Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 10–Octubre 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 10: 166
Autor principal (primer firmante): Paulina Alejandra Tixe Toalombo
Fecha recepción: 15/09/2026
Fecha aceptación: 12/10/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(10): 166
https://doi.org/10.58842/NYGN1146
Autores:
- Tixe Toalombo Paulina Alejandra 1. 1 Servicios Médicos Privados, Ecuador.
- Marin Rosas Patricio Andrés 2. 2 Hospital Traiguen, Chile.
- Obando Soto Kimberly Nayeli 1. 1 Servicios Médicos Privados, Ecuador.
- Villavicencio Zambrano Sergio Antonio 1. 1 Servicios Médicos Privados, Ecuador.
- Andrade Montufar Nicolás Sebastian 3. 3 ITECC, Ecuador.
Resumen
El trauma abdominal cerrado representa un desafío diagnóstico y terapéutico en el que la decisión entre manejo operatorio inmediato y manejo no operatorio depende, en gran medida, de la estabilidad hemodinámica del paciente y de los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) contrastada.
En el paciente inestable con ecografía enfocada en trauma (FAST) positiva, la laparotomía exploratoria de emergencia continúa siendo la conducta indicada sin demora diagnóstica adicional; en el paciente estable, la TC multidetector se ha consolidado como el estándar diagnóstico, permitiendo graduar las lesiones de órganos sólidos según la escala revisada 2018 de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST-OIS), identificar signos de hemorragia activa el llamado "blush" de contraste y orientar la selección entre manejo conservador, angioembolización o cirugía. La detección de lesiones de víscera hueca y mesenterio continúa siendo la principal limitación de la TC, con sensibilidades variables entre estudios, lo que exige combinar los hallazgos radiológicos con la evaluación clínica seriada y el mecanismo lesional.
Cuando la cirugía es inevitable, los principios de cirugía de control de daños control de la hemorragia, control de la contaminación y cierre temporal del abdomen han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes fisiológicamente comprometidos, mientras que la oclusión aórtica endovascular de reanimación (REBOA) ha emergido como un adjunto para la hemorragia no compresible de torso, con resultados heterogéneos según el subgrupo de pacientes.
La articulación entre cirugía general, medicina de emergencia, medicina interna e imagenología resulta indispensable para integrar estos hallazgos en un algoritmo de decisión coherente, oportuno y seguro para el paciente con trauma abdominal cerrado.
Palabras clave: trauma abdominal cerrado; tomografía computarizada; manejo no operatorio; cirugía de control de daños; escala AAST; angioembolización.
Abstract
Blunt abdominal trauma represents a diagnostic and therapeutic challenge in which the decision between immediate operative management and nonoperative management largely depends on the patient’s hemodynamic stability and contrast-enhanced computed tomography (CT) findings. In the unstable patient with a positive focused assessment with sonography for trauma (FAST), emergency exploratory laparotomy remains the indicated course of action without further diagnostic delay; in the stable patient, multidetector CT has become the diagnostic standard, allowing solid organ injuries to be graded according to the revised 2018 American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale (AAST-OIS), identifying signs of active hemorrhage the so-called contrast "blush" and guiding the choice between conservative management, angioembolization, or surgery. Detection of hollow viscus and mesenteric injury remains the main limitation of CT, with variable sensitivity across studies, requiring radiological findings to be combined with serial clinical assessment and injury mechanism. When surgery is unavoidable, damage control surgery principles hemorrhage control, contamination control, and temporary abdominal closure have been shown to improve survival in physiologically compromised patients, while resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) has emerged as an adjunct for noncompressible torso hemorrhage, with heterogeneous results depending on the patient subgroup. The coordination of general surgery, emergency medicine, internal medicine, and imaging is essential to integrate these findings into a coherent, timely, and safe decision-making algorithm for the patient with blunt abdominal trauma.
Keywords: blunt abdominal trauma; computed tomography; nonoperative management; damage control surgery; AAST scale; angioembolization.
Introducción
El trauma abdominal cerrado es una causa frecuente de morbimortalidad en el paciente politraumatizado, y su manejo ha evolucionado sustancialmente en las últimas décadas hacia estrategias cada vez más conservadoras, sustentadas en la capacidad diagnóstica de la tomografía computarizada multidetector 1,2. Sin embargo, esta evolución no ha eliminado la necesidad del juicio quirúrgico de emergencia: la decisión inicial entre explorar quirúrgicamente al paciente de inmediato o profundizar el estudio diagnóstico continúa dependiendo, ante todo, de la estabilidad hemodinámica 1,2.
La ecografía enfocada en trauma (FAST) y la TC contrastada no son herramientas competidoras sino complementarias, cada una con un rol definido según el estado fisiológico del paciente: la primera orienta la decisión inmediata en el paciente inestable, mientras que la segunda permite una caracterización anatómica detallada en el paciente estable, graduando la severidad de las lesiones de órganos sólidos y detectando signos de hemorragia activa que condicionan la elección terapéutica 1-3.
El presente artículo revisa de manera integrada este algoritmo de decisión, los sistemas de gradación radiológica vigentes, las limitaciones diagnósticas de la TC particularmente en la lesión de víscera hueca, los principios de la cirugía de control de daños y el papel emergente de la oclusión aórtica endovascular de reanimación, subrayando la necesidad de una articulación estrecha entre cirugía general, medicina de emergencia, medicina interna e imagenología.
Estratificación inicial según estabilidad hemodinámica
El manejo del paciente con trauma abdominal cerrado se bifurca desde la evaluación primaria según su estabilidad hemodinámica. En el paciente inestable, la ecografía FAST realizada a pie de cama permite determinar rápidamente la presencia de líquido libre intraperitoneal significativo; si el resultado es positivo, el paciente requiere laparotomía exploratoria de emergencia sin necesidad de estudios de imagen adicionales que retrasen el control quirúrgico de la hemorragia 2,3. De igual manera, todo paciente con signos de peritonitis, sangrado evidente o deterioro clínico progresivo amerita laparotomía inmediata, independientemente de los hallazgos radiológicos 2.
En contraste, el paciente hemodinámicamente estable incluso con FAST positivo permite avanzar hacia una TC contrastada de abdomen y pelvis, que define con mayor precisión la naturaleza y extensión de las lesiones y habilita, en la mayoría de los casos, un manejo no operatorio seguro 3. Esta bifurcación temprana constituye el eje organizador de todo el algoritmo posterior de decisión terapéutica.
Tomografía computarizada y gradación de lesiones de órganos sólidos: la escala AAST-OIS
La escala de lesión orgánica de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST-OIS) constituye el sistema de clasificación más ampliamente aceptado internacionalmente para graduar la severidad de las lesiones de órganos sólidos identificadas por TC 4,5.
Su revisión de 2018 incorporó avances significativos respecto a versiones previas, integrando no solo la profundidad de las laceraciones y el tamaño de los hematomas, sino también la evidencia de lesión vascular pseudoaneurismas o extravasación activa de contraste identificados en fases duales de la TC y el compromiso segmentario hepático, factores que hoy se reconocen como determinantes independientes en la decisión entre manejo operatorio y no operatorio 4,5.
Estudios de validación de esta escala revisada han confirmado su utilidad para predecir tanto la necesidad de manejo operatorio como la supervivencia en pacientes con lesiones esplénicas y hepáticas por trauma cerrado 6.
Como regla general, las lesiones de grado I a III suelen manejarse de forma no operatoria con imagen seriada, mientras que las lesiones de grado IV y V frecuentemente requieren embolización angiográfica o cirugía 4; no obstante, esta decisión no depende únicamente del grado radiológico, sino que se pondera junto con la edad del paciente, la presencia de lesiones concomitantes y la posibilidad de realizar una evaluación clínica seriada confiable 7.
El "blush" de contraste y la angioembolización
La presencia de extravasación de contraste en la TC conocida coloquialmente como "blush" constituye un signo de hemorragia arterial activa o de pseudoaneurisma, y las guías de consenso actuales recomiendan angiografía con embolización en todo paciente hemodinámicamente estable que presente este hallazgo, independientemente del grado de lesión asignado por la escala AAST 8,9. El documento de consenso 2022 de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) sobre trauma esplénico sugiere específicamente la embolización de la arteria esplénica como intervención de primera línea en pacientes estables con blush arterial en la TC, recomendando además reimagen con TC o ecografía contrastada entre las 48 y 72 horas posteriores al ingreso en lesiones esplénicas de grado WSES II (AAST grado III) o superior manejadas de forma conservadora, como estrategia para la detección oportuna de complicaciones vasculares tardías 9.
Es importante señalar que la correlación entre el hallazgo tomográfico y el angiográfico no es absoluta: en una serie de pacientes con lesión hepática cerrada y blush en la TC, hasta un tercio no mostró evidencia de sangrado activo en la angiografía subsiguiente, y quienes presentaron esta discrepancia tuvieron más del doble de riesgo de resangrado en comparación con aquellos con blush confirmado angiográficamente 8. Este hallazgo subraya que la angio-TC, si bien orienta con solidez la conducta inicial, no reemplaza por completo al juicio angiográfico intraprocedimiento.
Limitaciones de la TC: lesión de víscera hueca y mesenterio
Pese a sus fortalezas en la evaluación de órganos sólidos, la TC contrastada tiene un desempeño más limitado y heterogéneo en la detección de lesiones de víscera hueca y mesenterio, con sensibilidades reportadas que oscilan ampliamente entre estudios desde aproximadamente 55 % hasta más del 90 %, según la serie y los criterios diagnósticos empleados 10,11.
Los hallazgos tomográficos de mayor especificidad para lesión de víscera hueca incluyen el aire libre intraperitoneal, el aire retroperitoneal, la extravasación de contraste oral y el defecto franco de la pared intestinal, hallazgos que, cuando están presentes, justifican exploración quirúrgica sin demora 3,10.
Sin embargo, la TC por sí sola no puede emplearse como herramienta de tamizaje exclusiva para descartar este tipo de lesión: la decisión de operar debe integrar el mecanismo lesional, los hallazgos del examen físico incluido el signo del cinturón de seguridad, que por sí mismo debe elevar la sospecha clínica y motivar la TC y la evolución clínica seriada del paciente 3,12. En pacientes con hallazgos equívocos en la TC inicial, se recomienda reimagen a las seis horas si persiste la sospecha clínica, ya que un porcentaje relevante de lesiones de víscera hueca inicialmente no evidentes se identifica dentro de las primeras 36 horas de evolución 3,11.
Tomografía de cuerpo completo en el politraumatizado
En el contexto del paciente politraumatizado, diversas series y metaanálisis han evaluado el impacto de la TC de cuerpo completo frente a protocolos de imagen selectiva dirigida por sospecha clínica. El registro alemán de trauma reportó una mortalidad cruda a 30 días del 16 % en pacientes sometidos a TC de cuerpo completo frente a 22 % en quienes recibieron TC selectiva, con una reducción significativa del riesgo de mortalidad asociada al protocolo de cuerpo completo 13. Un metaanálisis que incluyó más de 26.000 pacientes en 11 estudios confirmó una menor mortalidad asociada al uso de TC de cuerpo completo (razón de momios agrupada de 0,66) junto con una estancia más corta en el servicio de urgencias 14. No obstante, este beneficio debe sopesarse frente al tiempo requerido para el posicionamiento y adquisición de la TC, que puede prolongar significativamente el intervalo diagnóstico en el paciente inestable, razón por la cual los protocolos de imagen selectiva continúan siendo preferibles en quienes requieren cirugía inmediata 14,15.
Manejo quirúrgico de emergencia y cirugía de control de daños
Cuando la cirugía resulta inevitable ya sea por inestabilidad hemodinámica inicial o por hallazgos tomográficos que la indican de forma diferida, los principios de la cirugía de control de daños se han consolidado como el estándar de manejo en el paciente fisiológicamente comprometido. Este abordaje prioriza el control rápido de la hemorragia y de la contaminación, junto con el cierre temporal del abdomen, postergando la reconstrucción anatómica definitiva hasta que el paciente haya sido resucitado y estabilizado metabólicamente, evitando así la progresión de la tríada letal de acidosis metabólica, hipotermia y coagulopatía 16.
La evidencia reciente muestra que la proporción de laparotomías de control de daños ha aumentado de forma sostenida en los últimos años, aunque los centros con mayor uso de esta estrategia también reportan mayores tasas de complicaciones mayores y estancias hospitalarias más prolongadas, lo que refleja que se trata de una herramienta reservada para los pacientes más graves y no un estándar generalizable a todo trauma abdominal operado 16.
Persiste además controversia respecto al momento óptimo de la reoperación planificada tras el control de daños inicial, con la recomendación clásica de 24 a 48 horas siendo cuestionada por evidencia emergente que sugiere que este intervalo no es apropiado para todos los pacientes por igual 17. Revisiones sistemáticas recientes con metaanálisis, sin embargo, mantienen cierta incertidumbre sobre el beneficio real en supervivencia atribuible específicamente a la estrategia de control de daños frente al manejo quirúrgico convencional en trauma abdominal, lo que subraya la importancia de una selección cuidadosa de candidatos 18.
Oclusión aórtica endovascular de reanimación (REBOA) como adjunto
La oclusión aórtica endovascular de reanimación (REBOA) ha emergido en la última década como una herramienta adjunta para el control temporal de la hemorragia no compresible de tórax y torso, preservando la perfusión cardíaca y cerebral mientras se logra el control definitivo de la hemorragia 19,20.
El ensayo clínico aleatorizado UK-REBOA, publicado en 2023, evaluó su uso en pacientes con hemorragia exanguinante en el servicio de urgencias, y la guía de práctica clínica 2024 de la Asociación Americana del Este para la Cirugía del Trauma (EAST), que incluyó un metaanálisis de 31 estudios, mostró resultados heterogéneos según el subgrupo analizado: en pacientes inestables con sangrado subdiafragmático no se observaron diferencias significativas en mortalidad respecto a no usar REBOA, mientras que en el subgrupo específico de fracturas pélvicas se documentó incluso una mayor mortalidad asociada al uso de REBOA; en contraste, en pacientes con paro cardíaco traumático, el análisis agrupado mostró una reducción de la mortalidad con REBOA en comparación con la toracotomía de reanimación 19,20.
Estos hallazgos heterogéneos, junto con complicaciones descritas que incluyen isquemia de reperfusión, daño renal y pulmonar severo e isquemia de miembros inferiores, obligan a una selección cuidadosa y específica por subgrupo de los pacientes candidatos a esta intervención, más que a su adopción generalizada como adjunto sistemático en todo trauma abdominal con inestabilidad hemodinámica 20.
Integración multidisciplinaria
El manejo seguro y eficiente del trauma abdominal cerrado depende de la coordinación estrecha entre al menos cuatro especialidades. La medicina de emergencia lidera la evaluación primaria, la ecografía FAST a pie de cama y la decisión inicial de activar el protocolo de trauma y priorizar la vía diagnóstica adecuada. La imagenología provee la caracterización tomográfica detallada de las lesiones, la gradación según la escala AAST-OIS y la identificación de signos de hemorragia activa que condicionan la conducta terapéutica. La cirugía general ejecuta tanto la laparotomía de emergencia como la eventual cirugía de control de daños, e integra los hallazgos radiológicos en la estrategia operatoria. Finalmente, la medicina interna participa activamente en el manejo de la reanimación metabólica, el control de comorbilidades y el seguimiento clínico durante el periodo de observación en los pacientes manejados de forma conservadora.
Discusión
La evidencia revisada confirma que el manejo contemporáneo del trauma abdominal cerrado se sostiene sobre un algoritmo dinámico y no lineal, en el que la estabilidad hemodinámica define el punto de entrada, la TC contrastada orienta la caracterización anatómica y de severidad, y la decisión quirúrgica se mantiene reservada para escenarios claramente definidos por hallazgos específicos o por deterioro clínico.
La persistente limitación diagnóstica de la TC para la lesión de víscera hueca recuerda que ninguna herramienta de imagen, por sofisticada que sea, sustituye al juicio clínico seriado ni al índice de sospecha basado en el mecanismo lesional.
Asimismo, tanto la cirugía de control de daños como el REBOA ilustran un patrón común en la cirugía de trauma contemporánea: intervenciones de indudable utilidad en poblaciones específicas y correctamente seleccionadas, cuyo beneficio se diluye o incluso se revierte cuando se aplican de manera indiscriminada fuera del contexto fisiológico para el que fueron concebidas. Esto refuerza la importancia de la toma de decisiones individualizada, apoyada en criterios objetivos de imagen y en la experiencia clínica del equipo multidisciplinario tratante.
Conclusión
El manejo quirúrgico de emergencia en el trauma abdominal cerrado exige una integración precisa entre la evaluación clínica de la estabilidad hemodinámica, la caracterización tomográfica de las lesiones mediante la escala AAST-OIS y la identificación oportuna de signos de hemorragia activa susceptibles de angioembolización.
La TC, pese a sus limitaciones reconocidas en la detección de lesión de víscera hueca, se ha consolidado como el pilar diagnóstico del paciente estable, mientras que la cirugía de control de daños y, de forma más selectiva, el REBOA, constituyen herramientas de rescate para el paciente fisiológicamente comprometido.
La articulación efectiva entre cirugía general, medicina de emergencia, medicina interna e imagenología continúa siendo la estrategia más segura para optimizar los desenlaces clínicos en esta población de alto riesgo.
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