Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 10–Octubre 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 10: 348
Autor principal (primer firmante): Abel Sepúlveda Flores
Fecha recepción: 14/10/2026
Fecha aceptación: 26/10/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(10): 348
https://doi.org/10.58842/HIIQ6535
Incidental non-recurrent laryngeal nerve during total thyroidectomy: a case report and anatomical review
Autores:
- Dr. Abel Sepúlveda Flores. Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González", Monterrey, Nuevo León, México. Autor de correspondencia: Dr. Abel Sepúlveda Flores. Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González". Av. Francisco I. Madero Pte. S/N, Mitras Centro, 64460 Monterrey, N.L., México.
- Dr. Marco A. Treviño. Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González", Monterrey, Nuevo León, México.
Resumen
- Introducción: El nervio laríngeo no recurrente (NLNR) es una anomalía anatómica infrecuente, con una incidencia estimada del 0.3 % al 1 %, presentándose casi de forma exclusiva en el lado derecho. Su falta de reconocimiento transoperatorio representa un alto riesgo de lesión iatrogénica y morbilidad vocal severa durante la cirugía tiroidea.
- Caso clínico: Paciente femenino de 56 años con hallazgo de un nódulo tiroideo derecho de 2.5 cm, hipoecoico y con macrocalcificaciones (TI-RADS 4). El reporte citopatológico concluyó una Neoplasia Folicular (Bethesda IV). Se sometió a tiroidectomía total. Durante la disección del lóbulo derecho, el nervio laríngeo recurrente no fue localizado en el surco traqueoesofágico. La disección lateral y superior meticulosa evidenció un NLNR derecho de trayecto transversal, cruzando por encima de la arteria tiroidea inferior. El nervio fue esqueletizado y preservado íntegramente. La paciente evolucionó de manera favorable, sin disfonía y con normocalcemia de 8.2 mg/dL, siendo egresada al primer día postoperatorio. El reporte histopatológico definitivo concluyó enfermedad nodular folicular tiroidea bilateral negativa para malignidad.
- Conclusión: La ausencia del nervio recurrente en su topografía habitual en el triángulo de Beahrs debe encender la sospecha de un NLNR. La identificación puramente visual mediante una técnica quirúrgica rigurosa y el conocimiento profundo de sus variantes morfológicas son indispensables para garantizar una cirugía segura y evitar secuelas funcionales.
Palabras clave: nervio laríngeo no recurrente, tiroidectomía, variación anatómica, enfermedad nodular folicular tiroidea, nervio laríngeo recurrente.
Abstract
- Background: The non-recurrent laryngeal nerve (NRLN) is a rare anatomical anomaly with an estimated incidence of 0.3 % to 1 %, occurring almost exclusively on the right side. Failure to recognize it intraoperatively poses a high risk of iatrogenic injury and severe vocal morbidity during thyroid surgery.
- Case presentation: A 56-year-old female presented with a 2.5 cm right thyroid nodule, hypoechoic with macrocalcifications (TI-RADS 4). The cytopathological report concluded a Follicular Neoplasm (Bethesda IV). She underwent a total thyroidectomy. During the right lobectomy, the recurrent laryngeal nerve was not located in the tracheoesophageal groove. Careful lateral and superior dissection revealed a right NRLN with a transverse course, crossing above the inferior thyroid artery. The nerve was skeletonized and fully preserved. The patient had a favorable recovery, with an uneventful postoperative period without dysphonia and a serum calcium level of 8.2 mg/dL. She was discharged on the first postoperative day. The final histopathological report concluded bilateral thyroid follicular nodular disease, negative for malignancy.
- Conclusion: The absence of the recurrent nerve in its usual topography within Beahrs’ triangle should raise the suspicion of an NRLN. Purely visual identification through rigorous surgical technique and a profound knowledge of its morphological variants are essential to ensure safe surgery and prevent functional sequelae.
Keywords: non-recurrent laryngeal nerve, thyroidectomy, anatomic variation, thyroid follicular nodular disease, recurrent laryngeal nerve.
Introducción
La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) representa una de las complicaciones más temidas en la cirugía de cabeza y cuello, siendo responsable de morbilidad significativa que incluye disfonía, aspiración y, en casos de lesión bilateral, obstrucción aguda de la vía aérea. Durante la tiroidectomía, la identificación visual y preservación rutinaria del NLR es el estándar de oro quirúrgico. Sin embargo, el cirujano debe estar preparado para enfrentarse a variaciones anatómicas, entre las cuales el nervio laríngeo no recurrente (NLNR) es la anomalía más rara y peligrosa. [1]
La incidencia del NLNR se estima en aproximadamente 0.7 % (rango de 0.3 % a 1.4 %) en la población general [2,3]. Ocurre casi exclusivamente del lado derecho [1,3], asociándose estrechamente a una anomalía vascular embriológica del arco aórtico. Su presencia eleva exponencialmente el riesgo de lesión iatrogénica inadvertida, ya que el nervio no asciende por su trayecto anatómico clásico en el surco traqueoesofágico, sino que emerge directamente del nervio vago a nivel cervical, siguiendo un trayecto transversal hacia la laringe [4]. El presente artículo reporta el caso de un NLNR derecho identificado de forma incidental durante una tiroidectomía total, con el objetivo de recalcar la importancia de la disección meticulosa y el conocimiento de las variantes anatómicas para prevenir morbilidad quirúrgica.
Presentación del caso
Se presenta el caso de una paciente femenina de 56 años de edad, originaria y residente de Monterrey, Nuevo León, con antecedentes quirúrgicos de cesárea y resección de lipoma en mama izquierda de forma remota. Resto de antecedentes personales patológicos interrogados y negados. Inició su padecimiento en junio del año en curso tras presentar sintomatología inespecífica caracterizada por temblores y escalofríos, aunado al hallazgo incidental por autopalpación de una masa única en la región cervical anterior, motivo por el cual acudió a valoración. A la exploración física dirigida, se encontró consciente y orientada, hemodinámicamente estable y sin datos de dificultad respiratoria. A la inspección y palpación, el cuello se presentó cilíndrico con la presencia de una masa palpable en la topografía de la glándula tiroides. El resto de la exploración física, incluyendo la evaluación cardiopulmonar y neurológica periférica, se mantuvo sin alteraciones que contraindicaran el abordaje quirúrgico.
Como parte del abordaje diagnóstico, se realizó un ultrasonido cervical de alta resolución que evidenció un nódulo localizado en el polo superior del lóbulo tiroideo derecho. Dicho nódulo presentaba un aspecto sólido, hipoecoico, de morfología más ancha que alta, con bordes definidos, macrocalcificaciones y sombra acústica posterior. Las dimensiones registradas fueron de 1.22 x 1.91 x 2.51 cm, catalogándose con una puntuación de ACR TI-RADS 4 (moderadamente sospechoso). Ante el riesgo de malignidad, se procedió a realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) guiada por ultrasonido. El estudio citopatológico evidenció un fondo hemático con múltiples grupos de células foliculares dispuestas en una arquitectura microfolicular y escaso coloide asociado. Las células observadas presentaban núcleos redondos y homogéneos sin seudoinclusiones ni alteraciones en la membrana basal, concluyendo un diagnóstico de Neoplasia Folicular, correspondiente a la Categoría IV del Sistema de Bethesda para el Reporte de Citopatología de Tiroides (2023). Con este diagnóstico, se programó a la paciente para tratamiento quirúrgico definitivo mediante tiroidectomía.
Bajo anestesia general balanceada, se procedió a realizar un abordaje cervical anterior estándar mediante cervicotomía transversal. Se inició la intervención quirúrgica con la disección y movilización del lóbulo tiroideo izquierdo, el cual fue resecado sin eventualidades, logrando la identificación anatómica y preservación íntegra del nervio laríngeo recurrente izquierdo, así como de las glándulas paratiroides homolaterales. Posteriormente, se procedió al abordaje del lóbulo tiroideo derecho. Durante su disección y movilización, se realizó la búsqueda intencionada del nervio laríngeo recurrente en el surco traqueoesofágico; sin embargo, no se identificó la estructura nerviosa en su trayecto ascendente anatómico habitual. Al continuar con una disección cuidadosa en dirección lateral y superior, se logró identificar de manera visual la presencia de un nervio laríngeo no recurrente derecho. La estructura nerviosa emergía directamente con un trayecto transversal hacia la laringe, cruzando anatómicamente por encima de la arteria tiroidea inferior.
Tras la identificación y esqueletización meticulosa del trayecto anómalo, se logró su preservación anatómica integral. Se completó la hemostasia y se dio por terminada la tiroidectomía total sin complicaciones transoperatorias.
Durante su primer día de postoperatorio, la paciente cursó con una evolución clínica favorable. Se mantuvo afebril y con estabilidad hemodinámica (frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto). A la exploración física, la región cervical se palpó blanda, sin evidencia de hematoma a tensión ni compromiso de la vía aérea. El drenaje cerrado tipo Blake cuantificó un gasto de 25 cc de características serohemáticas. La paciente toleró adecuadamente la vía oral, negando disfagia.
Clínicamente, no presentó disfonía ni alteraciones en la fonación, lo que corroboró el éxito en la preservación neurológica y funcional del nervio laríngeo no recurrente derecho. En sus controles de laboratorio postoperatorios inmediatos, el nivel de calcio sérico se reportó en 8.2 mg/dL, sin sintomatología de hipocalcemia (Chvostek y Trousseau negativos). Ante la buena respuesta clínica, se indicó manejo médico integral con analgesia (paracetamol y ketorolaco), antibioticoterapia (cefalotina) y suplementación con carbonato de calcio y calcitriol. Cumpliendo los criterios de mejora, se programó su egreso hospitalario para continuar con estrecho seguimiento por la consulta externa.
El estudio histopatológico definitivo de la pieza quirúrgica (glándula tiroides de 25 gramos) descartó malignidad. El reporte concluyó una enfermedad nodular folicular tiroidea caracterizada por un nódulo de 2.5 cm en el lóbulo derecho con cambios isquémicos y hemorragia antigua, así como un nódulo dominante de 2.8 cm en el lóbulo izquierdo. Asimismo, se reportó la exéresis incidental de una glándula paratiroides izquierda sin alteraciones histológicas significativas.
Discusión
El nervio laríngeo no recurrente fue descrito por primera vez por Stedman en 1823 [5]. Su patogénesis radica en una alteración durante el desarrollo embrionario de los arcos aórticos. Cuando ocurre una involución anómala del cuarto arco aórtico derecho, la arteria subclavia derecha nace directamente del arco aórtico distal y cruza por detrás del esófago (arteria aberrante lusoria) [6,7]. Ante la ausencia del vaso que normalmente "arrastra" al nervio hacia el tórax, este nace directamente del tronco del nervio vago en el cuello y se dirige hacia la laringe. [3,4,6]
El riesgo clínico del NLNR radica en que puede ser fácilmente confundido con estructuras vasculares, como la vena tiroidea media o vasos de la arteria tiroidea inferior, predisponiéndolo a una sección accidental. Toniato et al. propusieron un sistema de clasificación anatómica morfológica basándose en la relación del nervio con la arteria tiroidea inferior (ATI) [8]. Según este sistema, se divide en Tipo 1 (desciende junto a los vasos tiroideos superiores), Tipo 2A (trayecto transversal cruzando por encima / paralelo a la ATI) y Tipo 2B (trayecto transversal discurriendo por debajo o entre las ramas de la ATI) [8,9]. En nuestro caso, el trayecto del nervio cruzó por encima de la arteria tiroidea inferior, lo que coincide con la variante Tipo 2A de Toniato, considerada de alto riesgo durante la ligadura vascular.
La ausencia del nervio en el triángulo de Beahrs y en el surco traqueoesofágico inferior obligó a realizar una búsqueda exhaustiva lateral y superior [4]. Esta técnica de disección meticulosa y escepticismo anatómico ante un "surco vacío" permitió la identificación y preservación de la estructura, previniendo secuelas neurológicas permanentes. [3]
Conclusión
El hallazgo de un nervio laríngeo no recurrente es un evento anatómico excepcional que representa un auténtico reto técnico durante la tiroidectomía. Su presencia exige al cirujano un profundo conocimiento embriológico y una técnica quirúrgica depurada. Ante la ausencia del nervio recurrente en el surco traqueoesofágico o en el triángulo de Beahrs, el cirujano debe mantener un alto índice de sospecha y abstenerse de seccionar cualquier banda fibrosa o estructura vascular hasta no realizar una exploración transversal y superior exhaustiva. La paciencia técnica, el escepticismo anatómico ante un "surco vacío" y la esqueletización meticulosa de los vasos tiroideos son los pilares fundamentales para garantizar la preservación nerviosa y prevenir complicaciones iatrogénicas severas en la cirugía de cuello.
Declaraciones éticas y de interés
- Consentimiento Informado: Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la redacción y publicación de este reporte de caso clínico, así como de las imágenes que lo acompañan.
- Conflicto de Intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
- Financiamiento: Esta investigación no recibió financiamiento externo.
Pies de figura (anexos)
Ver imágenes al final del artículo.
Figura 1. Reporte citopatológico de nódulo tiroideo derecho. Microfotografías mostrando la presencia de múltiples grupos de células foliculares dispuestas en arquitectura microfolicular compatibles con Neoplasia Folicular (Categoría IV de Bethesda).
Figura 2. Fotografía transoperatoria del abordaje cervical derecho. Se observa el lóbulo tiroideo derecho retraído medialmente de forma manual. Mediante cintas vasculares azules (vessel loops), se aísla y refiere el nervio laríngeo no recurrente derecho. Nótese el claro trayecto transversal de la estructura nerviosa, la cual emerge lateralmente desde el paquete neurovascular del cuello dirigiéndose hacia la laringe, cruzando por el plano anterior (por encima) de la arteria tiroidea inferior.
Figura 3. Macroscopia de la pieza quirúrgica. Producto de tiroidectomía total.
Figura 4. Ilustración de anatomía del NLR derecho.
A) Nervio laríngeo recurrente
B) Nervio laríngeo no recurrente
Bibliografía
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Anexos: PDF