Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 11–Noviembre 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 11: 65
Autor principal (primer firmante): Saudy Mauden Gómez Álvarez
Fecha recepción: 05/10/2026
Fecha aceptación: 01/11/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(11): 65
Autores:
- Saudy Mauden Gómez Álvarez
- Tamara Calero Bajoz
- Francisco José Marín Gaspar
- Natalia Miro Ferrer
Palabras clave: errores de medicación, interrupciones, seguridad del paciente, administración de medicamentos, enfermería, prevención de riesgos.
Resumen
Las interrupciones durante la preparación y administración de medicamentos constituyen un factor de riesgo para la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario. Las llamadas telefónicas, las consultas de otros profesionales, las demandas de pacientes y familiares y las distracciones derivadas del entorno pueden alterar la concentración y favorecer errores relacionados con la selección del medicamento, la dosis, la vía de administración o el horario establecido.
El objetivo de este artículo es analizar la influencia de las interrupciones sobre el proceso de medicación, identificar los factores que aumentan su aparición y describir estrategias organizativas destinadas a reducir los riesgos. Se aborda la importancia del entorno de trabajo, la comunicación entre profesionales, la cultura de seguridad y la aplicación de medidas preventivas adaptadas a las características de cada unidad.
La prevención no debe centrarse exclusivamente en exigir mayor atención a los profesionales. Resulta necesario establecer procedimientos que permitan diferenciar las interrupciones evitables de aquellas que requieren una respuesta inmediata, organizar adecuadamente las tareas y disponer de sistemas que faciliten la detección de errores. La participación de los equipos asistenciales en el diseño de estas medidas resulta fundamental para mejorar la seguridad sin dificultar la atención al paciente.
Abstract
Interruptions during medication preparation and administration represent a risk factor for patient safety in hospital settings. Telephone calls, questions from other healthcare professionals, requests from patients and relatives, and environmental distractions can disrupt concentration and contribute to errors involving medication selection, dosage, route of administration or scheduled administration times.
The aim of this article is to analyse the influence of interruptions on the medication process, identify factors that increase their occurrence and describe organisational strategies designed to reduce associated risks. Particular attention is paid to the working environment, communication between professionals, safety culture and the implementation of preventive measures adapted to each clinical unit.
Prevention should not focus exclusively on demanding greater attention from healthcare professionals. It is necessary to establish procedures that distinguish avoidable interruptions from those requiring an immediate response, organise tasks appropriately and implement systems that facilitate error detection. The involvement of healthcare teams in designing these measures is essential to improve safety without compromising patient care.
Introducción
La preparación y administración de medicamentos constituye una actividad habitual en los centros hospitalarios y una de las principales responsabilidades del personal de Enfermería. Se trata de un proceso que requiere atención, conocimientos y coordinación con otros profesionales, ya que cualquier error puede afectar directamente a la seguridad del paciente.
La complejidad de los tratamientos, la utilización de diferentes vías de administración y la necesidad de atender simultáneamente a varios pacientes hacen que el proceso de medicación se desarrolle en un entorno especialmente exigente. A estas circunstancias se suman las interrupciones que aparecen durante la jornada laboral y que pueden alterar la secuencia de trabajo prevista.
Una interrupción se produce cuando un estímulo externo o una nueva demanda obliga al profesional a detener o desviar su atención de la actividad que está realizando. En ocasiones responde a una necesidad asistencial urgente, pero también puede estar relacionada con consultas que podrían resolverse posteriormente, conversaciones ajenas a la tarea o problemas de organización.
El riesgo aparece cuando el profesional debe recuperar una actividad que ha quedado interrumpida. Puede resultar difícil recordar con exactitud qué comprobaciones se habían realizado, qué medicamentos se habían preparado o en qué punto se encontraba el procedimiento.
La prevención de estos incidentes exige comprender que las interrupciones no constituyen únicamente un problema individual de concentración. También están relacionadas con la organización del trabajo, las condiciones ambientales y los sistemas de comunicación de cada unidad.
Desarrollo
Las interrupciones como factor de riesgo
La preparación y administración de medicamentos comprende diferentes operaciones que deben realizarse de manera ordenada. La revisión de la prescripción, la identificación del paciente, la selección del medicamento, la comprobación de la dosis y la preparación para su administración requieren mantener la atención durante todo el procedimiento.
Cuando una de estas operaciones se interrumpe, el profesional puede verse obligado a realizar otra tarea antes de continuar. Esta alternancia incrementa las exigencias cognitivas, especialmente cuando ambas actividades requieren tomar decisiones o recordar información.
El riesgo no depende exclusivamente del número de interrupciones. También influyen su duración, el momento en que se producen y la complejidad del tratamiento que se está preparando. Una interrupción durante una tarea rutinaria puede tener consecuencias diferentes de otra que aparece mientras se calcula una dosis individualizada o se prepara un medicamento de alto riesgo.
Principales causas de interrupción
Las interrupciones pueden tener diferentes orígenes dentro del entorno hospitalario. Las llamadas telefónicas, las alarmas, las consultas de otros profesionales y las solicitudes de pacientes y familiares forman parte de la actividad cotidiana.
En algunas unidades, la falta de espacios específicos para preparar medicamentos obliga a realizar esta tarea en lugares de tránsito. La circulación constante de trabajadores aumenta las posibilidades de que aparezcan conversaciones y demandas ajenas al procedimiento.
La búsqueda de material, los problemas con los equipos informáticos o la necesidad de localizar un medicamento también pueden obligar a detener la preparación. No todas estas situaciones pueden eliminarse. El objetivo debe ser identificar cuáles son evitables y establecer mecanismos para reducir su impacto.
Consecuencias sobre la atención y la memoria de trabajo
La memoria de trabajo permite mantener temporalmente la información necesaria para completar una actividad. Durante la preparación de medicamentos, el profesional puede necesitar recordar una dosis, comprobar una dilución o seguir una secuencia de operaciones.
Cuando aparece una interrupción, parte de estos recursos cognitivos se destinan a atender la nueva demanda. Al regresar a la tarea inicial puede producirse una pérdida de información sobre las operaciones ya realizadas. Esto puede provocar repeticiones innecesarias, omisiones o dificultades para recuperar el punto exacto del procedimiento.
El problema puede agravarse cuando se producen varias interrupciones consecutivas o cuando el profesional debe atender simultáneamente a diferentes pacientes. La utilización de procedimientos estructurados y registros adecuados permite reducir la dependencia exclusiva de la memoria.
Preparación y administración de medicamentos
La preparación constituye una fase especialmente sensible porque en ella se realizan operaciones que condicionan la administración posterior. La selección de una presentación incorrecta, un error en el cálculo de dosis o una dilución inadecuada pueden originarse durante esta etapa.
Las interrupciones pueden dificultar la comprobación de etiquetas y concentraciones, especialmente cuando existen medicamentos con nombres o envases similares. También pueden favorecer que una preparación quede temporalmente abandonada sin una identificación suficientemente clara.
Durante la administración, las interrupciones pueden afectar a la identificación del paciente, la comprobación de la prescripción o la verificación del medicamento. El profesional puede recibir nuevas demandas mientras distribuye la medicación o realiza una administración intravenosa.
En estas situaciones resulta importante evitar que la urgencia de completar todas las tareas provoque la omisión de comprobaciones. Los procedimientos deben establecer cómo actuar cuando resulta imprescindible detener una preparación y qué verificaciones deben repetirse antes de continuar.
Medicamentos de alto riesgo
Determinados medicamentos pueden provocar consecuencias graves cuando se produce un error durante su utilización. Entre ellos se encuentran algunos anticoagulantes, insulinas y medicamentos que requieren ajustes precisos de dosis o velocidad de administración.
Las interrupciones durante su preparación pueden resultar especialmente relevantes debido a la complejidad de los cálculos y a las consecuencias potenciales de una equivocación.
Las organizaciones sanitarias deben identificar los medicamentos de alto riesgo utilizados en sus instalaciones y establecer medidas preventivas específicas. Estas pueden incluir procedimientos estandarizados, sistemas de alerta, concentraciones normalizadas y verificaciones independientes cuando estén indicadas.
Sobrecarga asistencial y entorno de trabajo
La sobrecarga de trabajo puede aumentar la frecuencia de las interrupciones y dificultar la recuperación de las tareas. Cuando un profesional debe atender simultáneamente a numerosos pacientes, las demandas pueden acumularse y generar una sensación de urgencia constante.
La falta de personal, los ingresos imprevistos y las situaciones clínicas complejas pueden alterar la planificación de la jornada. En estas circunstancias, las interrupciones pueden aparecer no solo por estímulos externos, sino también por la necesidad de alternar continuamente entre actividades pendientes.
El diseño de las unidades hospitalarias también puede facilitar o dificultar la concentración. Las zonas de preparación situadas junto a mostradores, pasillos o espacios de atención al público suelen estar expuestas a una mayor circulación de personas.
Disponer de espacios organizados, bien iluminados y con acceso al material necesario facilita el desarrollo de las tareas. Sin embargo, las medidas ambientales deben adaptarse a las posibilidades de cada centro y garantizar que los profesionales puedan responder ante situaciones urgentes.
Comunicación entre profesionales
La comunicación resulta indispensable para garantizar la continuidad asistencial, pero también puede convertirse en una fuente de interrupciones evitables cuando no se organiza adecuadamente.
Algunas consultas requieren una respuesta inmediata, mientras que otras pueden esperar hasta que el profesional termine una tarea crítica. Establecer criterios compartidos ayuda a diferenciar ambas situaciones.
Los equipos deben conocer cuándo resulta apropiado interrumpir una preparación y qué canales pueden utilizarse para transmitir información no urgente. La finalidad no consiste en limitar la comunicación, sino en realizarla de manera que resulte compatible con la seguridad.
Situación clínica ilustrativa
Durante un turno de tarde en una unidad de hospitalización, una enfermera se encuentra preparando la medicación intravenosa prescrita para varios pacientes. Mientras revisa la concentración de uno de los medicamentos, recibe una llamada telefónica relacionada con el ingreso de un nuevo paciente.
La profesional interrumpe la preparación para atender la llamada y, posteriormente, responde a una consulta de otro trabajador sobre la organización de los traslados de la unidad.
Cuando retoma la actividad, continúa desde el punto en el que considera que la había dejado. Durante la comprobación previa a la administración detecta que había seleccionado una presentación con una concentración diferente de la prescrita.
El medicamento no llega a administrarse. La situación permite identificar diferentes factores de riesgo: la ausencia de un espacio protegido para la preparación, la acumulación de demandas simultáneas y la dificultad para recuperar correctamente una tarea interrumpida.
La comprobación previa a la administración constituye una barrera de seguridad. Sin embargo, el análisis de las circunstancias también pone de manifiesto la importancia de introducir medidas organizativas que reduzcan la probabilidad de que se produzcan situaciones similares.
Estrategias para reducir las interrupciones
Una de las estrategias utilizadas consiste en establecer zonas específicas donde se limiten las interrupciones evitables. Estos espacios deben permitir que el profesional prepare la medicación con acceso al material y a la información necesaria.
La medida requiere la colaboración de todo el equipo, ya que su eficacia depende de que los demás trabajadores conozcan y respeten los criterios establecidos. No obstante, las zonas protegidas no deben impedir la comunicación de situaciones urgentes.
Algunos centros utilizan señales visuales para indicar que un profesional se encuentra realizando una tarea que requiere especial concentración. Estos sistemas pueden ayudar a recordar la necesidad de evitar interrupciones innecesarias, aunque su eficacia debe evaluarse y no puede darse por supuesta.
La planificación de las actividades también puede contribuir a reducir las interrupciones. Cuando resulta posible, conviene organizar la preparación de medicamentos de manera que no coincida innecesariamente con otras tareas que generan numerosas demandas.
Recuperación segura de tareas interrumpidas
Aunque se apliquen medidas preventivas, algunas interrupciones seguirán siendo inevitables. Por ello, los profesionales necesitan procedimientos que permitan retomar las tareas de manera segura.
Cuando se produce una interrupción durante una preparación crítica, puede ser necesario repetir determinadas comprobaciones antes de continuar. La documentación de las operaciones realizadas y la utilización de sistemas de verificación reducen la dependencia de la memoria.
No debe asumirse que una preparación puede retomarse automáticamente desde el punto recordado cuando existe incertidumbre sobre las operaciones previas.
Sistemas electrónicos y nuevas tecnologías
La prescripción electrónica facilita el acceso a información actualizada sobre los tratamientos. También puede incorporar alertas relacionadas con dosis, interacciones y duplicidades.
Estas herramientas pueden contribuir a prevenir determinados errores, pero no eliminan los riesgos derivados de las interrupciones. El uso de sistemas informáticos requiere atención y procedimientos adecuados.
La identificación electrónica mediante códigos de barras puede proporcionar una barrera adicional durante la administración, al facilitar la comprobación de la correspondencia entre el paciente, el medicamento y la prescripción.
Sin embargo, su eficacia depende de que se utilice correctamente. Cuando aparecen incidencias técnicas, deben existir protocolos que permitan continuar la asistencia de manera segura.
Cultura de seguridad y formación
La prevención de errores requiere una cultura organizativa que favorezca la comunicación de incidentes y situaciones de riesgo.
Los profesionales deben poder informar sobre interrupciones que hayan contribuido a una equivocación sin que el análisis se centre exclusivamente en buscar culpables. La notificación permite identificar factores relacionados con la organización, los procedimientos y el entorno.
También resulta importante estudiar los incidentes que no llegan a producir daño porque se detectan antes de la administración. Estas situaciones proporcionan información valiosa para mejorar las barreras preventivas.
La formación debe abordar los riesgos asociados a las interrupciones y las estrategias para reducirlos. Los profesionales necesitan conocer los procedimientos establecidos para la preparación y administración segura de medicamentos.
No obstante, la formación debe complementarse con condiciones de trabajo que permitan aplicar los conocimientos adquiridos. No resulta suficiente recomendar concentración cuando la organización mantiene un entorno con interrupciones constantes y evitables.
Evaluación de las medidas preventivas
Las intervenciones deben evaluarse para determinar si producen los resultados esperados. Puede analizarse la frecuencia de interrupciones durante determinados procedimientos, sus causas y las circunstancias en las que aparecen.
También pueden estudiarse los incidentes de medicación y las dificultades comunicadas por los profesionales.
La evaluación debe tener en cuenta que reducir el número de interrupciones no constituye un objetivo absoluto. Algunas son necesarias para garantizar una atención adecuada. La finalidad consiste en disminuir las interrupciones evitables y gestionar de manera segura aquellas que resultan imprescindibles.
Conclusión
Las interrupciones durante la preparación y administración de medicamentos constituyen un factor que puede comprometer la seguridad del paciente. Su aparición puede alterar la concentración, incrementar las exigencias de la memoria de trabajo y favorecer errores relacionados con la selección, preparación o administración de los tratamientos.
El riesgo aumenta cuando las interrupciones coinciden con tareas complejas, medicamentos de alto riesgo o situaciones de elevada carga asistencial.
La prevención requiere una estrategia organizativa que combine espacios adecuados, procedimientos estandarizados, sistemas de verificación y criterios claros de comunicación entre profesionales.
La limitación de las interrupciones evitables debe acompañarse de mecanismos que permitan responder inmediatamente ante situaciones urgentes. Asimismo, es necesario establecer procedimientos seguros para recuperar aquellas tareas que inevitablemente deben interrumpirse.
La formación, la notificación de incidentes y la participación de los profesionales en el diseño de las medidas preventivas contribuyen a desarrollar una cultura de seguridad.
La reducción de errores de medicación no debe depender exclusivamente de la capacidad individual para mantener la concentración, sino de la existencia de un entorno asistencial que facilite trabajar de manera segura.
Bibliografía
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