Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 10–Octubre 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 10: 169.2
Autor principal (primer firmante): Carlos Fidencio Rios Muñoz
Fecha recepción: 02/10/2026
Fecha aceptación: 12/10/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(10): 169.2
https://doi.org/10.58842/TXZL8686
Endoscopic Management of Difficult Common Bile Duct Stones: A Narrative Review of Current Therapeutic Strategies
Autor/a:
Carlos Fidencio Ríos Muñoz Médico residente de Cirugía General
Resumen
La coledocolitiasis constituye una de las principales indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Aunque la mayoría de los cálculos de la vía biliar pueden extraerse mediante esfinterotomía endoscópica y técnicas convencionales con balón o canastilla, algunos presentan características que dificultan su resolución. La coledocolitiasis difícil no se define exclusivamente por el tamaño del cálculo, sino también por factores como impactación, multiplicidad, localización, anatomía desfavorable del conducto biliar y alteraciones anatómicas del paciente.
Entre las principales estrategias para su tratamiento se encuentran la esfinterotomía combinada con dilatación papilar con balón de gran diámetro, la litotricia mecánica y la litotricia intraductal guiada por colangioscopia mediante energía electrohidráulica o láser. Cuando no es posible conseguir una limpieza completa de la vía biliar durante el procedimiento inicial, la colocación temporal de una prótesis biliar permite asegurar el drenaje y facilitar una intervención posterior.
El objetivo de esta revisión narrativa es describir las principales estrategias endoscópicas disponibles para el tratamiento de la coledocolitiasis difícil y presentar un abordaje práctico y escalonado basado en las características del cálculo, la anatomía biliar y los recursos disponibles.
Palabras clave: coledocolitiasis; CPRE; colangioscopia; litotricia; dilatación papilar.
Abstract
Choledocholithiasis is one of the main indications for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Although most common bile duct stones can be removed using endoscopic sphincterotomy and conventional balloon or basket extraction, some stones have characteristics that make their treatment particularly challenging. Difficult common bile duct stones are not defined exclusively by stone size; impaction, multiplicity, location, unfavorable bile duct anatomy, and altered patient anatomy may also contribute to treatment complexity.
Current therapeutic strategies include endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary large-balloon dilation, mechanical lithotripsy, and cholangioscopy-guided intraductal lithotripsy using electrohydraulic or laser energy. When complete bile duct clearance cannot be safely achieved during the initial procedure, temporary biliary stenting provides adequate drainage and may facilitate subsequent endoscopic treatment.
This narrative review describes the main endoscopic strategies currently available for the management of difficult common bile duct stones and presents a practical stepwise approach based on stone characteristics, bile duct anatomy, and available resources.
Keywords: choledocholithiasis; ERCP; cholangioscopy; lithotripsy; papillary dilation.
Introducción
La coledocolitiasis es una patología frecuente y una de las principales indicaciones de CPRE terapéutica. La mayoría de los cálculos del conducto biliar común pueden resolverse mediante esfinterotomía endoscópica y extracción con balón o canastilla. Sin embargo, existe un grupo de pacientes en quienes estas técnicas resultan insuficientes y se requieren estrategias adicionales. [1,2]
Estos casos se engloban habitualmente bajo el concepto de coledocolitiasis difícil. Aunque los cálculos de gran tamaño representan una causa frecuente de dificultad, el diámetro no es el único factor determinante. La impactación, la presencia de múltiples cálculos, una localización desfavorable, la desproporción entre el tamaño del lito y el conducto biliar distal, las estenosis y determinadas características anatómicas pueden dificultar su extracción. [3,4]
El desarrollo de diferentes técnicas endoscópicas ha permitido ampliar las posibilidades terapéuticas y resolver una proporción creciente de estos casos. Entre las principales herramientas disponibles se encuentran la dilatación papilar con balón de gran diámetro, la litotricia mecánica y la litotricia intraductal guiada por colangioscopia. [3-5]
Objetivo
Describir de manera práctica las principales estrategias endoscópicas actualmente disponibles para el tratamiento de la coledocolitiasis difícil y proponer un abordaje escalonado basado en las características del cálculo, la anatomía biliar, la situación clínica del paciente y los recursos disponibles.
Métodos
Se realizó una revisión narrativa de la literatura mediante búsqueda bibliográfica en PubMed / MEDLINE, priorizando publicaciones comprendidas entre enero de 2021 y septiembre de 2026.
Se utilizaron combinaciones de los términos difficult common bile duct stones, choledocholithiasis, ERCP, endoscopic papillary large-balloon dilation, mechanical lithotripsy, cholangioscopy, electrohydraulic lithotripsy, laser lithotripsy y biliary stenting.
Se priorizaron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis y revisiones contemporáneas relacionadas directamente con el tratamiento endoscópico de cálculos difíciles. También se incluyeron publicaciones anteriores a 2021 cuando correspondían a guías internacionales fundamentales o estudios directamente relacionados con una estrategia terapéutica específica.
Debido al carácter narrativo de la revisión, no se realizó metaanálisis ni una evaluación sistemática del riesgo de sesgo.
Coledocolitiasis difícil
No existe una definición universal de coledocolitiasis difícil basada en un único parámetro. En la práctica clínica, la complejidad de la extracción depende de la interacción entre las características del cálculo, la anatomía de la vía biliar y las características anatómicas del paciente. [1,3,4]
El tamaño constituye uno de los factores más reconocidos. Los cálculos mayores de 15 mm son utilizados frecuentemente como un marcador de dificultad, aunque este punto de corte no representa una definición absoluta. Un cálculo de menor tamaño puede resultar difícil de extraer cuando existe un conducto biliar distal estrecho, una estenosis o una angulación marcada.
Otros factores relacionados con el cálculo incluyen la impactación, la presencia de múltiples litos, una morfología desfavorable y determinadas localizaciones dentro de la vía biliar. Asimismo, factores anatómicos como el divertículo periampular o la anatomía gastrointestinal modificada quirúrgicamente pueden incrementar la complejidad de la CPRE. [3,4]
Reconocer estas características desde el procedimiento inicial permite seleccionar tempranamente una estrategia adecuada y evitar intentos repetidos de extracción convencional.
Esfinterotomía y dilatación papilar con balón de gran diámetro
La esfinterotomía endoscópica seguida de extracción mediante balón o canastilla continúa siendo el tratamiento convencional para la mayoría de los cálculos del colédoco. [1,2]
Cuando existe un cálculo grande, extender excesivamente la esfinterotomía con la intención de facilitar su extracción puede incrementar el riesgo de complicaciones. Una alternativa consiste en realizar una esfinterotomía limitada seguida de dilatación papilar con balón de gran diámetro, conocida como endoscopic papillary large-balloon dilation (EPLBD). [1,4]
La EPLBD aumenta el diámetro de la salida biliar y facilita el paso de cálculos grandes. El tamaño del balón debe seleccionarse considerando el diámetro del colédoco distal y evitando una dilatación excesiva, particularmente cuando existe sospecha de estenosis.
Esta combinación constituye actualmente una de las principales estrategias para cálculos grandes o difíciles y puede disminuir la necesidad de litotricia. [1,4,6]
Facciorusso et al. realizaron un metaanálisis en red que incluyó 19 ensayos clínicos aleatorizados y 2,752 pacientes con cálculos biliares grandes. Entre las diferentes estrategias evaluadas, la combinación de esfinterotomía y EPLBD presentó una elevada eficacia, mientras que las estrategias basadas en colangioscopia también mostraron resultados favorables, particularmente en cálculos de mayor tamaño. [6]
Litotricia mecánica
La litotricia mecánica consiste en capturar el cálculo mediante una canastilla y aplicar fuerza mecánica para fragmentarlo. Los fragmentos resultantes pueden posteriormente extraerse mediante balón o canastilla.
Su principal ventaja es su disponibilidad y el hecho de que no requiere equipos avanzados de visualización intraductal. Continúa siendo una opción útil cuando un cálculo grande puede capturarse adecuadamente, pero no puede atravesar la apertura papilar. [4,5]
Sin embargo, presenta limitaciones en cálculos impactados, extremadamente grandes o situados en posiciones que dificultan su captura. También pueden presentarse complicaciones específicas, como la impactación o ruptura de la canastilla.
Por estas razones, la litotricia mecánica debe considerarse actualmente como una de las diferentes alternativas disponibles y no necesariamente como un paso obligatorio antes de utilizar modalidades avanzadas de litotricia. [4,5]
Colangioscopia y litotricia intraductal
La introducción de sistemas digitales de colangioscopia de operador único ha representado uno de los principales avances en el manejo de la coledocolitiasis compleja.
A diferencia de las técnicas realizadas únicamente bajo fluoroscopia, la colangioscopia permite visualizar directamente el cálculo y dirigir la energía de litotricia hacia su superficie. [3,7]
Las dos principales modalidades utilizadas son la litotricia electrohidráulica (EHL) y la litotricia láser.
La EHL utiliza una sonda que genera ondas de choque en un medio líquido. Bajo visión directa, la energía puede dirigirse hacia la superficie del cálculo para producir su fragmentación progresiva. Posteriormente, los fragmentos pueden extraerse mediante balón o canastilla.
La litotricia láser utiliza un principio similar de fragmentación dirigida, pero mediante la aplicación de energía láser sobre el cálculo.
Una revisión sistemática publicada por Amaral et al. en 2023 evaluó ambas modalidades y mostró que tanto la EHL como la litotricia láser constituyen estrategias eficaces para el tratamiento de cálculos biliares difíciles guiado por colangioscopia. [8]
Aunque algunos estudios han encontrado diferencias en las tasas de éxito entre ambas modalidades, la evidencia comparativa directa continúa siendo limitada. En la práctica, la elección depende de la disponibilidad tecnológica, la experiencia del centro y las características particulares del caso. [8]
Papel de la colangioscopia
La colangioscopia resulta particularmente útil ante cálculos impactados, de gran tamaño o persistentes después de intentos convencionales de extracción. [3,7]
Su principal ventaja consiste en permitir la visualización directa del cálculo y realizar una fragmentación dirigida, en lugar de depender exclusivamente de referencias fluoroscópicas.
Una guía clínica publicada en 2024 evaluó específicamente el uso de colangioscopia de operador único en el tratamiento de cálculos biliares difíciles y respaldó su utilización como una alternativa terapéutica en estos escenarios, aunque la certeza de parte de la evidencia disponible continúa siendo limitada. [7]
Por ello, la colangioscopia no necesariamente sustituye a las técnicas convencionales. En muchos pacientes, la esfinterotomía asociada con EPLBD permite conseguir una limpieza completa del colédoco sin necesidad de tecnologías adicionales.
Los estándares publicados posteriormente por la European Society of Gastrointestinal Endoscopy continúan reconociendo la colangioscopia como una herramienta importante para el manejo de cálculos biliares complejos y resaltan la necesidad de entrenamiento adecuado para su utilización. [10]
Colocación temporal de prótesis biliares
No siempre es posible o conveniente conseguir una limpieza completa del conducto biliar durante una única CPRE.
Cuando la extracción definitiva no puede realizarse de manera segura, puede colocarse una prótesis biliar plástica temporal para asegurar un drenaje adecuado y programar posteriormente una nueva intervención. [1]
Además de proporcionar drenaje, la colocación temporal de una prótesis puede facilitar la extracción posterior al favorecer una disminución del tamaño o fragmentación de los cálculos.
Jang et al. analizaron 85 pacientes con coledocolitiasis difícil tratados mediante colocación temporal de prótesis biliares plásticas. Durante la segunda CPRE se consiguió una limpieza completa de la vía biliar en 55 pacientes, equivalente al 64.7 %. Además, el tamaño de los cálculos disminuyó en promedio 5.6 mm durante el periodo de stenting. [9]
Estos resultados respaldan el uso del stent temporal como una estrategia útil cuando no es posible conseguir la extracción completa durante el procedimiento inicial.
La prótesis debe considerarse una medida temporal y debe existir un plan para su retiro o recambio posterior, debido al riesgo de obstrucción, migración y colangitis asociado con una permanencia prolongada.
Consideraciones en pacientes con colangitis
En presencia de colangitis, las prioridades terapéuticas pueden ser diferentes.
El objetivo inicial debe ser conseguir un drenaje efectivo de la vía biliar y controlar el proceso infeccioso. Si el cálculo puede extraerse de manera rápida y segura, puede realizarse la limpieza definitiva durante la misma CPRE.
Sin embargo, ante cálculos grandes, múltiples o impactados que requieran procedimientos prolongados, puede ser preferible asegurar inicialmente el drenaje y diferir la extracción definitiva.
Este principio permite distinguir dos objetivos diferentes: descompresión biliar y limpieza completa del colédoco. En pacientes clínicamente comprometidos, la seguridad y la adecuada descompresión de la vía biliar deben tener prioridad sobre intentos prolongados de extracción.
Abordaje escalonado
El tratamiento de la coledocolitiasis difícil debe individualizarse según las características del cálculo, la anatomía biliar, las condiciones clínicas del paciente y los recursos disponibles.
En un cálculo susceptible de tratamiento convencional puede realizarse esfinterotomía y extracción con balón o canastilla.
Ante un cálculo grande o difícil, la esfinterotomía limitada asociada con EPLBD constituye una estrategia inicial eficaz cuando la anatomía distal del colédoco permite realizarla de manera segura. [1,6]
Si persiste el cálculo, puede utilizarse litotricia mecánica o, cuando existe disponibilidad, colangioscopia asociada con EHL o litotricia láser. [4,5,7,8]
La colangioscopia puede considerarse particularmente útil ante cálculos impactados o después del fracaso de técnicas convencionales.
Finalmente, cuando no sea posible conseguir la limpieza completa durante una sesión, debe garantizarse el drenaje mediante una prótesis biliar temporal y programarse un segundo procedimiento. [1,9]
El fracaso de estas estrategias endoscópicas debe conducir a una valoración individualizada de otras alternativas terapéuticas de acuerdo con las características del paciente y la experiencia disponible en cada centro.
Discusión
El manejo endoscópico de la coledocolitiasis difícil ha evolucionado significativamente. Mientras que tradicionalmente la esfinterotomía y la litotricia mecánica constituían las principales herramientas disponibles, actualmente existen diferentes estrategias que permiten adaptar el tratamiento a las características de cada paciente. [3-5]
La combinación de esfinterotomía limitada y EPLBD constituye una alternativa eficaz y ampliamente disponible para cálculos grandes. Su principal ventaja consiste en ampliar la salida biliar sin necesidad de extender excesivamente la esfinterotomía. [1,6]
La colangioscopia representa un avance adicional al permitir la visualización directa de la vía biliar y la aplicación dirigida de EHL o láser. Esta estrategia resulta especialmente útil para cálculos impactados o resistentes al tratamiento convencional. [7,8]
Sin embargo, su disponibilidad continúa siendo variable y requiere equipamiento y entrenamiento específicos. Por ello, las técnicas convencionales y la litotricia mecánica mantienen un papel relevante, particularmente en centros donde no existe acceso inmediato a colangioscopia.
Otro aspecto importante es reconocer que el éxito terapéutico no necesariamente implica conseguir la extracción completa durante una única sesión. La colocación temporal de una prótesis biliar permite asegurar el drenaje y facilita una estrategia diferida en pacientes seleccionados. La reducción del tamaño de los cálculos observada después del stenting puede facilitar la limpieza de la vía biliar durante una segunda CPRE. [9]
La evidencia disponible favorece, por tanto, un abordaje escalonado e individualizado en lugar de utilizar una técnica única para todos los cálculos difíciles. El tratamiento debe equilibrar la posibilidad de conseguir una limpieza completa de la vía biliar con la seguridad del procedimiento y los recursos disponibles.
Conclusiones
La coledocolitiasis difícil no se define exclusivamente por el tamaño del cálculo. La impactación, multiplicidad, localización, anatomía del conducto biliar y características anatómicas del paciente también pueden incrementar la complejidad de su extracción.
La esfinterotomía limitada asociada con dilatación papilar con balón de gran diámetro constituye una estrategia eficaz para muchos cálculos grandes. La litotricia mecánica continúa siendo una herramienta útil, mientras que la colangioscopia asociada con litotricia electrohidráulica o láser permite tratar cálculos particularmente complejos bajo visualización directa.
Cuando no es posible conseguir la extracción completa de manera segura, la colocación temporal de una prótesis biliar permite garantizar el drenaje y planificar una nueva intervención.
El manejo actual de la coledocolitiasis difícil debe seguir un abordaje escalonado e individualizado, seleccionado de acuerdo con las características del cálculo, la anatomía biliar, la condición clínica del paciente, la experiencia del endoscopista y los recursos disponibles.
Bibliografía
- Manes G, Paspatis G, Aabakken L, Anderloni A, Arvanitakis M, Ah-Soune P, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-491. doi:10.1055/a-0862-0346.
- Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, Fishman DS, Qumseya BJ, Cortessis VK, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001.
- Oh CH, Dong SH. Recent advances in the management of difficult bile-duct stones: a focus on single-operator cholangioscopy-guided lithotripsy. Korean J Intern Med. 2021;36(2):235-246. doi:10.3904/kjim.2020.425.
- Tringali A, Costa D, Fugazza A, Colombo M, Khalaf K, Repici A, Anderloni A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones: Where are we now? A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2021;27(44):7597-7611. doi:10.3748/wjg.v27.i44.7597.
- Troncone E, Mossa M, De Vico P, Monteleone G, Del Vecchio Blanco G. Difficult Biliary Stones: A Comprehensive Review of New and Old Lithotripsy Techniques. Medicina (Kaunas). 2022;58(1):120. doi:10.3390/medicina58010120.
- Facciorusso A, Gkolfakis P, Ramai D, Tziatzios G, Lester J, Crinò SF, et al. Endoscopic Treatment of Large Bile Duct Stones: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(1):33-44.e9. doi:10.1016/j.cgh.2021.10.013.
- Rey Rubiano AM, González-Teshima LY, Arango L, Blanco-Avellaneda C, Carvajal Gutiérrez JJ, Castaño-Llano R, et al. Clinical practice guideline on the use of single-operator cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary stricture and the treatment of difficult biliary stones. Surg Endosc. 2024;38(2):499-510. doi:10.1007/s00464-023-10569-x.
- Amaral AC, Hussain WK, Han S. Cholangioscopy-guided electrohydraulic lithotripsy versus laser lithotripsy for the treatment of choledocholithiasis: a systematic review. Scand J Gastroenterol. 2023;58(10):1213-1220. doi:10.1080/00365521.2023.2214657.
- Jang DK, Lee SH, Ahn DW, Paik WH, Lee JM, Lee JK, Ryu JK, Kim YT. Factors associated with complete clearance of difficult common bile duct stones after temporary biliary stenting followed by a second ERCP: a multicenter, retrospective, cohort study. Endoscopy. 2020;52(6):462-468. doi:10.1055/a-1117-3393.
- Johnson G, Webster G, Papaefthymiou A, Teles de Campos S, Czakó L, Schlag C, et al. Quality standards and curriculum for training in cholangiopancreatoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2025;57(9):1056-1069. doi:10.1055/a-2619-8434.