Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 288
Autor principal (primer firmante): Irene Isla Sánchez
Fecha recepción: 11/03/2024
Fecha aceptación: 08/04/2024
Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 288
Autores:
Irene Isla Sánchez
Alba Rihuete Marín
Alba de la Orden Lafarga
Mercedes Rúa Hernando
Paula Munárriz Fernández
Virginia Romero de la Cruz
Introducción
Esta misteriosa enfermedad logró entenderse mejor cuando en 1882, el microbiólogo alemán Robert Koch descubrió que esta patología estaba causada por Mycobacterium tuberculosis. Este hallazgo revolucionario, junto con los descubrimientos posteriores de la tuberculina en 1890, la vacuna Bacillus-Calmette Guerin (BCG) en 1908 y los medicamentos antituberculosos a partir de 1943, ofrecieron esperanza para su erradicación. (1)
La tuberculosis es una enfermedad de declaración obligatoria, y aunque no haya un diagnóstico seguro, a día de hoy sigue siendo un importante problema de salud a nivel mundial.
Se trata de una enfermedad de evolución crónica, infecciosa y transmisible causada por “Mycobacterium tuberculosis”, que se caracteriza por la formación de granulomas, generalmente en el pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano. Por ello, debido a dicha localización más frecuente, se transmite por gotas respiratorias. Además, la tuberculosis es una infección curable y prevenible, cuyo tratamiento es importante para evitar su propagación. (2,3)
La tuberculosis puede clasificarse en primaria, secundaria, por reactivación endógena y por reinfección exógena. Se considera tuberculosis primaria cuando la enfermedad se desarrolla dentro de los cinco primeros años tras la infección. Se habla de tuberculosis secundaria cuando la enfermedad se desarrolla mucho tiempo después de la infección. La tuberculosis por reactivación endógena se produce cuando hay una disminución de la actividad del sistema inmunitario, lo que permite que se desarrollen los bacilos procedentes de la infección. Por último, se denomina tuberculosis por reinfección exógena cuando una persona está expuesta a repetidas o nuevas cepas de alta virulencia. (2)
Aunque la investigación actual sobre la transmisión, diagnóstico y tratamiento ha sido muy valiosa, todavía queda mucho para disminuir la incidencia y, por tanto, erradicarla. (1)
Etiología
El agente causal de la tuberculosis pertenece al género Mycobacterium. Existen más de cien especies de este género, pero algunas de las que producen tuberculosis son M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum, entre otras. Además, cabe destacar M. microti, la especie que se usó como vacuna antituberculosa. Se trata de un bacilo fino, inmóvil, sin esporas y Gram-positivo. (2)
La transmisión de esta enfermedad se produce vía inhalatoria a través de secreciones al toser, estornudar, reír, cantar, etc. pero solo las partículas más pequeñas son capaces de llegar a los alvéolos pulmonares. Además, los bacilos se asientan en los órganos bien oxigenados. Esta transmisión se realiza casi siempre por vía aérea.
Para que se produzca la infección, normalmente se requiere un contacto intenso y prolongado con un paciente infectado. También, en el contagio influyen factores como la capacidad contagiante relacionada con la cantidad de bacilos en el esputo, la intensidad y frecuencia de la tos y la existencia de cavitación en la radiografía de tórax, el grado de intimidad y la duración de la exposición. (2,4)
El principal reservorio es la persona o animal infectado; y la inmunidad adquirida o específica se establece de 6 a 14 semanas después de la infección. (2)
Epidemiología
La tuberculosis afecta a la humanidad desde tiempos inmemoriales y se asocia a la pobreza, mala alimentación, hacinamiento e inmunodepresión. Desde que Koch descubrió su naturaleza infecciosa en 1882, se ha avanzado mucho en el conocimiento de la historia natural y la fisiopatología de la infección, pero, sin embargo, continúa siendo un problema global de salud pública.
Actualmente, la tuberculosis continúa siendo una de las enfermedades infecciosas con mayor morbilidad en el mundo y causa de mortalidad en países pobres con elevada incidencia. A ello se le suman los cambios demográficos en la población, que explican que, en las comunidades con mayor proporción de inmigrantes, el número de casos llega hasta el 35-40% de los pacientes diagnosticados. Por ello, en los países desarrollados, la enfermedad se está concentrando en poblaciones vulnerables, como inmigrantes y personas en exclusión social.
En este contexto aumentan las localizaciones extrapulmonares, relacionadas con etnias no europeas, infección por VIH y menor edad. En España, el aumento de la proporción de inmigrantes pone de manifiesto la necesidad de mejorar la coordinación territorial y fortalecer la vigilancia ya que es uno de los países europeos con mayor número de casos. (4,5)
En el caso de Aragón, al igual que en España y en Europa, la tendencia de la tuberculosis es descendente; en 2018 se notificaron en nuestra comunidad 114 casos (8,7 casos por 100.000 habitantes). De estos casos el 36% había nacido fuera de España. (6)
Conseguir su erradicación requiere prevención, diagnóstico temprano, tratamiento efectivo y apoyo institucional, pero esta se ve afectada por la coinfección por el VIH, el incremento de la resistencia a fármacos, la movilidad geográfica relacionada con la inmigración económica actual y el hacinamiento. La aparición de la pandemia del SIDA y las cepas resistentes, aumentaron de nuevo las tasas de tuberculosis, surgiendo así la necesidad de trabajar en su investigación y prevención. (1, 2,4)
Respecto a la población, hay ciertos grupos de riesgo que son más susceptibles a ser infectados: los adultos jóvenes (más comúnmente hombres), trabajadores de la salud que están en contacto con la enfermedad frecuentemente y aquellos cuyos sistemas inmunes son débiles, como son los seropositivos o fumadores. Además, en los lugares donde la desnutrición es frecuente, las probabilidades de infectarse aumentan.
Como ya se ha comentado anteriormente, la enfermedad todavía pone en riesgo a la salud pública, siendo la segunda causa de altas tasas de mortalidad en pacientes con VIH. Se ha informado que sólo en 2011, hubo alrededor de 8,7 millones de nuevos casos y 1,4 millones de muertes debidas a la tuberculosis, con cerca de dos mil millones de personas infectadas latentemente. Siendo así, la cuarta parte de la mortalidad evitable en los países en desarrollo, en donde se registran la gran mayoría de los casos y de los fallecimientos. (1,7)
Por ello, la OMS tiene como objetivo con la estrategia “Fin de la Tuberculosis” acabar con ella en el 2035. Esta estrategia consiste en reformas políticas, en ofrecer una atención más centrada al paciente en los sistemas sanitarios mundiales y en aumentar las investigaciones. (3)
Finalmente, la estrategia global de control se ha basado en la estrategia DOTS (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado), que hace alusión a la importancia de la adecuación de las medidas de control y la evaluación continuada de las actividades imprescindibles para conseguir disminuir la carga de sufrimiento y las pérdidas económicas que causa esta vieja enfermedad. (5)
Patogenia
Normalmente, la respuesta inmune generada por la infección protege en un 90% de la TB activa, aunque no es suficiente para evitar la reinfección. Otra pequeña parte, se debe a la inmunosupresión severa, mientras que el resto es favorecido por comorbilidades, ambientes proinflamatorios y una predisposición genética.
Esta evolución entre la infección por Mycobacterium tuberculosis y la TB activa es multifactorial, donde la síntesis de un péptido llamado ESAT-6 o la inducción de la necrosis de los macrófagos alveolares (AM) son claves. Para inducir la necrosis de estos, no sólo depende de la capacidad de infección de las partículas patógenas, también se debe a la capacidad del surfactante para prevenir que los alvéolos se colapsen. Pero para que todo ello la produzca, se ha demostrado que es necesario un proceso continuo de reinfección.
Los AM se encargan de identificar todo microorganismo que entra en el alveolo para producir una respuesta inflamatoria y junto al surfactante, se encargan de mantener limpio el espacio alveolar. Una vez los bacilos son fagocitados por los AM, secretan el ESAT-6, que es esencial para prevenir la unión del fagocito-lisosoma, la apoptosis y finalmente le permite al bacilo entrar en el citoplasma, donde se multiplicará.
Este proceso se produce en unos 5-6 días. Una vez necrosado el AM, el bacilo sale al espacio extracelular y continuará infectando de la misma manera. Una vez fuera del espacio celular, el bacilo suele acabar en el ganglio linfático causando linfadenitis, aunque no siempre ocurre. En el caso de la linfadenitis, el bacilo continúa hacia la vena cava, pasando por aurícula y ventrículo derechos para ser transportado de nuevo a los pulmones. Finalmente, regresa por aurícula y ventrículo izquierdo y se disemina por todo el organismo. (8)
Clínica
Los síntomas de la tuberculosis son muy inespecíficos, ya que dependen de la localización de la infección. Los primeros síntomas que aparecen son fiebre de origen desconocido, tos seca severa, esputos con sangre, fatiga, pérdida de peso, sudoración nocturna y expectoración de más de tres semanas de evolución. (2)
La tuberculosis pulmonar es la localización más frecuente de esta enfermedad (entre el 60-75% de los casos) pero puede afectar a cualquier órgano. Tras la tuberculosis pulmonar, las formas más frecuentes de la enfermedad tuberculosa son la pleural y la ganglionar.
En la tuberculosis pulmonar la clínica varía según la fase en la que se encuentre, primaria o postprimaria. En el caso de la primaria, el síntoma más frecuente es la fiebre, pero también se puede presentar dolor torácico, que se asocia con un posible derrame pleural. La tos, disnea y dolor articular son menos frecuentes en las fases iniciales. También se pueden presentar linfadenopatías intratorácicas sin infiltrado pulmonar que complicaría la evolución.
La fase postprimaria puede presentarse desde asintomática hasta incluso un cuadro con fiebre elevada, tos, expectoración, sudoración nocturna profusa y quebrantamiento severo. La tos en su inicio suele ser seca que evoluciona a tos productiva debido al desarrollo de lesiones necróticas y cavitarias. La fiebre es un síntoma importante y aparece en un 81% de los casos. La disnea suele aparecer en fases asociada a importantes destrucciones del parénquima pulmonar. En cuanto al dolor torácico, cuando aparece suele indicar compromiso pleural.
Una forma especial de tuberculosis pulmonar es la endobronquial, cuya sintomatología principal es la tos generalmente productiva, también puede existir hemoptisis no masiva. La disnea se asocia en general a la presencia de atelectasias y puede existir dolor torácico, principalmente de tipo opresivo.
Otra localización frecuente de la tuberculosis es la pleural, la mayoría de los pacientes (hasta un 62%) presentan síntomas de menos de un mes de evolución. La tos seca es el síntoma predominante que precede al dolor torácico. La mayoría presentan fiebre. En caso de derrames pleurales asociados a tuberculosis pulmonar, son generalmente de pequeño a moderado tamaño, aunque pueden ocupar un pulmón entero.
La tuberculosis ganglionar, asociada en su mayoría a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), también puede aparecer en pacientes inmunodeprimidos. En esta forma de tuberculosis, suele manifestarse como masas adenopáticas cervicales, blandas, no dolorosas, que crecen a lo largo de semanas o meses y que se asocian a fiebre, pérdida de peso, fatiga y ocasionalmente tos y sudoración nocturna. Aunque algunos autores encuentran hasta un 57% de sus pacientes asintomáticos. (9)
Diagnóstico
El primer diagnóstico que se realiza para detectar una tuberculosis es el de sospecha, después este, debe confirmarse con pruebas radiológicas, inmunológicas y microbiológicas. (2)
Dado que la mayoría de las personas con tuberculosis tienen una infección latente, el desarrollo de nuevas herramientas y estándares de diagnóstico y cribado se ha hecho necesario para controlar la enfermedad. Para diagnosticar la infección latente de tuberculosis (LTBI), se utilizan los ensayos de liberación de interferón-gamma (IGRA), aunque la prueba cutánea de la tuberculina (TST) sigue siendo la prueba más rentable. Ambas, trabajan midiendo la respuesta de las células T a los antígenos de la tuberculosis. (1)
La prueba de la tuberculina (TST) consiste en inyectar un extracto obtenido del cultivo de bacilos. Actualmente, se utiliza el antígeno, PPD (purified protein derivative). La técnica más común para realizarla es la intradermorreacción, llamada técnica de Mantoux, que consiste en inyectar de manera intradérmica, en la cara ventral del antebrazo, 0,1 ml de PPD. Esta técnica se habrá realizado de forma correcta, si aparece un habón que se desvanece poco tiempo después.
La lectura se realiza a las 48-72 h, aunque puede ser válida en los 7 primeros días. En España, se considera positiva cuando la induración es mayor o igual a 5 mm en pacientes con VIH, contactos próximo de personas con TB o personas con una evidencia radiológica de una TB antigua curada; cuando es mayor o igual a 10 mm, en personas con factores de riesgo (se excluye a personas con VIH), personal sanitario, personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones… y niños menores de 5 años; cuando es mayor o igual a 15 mm, en personas que no cumplen ninguno de los requisitos anteriores.
Sin embargo, a pesar de que se trata del método de elección, tiene algunas desventajas, como que se debe tener en cuenta que tras la infección tienen que transcurrir entre 2 y 12 semanas para que los linfocitos puedan reconocer la tuberculina. Además, no permite distinguir entre infección y enfermedad, ya que ambas dan positivo.
Por otro lado, los falsos negativos pueden deberse a errores en la técnica o lectura, enfermedades o situaciones que provocan inmunosupresión, la necesidad de una segunda visita para la lectura y su ausencia de privacidad. (4)
En cambio, los IGRA son más sensibles y específicos, pero también, son más caros. Estos detectan la liberación de las citoquinas IFN-g de las células T, que reaccionan a los antígenos que no se encuentran en la vacuna BCG. Por ello, en ocasiones se considera apropiado utilizarlas conjuntamente. (1)
En el diagnóstico de sospecha de la TB pulmonar debe utilizarse la radiografía simple de tórax, excepto en pacientes inmunocompetentes. Las pruebas radiológicas más complejas (TC, RM), son de gran utilidad en las formas de TB extrapulmonar. En la TB pulmonar se han de reservar para los casos en los que haya sospecha clínica y los resultados de la radiografía simple y la microbiología no lleven a un diagnóstico.
Todo ello se complementa con la baciloscopia o estudio del esputo para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). A pesar de que su presencia, sugiere TBC, el diagnóstico certero requiere un cultivo. (4)
Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis es largo, incluye varios fármacos potencialmente tóxicos y para que sea eficaz, deben administrarse con regularidad y sin interrupciones. Por ello, deben llevar un control estricto. (4)
En dicho tratamiento, existen tres objetivos principales que son: disminuir el número de bacilos de la enfermedad, para así disminuir la morbimortalidad del paciente; prevenir el desarrollo y/o empeoramiento, evitando las recaídas tras completar el tratamiento y por último prevenir el contagio a otras personas, eliminando la fuente de infección. Para ello, es necesario aislar los casos con una afección respiratoria y realizar un estudio de los contactos para detectar a otros posibles enfermos y así evitar que surjan más casos. (2)
El tratamiento tiene dos fases, la primera fase se denomina inicial o intensiva, cuya duración es de dos meses y la segunda o fase de continuación, que dura de cuatro a seis meses. En la primera fase es muy importante la asociación de múltiples fármacos que reduzcan de manera considerable y rápida la multiplicación de los bacilos. La posibilidad de que aparezcan resistencias se produce cuando la carga bacilar es más elevada, por ello es necesaria esta asociación de múltiples fármacos.
Los fármacos con mayor capacidad bactericida son la Isoniazida y las Fluoroquinolonas; estas últimas marcan el pronóstico del tratamiento por su efecto bactericida y esterilizante, además de su escasa toxicidad. (1) En cuanto a las recaídas, el fármaco más eficaz y capaz de prevenirlas es la rifampicina.
Este tratamiento debe ser iniciado sin demora en pacientes con alta probabilidad de padecer la enfermedad, sobre todo en aquellos con enfermedad grave que comprometa su vida.
Debido a la necesidad de administración de múltiples fármacos durante meses, es muy importante que el paciente sea partícipe en todo el proceso, tanto en la toma de decisiones sobre la supervisión del tratamiento como en la atención general. Para ello, es necesario que haya una educación al paciente acerca de esta enfermedad y del tratamiento, así como sobre los posibles efectos adversos, el seguimiento de la enfermedad y las necesarias medidas de control para evitar nuevos contagios. Sin olvidar, la importancia de asegurar la adherencia al tratamiento.
Existen estudios que aseguran que el uso de fármacos combinados a dosis fijas no es más eficaz que la administración de fármacos por separado. Sin embargo, la satisfacción del paciente es mayor cuando la toma de los fármacos combinados es a dosis fijas, puesto que deben tomar menos comprimidos, por eso mismo la OMS recomienda su uso.
Actualmente, las combinaciones disponibles son de dos fármacos R (rifampicina) + H (isoniazida), tres fármacos R+H+Z (pirazinamida) y cuatro fármacos R+H+Z+E (etambutol). El etambutol será retirado cuando los resultados de los antibiogramas muestres sensibilidad a otros fármacos. (10)
Las interrupciones del tratamiento son frecuentes en pacientes con tuberculosis, cuando esto ocurre se debe decidir si hay que comenzar desde el principio el tratamiento o si se puede continuar hasta completarlo. Las interrupciones más graves y peligrosas son cuando se producen en la fase intensiva, puesto que la población bacilar es mayor y existe un mayor riesgo de desarrollar resistencias. (11,14)
Finalmente, el curso del tratamiento depende de si la persona está en la etapa latente o activa y en su probabilidad de riesgo. Si una persona ha entrado recientemente en contacto con una persona infectada y un TST es negativo, el tratamiento LTBI se puede iniciar y continuar si el resultado del TST es positivo después de 12 semanas. En el caso de los pacientes con VIH, por lo general, continúan con el tratamiento, aunque el resultado del TST pueda ser negativo. (1)
En el caso del tratamiento preventivo, la única vacuna disponible para prevenir la tuberculosis es la BCG (Bacillus Calmette-Guerin). Esta vacuna es realmente eficaz para la meníngea y la diseminada, pero no tanto para la respiratoria en el mundo pediátrico. (4)
Cuidados que son competencia del profesional de Enfermería
La actuación de Enfermería se basará en los diversos diagnósticos enfermeros, como por ejemplo:
- (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c el esputo purulento.
- (00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c la fatiga.
- (00126) Conocimientos deficientes sobre la tuberculosis r/c la mala interpretación de la información.
- (00079) Incumplimiento del tratamiento farmacológico r/c la duración o los efectos secundarios.
- (00126) Conocimientos deficientes sobre la tuberculosis r/c la mala interpretación de la información.
Se hará una valoración del sistema respiratorio observando los diferentes estadios de la enfermedad; se debe mantener una vigilancia constante de las vías aéreas, comprobando su permeabilidad y valorando el color, olor y cantidad de secreciones para prevenir la aparición de infecciones.
En cuanto al desequilibrio nutricional, se analizarán las necesidades dietéticas del paciente y se pesará y administrará una dieta rica en hidratos de carbono y proteínas. A su vez, se debe aumentar la ingesta de líquidos.
Para evitar el incumplimiento del tratamiento se debe informar de la importancia de tomarlo de una forma correcta y constante durante todo el tiempo necesario. Además, tiene que haber una buena información sobre la patología y su proceso para así, disminuir el temor que suele referir el paciente. (12)
Por otro lado, además del diagnóstico precoz, es muy importante cortar la cadena epidemiológica mediante el aislamiento, de tipo respiratorio, de los pacientes hasta que dejen de ser contagiosos. Estos pacientes se encontrarán en habitaciones individuales tanto en hospital como en domicilio y se usarán sistemas de protección individual, mascarillas, respiradores de seguridad biológica… Estas mascarillas deberán llevarlas también durante su traslado a las diferentes partes del hospital.
En el caso del personal y de los familiares, deberán llevar una FFP2 o mascarilla filtrante, que ponerse bien ajustada a la cara y justo antes de entrar en la habitación. De esta forma, se evita la llegada de las micobacterias en suspensión procedentes de las secreciones respiratorias al aparato respiratorio de los expuestos. En el ámbito hospitalario, se usará una antecámara cuyas puertas deberán estar permanentemente cerradas.
Además, se recomienda que las habitaciones tengan presión negativa. El aire extraído deberá ser filtrado a través de unos filtros antes de ser eliminado al exterior. El régimen de visitas deberá restringirse lo máximo posible y se les explicará la importancia del aislamiento.
En principio, no se deben realizar procedimientos que induzcan la tos, a no ser que sea imprescindible (inducción del esputo para la obtención de muestras o tratamientos nebulizados). Por lo que en caso de realizarlos, el personal sanitario debe hacerlo en áreas bien ventiladas, sin la presencia de otros pacientes y usando la mascarilla FFP2. (4,13)
En conclusión, para tener una buena actuación desde Enfermería es necesario aumentar los conocimientos sobre la enfermedad, además de concienciar e invertir en la capacitación de los profesionales sanitarios para poder lidiar con una grave realidad como lo es la tuberculosis. (1)
ANEXOS
Esquema prueba de la tuberculina o Mantoux
Fuente: ENFERMERÍA CREATIVA
(https://enfermeriacreativa.com/galeria/prueba-de-la-tuberculina-para-Enfermería/)
Indicaciones de la Prueba de la Tuberculina
Fuente:
https://www.archbronconeumol.org/es-documento-consenso-sobre-diagnostico-trata miento-artículo-S0300289610000785
Fuente: http://centrodesaludsanjose.blogspot.com/2016/03/24-de-marzo-dia-mundial-de-la.html
Anexos – Patología infecciosa – tuberculosis.pdf
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