Microcirugía reconstructiva en pioderma gangrenoso: utilidad de la angio-TC en la identificación de vasos receptores extracomprometidos

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 10–Octubre 2026.

Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 10: 165

Autor principal (primer firmante): Ragni Zandy Paitan Ramos

Fecha recepción: 15/09/2026

Fecha aceptación: 12/10/2026

Ref.: Ocronos. 2026;9(10): 165

https://doi.org/10.58842/CFBA9048

Autores:

• Paitan Ramos Ragni Zandy ¹. 1 MINSA, Perú.
• Orbe Veintimilla Marcela Roxanna ². 2 Servicios Médicos Privados, Ecuador.
• Villavicencio Zambrano Sergio Antonio ². 2 Servicios Médicos Privados, Ecuador.
• Chamba Mero Leslie Tamara ². 2 Servicios Médicos Privados, Ecuador.
• Aponte Mayón Analía Jamilette ². 2 Servicios Médicos Privados, Ecuador.

Resumen

El pioderma gangrenoso (PG) es una dermatosis neutrofílica ulcerativa autoinflamatoria de etiología poco definida, asociada en al menos el 50 % de los casos a enfermedades sistémicas subyacentes —principalmente enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, neoplasias sólidas y hematológicas—, cuyo diagnóstico continúa siendo de exclusión y se apoya actualmente en el score PARACELSUS, validado internacionalmente en más de 1.400 casos. El fenómeno de patergia, definido como la aparición o extensión de lesiones ante un traumatismo mínimo —incluida la propia cirugía—, ha determinado históricamente que el manejo quirúrgico se desaconseje salvo bajo estabilización médica e inmunosupresión protectora adecuada (corticoides sistémicos, ciclosporina o, en casos refractarios, infliximab). No obstante, la evidencia acumulada en series y reportes de caso demuestra que la reconstrucción microquirúrgica con colgajos libres no constituye una contraindicación absoluta en pacientes seleccionados, siempre que se realice en el marco de un manejo multidisciplinario que integre dermatología, medicina interna, cirugía plástica y reconstructiva.

En este contexto, la angio-tomografía computarizada se ha consolidado como el estándar de referencia para el mapeo preoperatorio de vasos perforantes y receptores, permitiendo identificar con precisión anatómica el origen, trayecto y calibre vascular, y orientar la selección de vasos receptores fuera del área activa de patergia. Si bien el concepto clásico de "zona de lesión" recomienda anastomosar fuera del tejido comprometido, evidencia reciente en reconstrucción de extremidades cuestiona la rigidez de este principio, sugiriendo que la calidad del vaso —evaluable mediante angio-TC— podría ser más determinante que su ubicación anatómica respecto a la lesión. La integración de cirugía plástica, cirugía reconstructiva, cirugía vascular, medicina interna e imagenología resulta así indispensable para optimizar la selección del vaso receptor, minimizar el riesgo de patergia postoperatoria y mejorar el pronóstico funcional y estético de la reconstrucción en pacientes con pioderma gangrenoso.

Palabras clave: pioderma gangrenoso; patergia; microcirugía reconstructiva; angiografía por tomografía computarizada; colgajos libres; vasos receptores.

Abstract

Pyoderma gangrenosum (PG) is an autoinflammatory ulcerative neutrophilic dermatosis of poorly defined etiology, associated with underlying systemic diseases in at least 50 % of cases —mainly inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, and solid or hematologic malignancies— whose diagnosis remains one of exclusion and currently relies on the PARACELSUS score, internationally validated in more than 1,400 cases. The pathergy phenomenon, defined as the appearance or extension of lesions following minimal trauma —including surgery itself— has historically discouraged surgical management unless adequate medical stabilization and protective immunosuppression are achieved (systemic corticosteroids, cyclosporine, or, in refractory cases, infliximab). Nevertheless, accumulated evidence from case series and reports demonstrates that microsurgical free flap reconstruction is not an absolute contraindication in selected patients, provided it is performed within a multidisciplinary framework involving dermatology, internal medicine, and plastic and reconstructive surgery. In this context, computed tomography angiography has become the reference standard for preoperative mapping of perforator and recipient vessels, allowing precise anatomical identification of vessel origin, course, and caliber, and guiding the selection of recipient vessels outside the active pathergic area. Although the classic "zone of injury" concept recommends anastomosing outside compromised tissue, recent evidence in limb reconstruction challenges the rigidity of this principle, suggesting that vessel quality —assessable through CT angiography— may be more determinant than its anatomical location relative to the lesion. The integration of plastic surgery, reconstructive surgery, vascular surgery, internal medicine, and imaging is therefore essential to optimize recipient vessel selection, minimize the risk of postoperative pathergy, and improve the functional and aesthetic prognosis of reconstruction in patients with pyoderma gangrenosum.

Keywords: pyoderma gangrenosum; pathergy; reconstructive microsurgery; computed tomography angiography; free flaps; recipient vessels.

Introducción

El pioderma gangrenoso (PG) es una dermatosis neutrofílica ulcerativa rara, cuya fisiopatología exacta permanece incompletamente dilucidada, aunque se reconoce un papel central de la disregulación inmunitaria innata y la quimiotaxis anómala de neutrófilos en un contexto autoinflamatorio ^1,2. Su presentación clínica úlceras de bordes violáceos, socavados y progresivos, con dolor desproporcionado a la extensión de la lesión y la ausencia de un marcador histopatológico específico convierten al PG en un diagnóstico de exclusión, frecuentemente demorado o inicialmente confundido con procesos infecciosos, lo que puede derivar en desbridamientos quirúrgicos inadecuados que agravan el cuadro ².

Precisamente esta susceptibilidad a empeorar tras la agresión quirúrgica conocida como fenómeno de patergia ha generado un histórico rechazo hacia cualquier abordaje quirúrgico en estos pacientes. Sin embargo, cuando el PG genera defectos extensos de cobertura, ya sea por la evolución natural de la enfermedad o tras complicaciones de cirugías previas, la reconstrucción microquirúrgica puede convertirse en la única alternativa viable para lograr cierre funcional y estético del defecto. En este escenario, la selección meticulosa del vaso receptor idealmente alejado del tejido activamente comprometido por la enfermedad resulta determinante para el éxito del colgajo, y la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) se erige como la herramienta de planificación preoperatoria más precisa disponible actualmente ^3,4.

El objetivo de este artículo es revisar de manera integrada la fisiopatología y el diagnóstico del pioderma gangrenoso, el dilema quirúrgico que plantea el fenómeno de patergia, la evidencia disponible sobre reconstrucción microquirúrgica en estos pacientes, y el papel específico de la angio-TC en la identificación de vasos receptores extracomprometidos, subrayando la necesidad de un abordaje multidisciplinario entre cirugía plástica, cirugía reconstructiva, cirugía vascular, medicina interna e imagenología.

Pioderma gangrenoso: fisiopatología, asociaciones sistémicas y diagnóstico

Fisiopatología

El PG se clasifica actualmente como una dermatosis neutrofílica autoinflamatoria, en la que la disregulación de citocinas proinflamatorias y la hiperactivación de neutrófilos con quimiotaxis alterada e infiltración tisular excesiva generan necrosis e ulceración cutánea sin que medie, en la mayoría de los casos, un agente infeccioso identificable ^1,2. Se han propuesto también componentes genéticos y de inmunidad innata desregulada, aunque el mecanismo etiológico definitivo continúa sin esclarecerse por completo ².

Asociaciones sistémicas

Aproximadamente el 50 % de los pacientes con PG presentan una enfermedad sistémica subyacente asociada, siendo las más frecuentes la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias, así como neoplasias sólidas y hematológicas ². Esta asociación tiene implicancias terapéuticas directas: en pacientes con enfermedad de Crohn concomitante, por ejemplo, el uso de infliximab se posiciona como una opción de primera línea antes que otros inmunosupresores convencionales ⁵.

Diagnóstico: el score PARACELSUS

Dada la inexistencia de un hallazgo patognomónico, el diagnóstico de PG sigue siendo clínico y de exclusión ². El score PARACELSUS, desarrollado específicamente para sistematizar este proceso, pondera criterios mayores (progresión de la enfermedad, exclusión razonable de diagnósticos diferenciales relevantes y borde de la úlcera rojo-violáceo, 3 puntos cada uno), criterios secundarios (mejoría con inmunosupresores, morfología irregular o "bizarra" de la úlcera, dolor extremo mayor a 4/10 en escala visual análoga, y localización en sitio de traumatismo previo expresión directa del fenómeno de patergia, 2 puntos cada uno) y criterios adicionales (inflamación supurativa en la histopatología, borde socavado y asociación con enfermedad sistémica relevante, 1 punto cada uno) ^6,7. Una validación internacional multicéntrica reciente, que incluyó 1.403 casos de 14 instituciones en 7 países, confirmó que elevar el punto de corte diagnóstico de ≥10 a >10 puntos mejora la especificidad (93,2 % frente a 96,8 %), el valor predictivo positivo (68,4 % frente a 81,9 %) y la exactitud global (94,1 % frente a 97,0 %), con una reducción no significativa de la sensibilidad, consolidando a este score como la herramienta de mayor precisión diagnóstica disponible actualmente para el PG ⁶.

El fenómeno de patergia y el dilema quirúrgico

El fenómeno de patergia, la aparición o extensión de lesiones de PG en respuesta a un traumatismo cutáneo mínimo, incluyendo la venopunción, la biopsia o la cirugía constituye el eje central del dilema terapéutico en estos pacientes ¹. La incidencia de PG posquirúrgico varía entre estudios, reportándose entre un 15 y un 20 % en determinadas series, con una incidencia particularmente elevada tras procedimientos de mamoplastia de reducción y reconstrucción mamaria, lo que se ha atribuido a la extensa manipulación tisular, la amplia superficie cutánea involucrada y el uso frecuente de técnicas reconstructivas complejas en este contexto ^8,9.

Por esta razón, la enseñanza clásica desaconseja cualquier tratamiento quirúrgico incluido el desbridamiento salvo que se haya alcanzado una estabilización médica completa del proceso inflamatorio de base, y establece que todo procedimiento quirúrgico debe realizarse únicamente bajo cobertura inmunosupresora protectora suficiente ^1,8. El ensayo STOP GAP, un estudio controlado aleatorizado multicéntrico de la red británica de ensayos clínicos en dermatología, comparó prednisolona frente a ciclosporina como tratamiento de primera línea, estableciendo a ambos agentes como pilares terapéuticos médicos previos a cualquier intervención quirúrgica electiva ¹⁰. En los casos refractarios a estos agentes de primera línea, o en aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal asociada, el bloqueo del factor de necrosis tumoral alfa mediante infliximab ha demostrado inducir remisión incluso en PG postoperatorio establecido, permitiendo en algunos reportes completar procedimientos de desbridamiento sobre estructuras expuestas como tendones con supresión efectiva de la respuesta patérgica ^5,11.

Reconstrucción microquirúrgica en pacientes con pioderma gangrenoso

Pese al riesgo teórico de patergia, la evidencia acumulada en reportes de caso y series retrospectivas indica que el diagnóstico de PG no constituye, por sí mismo, una contraindicación absoluta para la transferencia microvascular de tejido libre ^3,12. Una serie describió ocho procedimientos en cinco pacientes con PG de miembro inferior tratados exitosamente mediante la combinación de manejo médico inmunosupresor y reconstrucción con colgajos libres microvasculares para defectos tisulares extensos ¹³. En el extremo opuesto del espectro, se han documentado casos de PG que se manifestó por primera vez sobre un colgajo DIEP (perforante de la arteria epigástrica inferior profunda) en el posoperatorio inmediato de una reconstrucción mamaria, con salvamento exitoso del colgajo mediante escalamiento inmunosupresor oportuno, así como un caso de PG tras transferencia simultánea de colgajo DIEP y ganglios linfáticos vascularizados para linfedema secundario a cáncer de mama, igualmente resuelto sin pérdida del tejido transferido ^14,15.

El denominador común de los casos con desenlace favorable es el manejo estrictamente multidisciplinario: la evaluación conjunta entre dermatología, medicina interna, cirugía plástica y, cuando corresponde, cirugía vascular, tanto en la fase de optimización médica prequirúrgica como en el seguimiento posoperatorio estrecho para la detección precoz de patergia incipiente ^3,9. La reconstrucción electiva debe programarse, siempre que la situación clínica lo permita, en fase de quiescencia de la enfermedad, y no sobre un brote activo.

Angio-TC en la planificación del colgajo y la selección de vasos receptores

La angio-TC se ha establecido como el estándar de referencia para el mapeo preoperatorio de vasos perforantes en cirugía reconstructiva microquirúrgica, permitiendo una descripción anatómica precisa del origen del vaso, su trayecto intramuscular, el punto de perforación fascial, el plexo subcutáneo y el punto cutáneo de emergencia ^4,16. Esta capacidad se ha validado extensamente en colgajos perforantes como el DIEP para reconstrucción mamaria, el peroneo para reconstrucción mandibular, y el de la arteria circunfleja ilíaca superficial, entre otros ^4,16. Diversas series de centro único sugieren que la planificación guiada por angio-TC reduce el tiempo operatorio y el tiempo de isquemia del colgajo, y podría disminuir la tasa de pérdida del colgajo al permitir seleccionar el vaso óptimo antes del abordaje quirúrgico ⁴. Un metaanálisis reciente sobre mapeo angio-TC específicamente en colgajos DIEP confirmó estos beneficios en términos de planificación y reducción de complicaciones ¹⁷.

Aplicado al contexto específico del PG, este mapeo preoperatorio adquiere una relevancia adicional: permite identificar vasos receptores anatómicamente viables que se encuentren fuera del área activa de patergia o de cicatrización patológica, es decir, vasos "extracomprometidos" reduciendo la probabilidad de anastomosar sobre tejido en riesgo de nueva ulceración. Este razonamiento es análogo, aunque no idéntico, al concepto clásico de "zona de lesión" desarrollado originalmente en el contexto de la reconstrucción microquirúrgica de la extremidad inferior traumatizada, según el cual las anastomosis deben realizarse preferentemente sobre vasos sanos, alejados del área de lesión directa ¹⁸. Sin embargo, evidencia más reciente cuestiona la rigidez de este principio: no se han encontrado diferencias significativas en la tasa de pérdida del colgajo ni de trombosis arterial al comparar anastomosis realizadas sobre vasos dentro versus fuera de la zona de lesión, y el uso de vasos distales con flujo arterial retrógrado ha demostrado tasas de supervivencia del colgajo comparables a la anastomosis proximal convencional ^19,20. Esta evidencia sugiere que la calidad intrínseca del vaso receptor evaluable de forma no invasiva mediante angio-TC, valorando la permeabilidad, el calibre y la ausencia de alteraciones parietales podría ser un factor más determinante para el éxito del colgajo que su localización anatómica exacta respecto al área comprometida, un principio extrapolable con cautela al escenario del PG, donde la naturaleza inflamatoria y no traumática de la "zona de lesión" introduce variables adicionales aún no estudiadas de forma específica.

Integración multidisciplinaria

El manejo óptimo de estos pacientes exige la convergencia articulada de al menos cinco especialidades. La medicina interna lidera el diagnóstico diferencial sistémico, la identificación de enfermedades asociadas y el ajuste de la inmunosupresión protectora antes, durante y después de la cirugía. La cirugía plástica y la cirugía reconstructiva definen la estrategia de cobertura del defecto, seleccionan el tipo de colgajo más adecuado y ejecutan la transferencia microquirúrgica. La cirugía vascular aporta su experiencia en la evaluación del lecho vascular receptor, particularmente quirúrgicamente relevante cuando existe compromiso vascular periférico concomitante o antecedentes de intervenciones previas en la zona. Finalmente, la imagenología mediante la angio-TC provee el mapa anatómico preoperatorio indispensable para trazar el plan quirúrgico con la mayor precisión posible, minimizando la exploración intraoperatoria innecesaria del tejido potencialmente patérgico.

Conclusión

La reconstrucción microquirúrgica en pacientes con pioderma gangrenoso es factible y puede ofrecer resultados favorables cuando se enmarca en un manejo multidisciplinario riguroso, que combine el control inmunosupresor adecuado de la enfermedad de base con una planificación preoperatoria precisa mediante angio-TC. Esta herramienta de imagen permite identificar vasos receptores extracomprometidos, optimizando la selección del sitio de anastomosis y reduciendo el riesgo de patergia postoperatoria. La articulación entre cirugía plástica, cirugía reconstructiva, cirugía vascular, medicina interna e imagenología continúa siendo la estrategia más segura y eficaz para abordar estos casos complejos, poco frecuentes y de alto riesgo quirúrgico.

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