres sesiones semanales que han sido cruciales para unos resultados positivos, donde se han visto implicadas técnicas tales como técnicas de relajación, técnica de condicionamiento operante, técnicas de condicionamiento clásico, el modelo de creencias y la técnica de autoobservación o autorregistro. Hemos mantenido todas estas técnicas a lo largo del resto de sesiones, ya que han sido de utilidad.
En tan poco tiempo no se pueden alcanzar grandes cambios ya que cambiar de hábitos es un proceso que implica esfuerzo y compromiso.
Aunque M ha conseguido los objetivos propuestos, debe seguir usando todas las técnicas aprendidas, para seguir evolucionando favorablemente.
ANEXOS
Anexo 1. Escala de Insomnia Severity Index (ISI)
Anexo 2. Tabla de Autorregistro
Anexo 3. Técnica de relajación de Jacobson
Anexos – Plan de cuidados basados en técnicas cognitivo-conductuales.pdf
Bibliografía
- Chozas JMV. Necesidades básicas de Virginia Henderson [Internet]. Enfermería Actual. 2013. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades -basicas-de-virginia-henderson/
- NNNCon sult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
- Psiquef unciona. INSOMNIO [Internet]. Instituto clínico psiquefunciona. 2019. Disponible en: https://psiquefunciona.com/insomnio/
- De Miguel AMB. Técnicas de relajación mediante la respiración [Internet]. psicologia-online.com. 2018 [citado el 6 de febrero de 2022]. Disponible en: https://www.psicologia-online.com/tecnic as-de-relajacion-mediante-la-respiraci on-2359.html
- Marzo M.Tema 1. Modificación de las conductas de salud [Internet]. Moodle.2021. Disponible en: https://moodle.unizar.es/add/pluginf ile.php/5696652/mod_resource/content/1 /Tem a%201.pdf
- Sergio. Qué son los ritmos circadianos y cómo afectan a nuestro sueño [Internet]. Terapiacpap especialistas en apnea del sueño y trastornos respiratorios. 2020.Disponible en:https://www.terapiacpap.com/que-son-l os-ritmos-circadianos-y-como-afectan-a -nues tro-sueno/
- Anexo 6. Instrumentos de medida del insomnio (escalas) [Internet]. yumpu.com. Disponible en:https://www.yumpu.com/es/document/vie w/14545014/anexo-6-instrumentos-de- medida-del-insomnio-escalas
- Ual.es. Disponible en: https://w3.ual.es/Universidad/GabPrensa/ controlexamenes/pdfs/capitulo08.pdf