Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 10–Octubre 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 10: 169
Autor principal (primer firmante): Alexandra Galeano Buelvas
Fecha recepción: 15/09/2026
Fecha aceptación: 12/10/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(10): 169
https://doi.org/10.58842/QLPJ8901
Autores:
- Galeano Buelvas Alexandra 1. 1 Servicios Médicos Privados, Colombia.
- Duque Salazar Maria Jose 2. 2 Hospital Departamental Universitario San Juan De Dios, Colombia.
- Valverde Villamagua Grace Kelly 3. 3 Servicios Médicos Privados, Ecuador.
- Agudelo Escobar Natalia 4. 4 Clínica Palmira SA, Colombia.
- Luna Meza María Jose 5. 5 Centro De Salud Jama, Ecuador.
Resumen
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos constituyen una urgencia quirúrgica infecciosa con una mortalidad que persiste elevada pese a los avances diagnósticos y terapéuticos, dado que su presentación clínica inicial puede confundirse con una celulitis simple, retrasando una intervención cuya oportunidad determina de forma directa la supervivencia. La ecografía a pie de cama, mediante el protocolo STAFF (engrosamiento subcutáneo, aire y líquido fascial, por sus siglas en inglés), ha demostrado una sensibilidad superior al 92 % para el engrosamiento fascial y la colección líquida, ofreciendo una alternativa rápida y accesible frente a la tomografía computarizada o la resonancia magnética en el paciente potencialmente inestable.
El score de laboratorio LRINEC complementa esta evaluación, aunque su sensibilidad limitada (67 % aproximadamente con un punto de corte de 8) impide su uso como herramienta de exclusión diagnóstica aislada. La clasificación microbiológica en cuatro tipos polimicrobiana, monomicrobiana por Streptococcus pyogenes, monomicrobiana por gramnegativos marinos como Vibrio vulnificus, y fúngica orienta la selección antibiótica empírica de amplio espectro, habitualmente basada en un betalactámico antipseudomónico asociado a clindamicina para reducir la producción de toxinas en la infección estreptocócica.
Sin embargo, ningún estudio de laboratorio o de imagen sustituye al desbridamiento quirúrgico urgente como pilar terapéutico definitivo: un retraso mayor a 12 horas se asocia de forma significativa a mayor mortalidad, y la intervención temprana dentro de las primeras 24 a 48 horas reduce de forma consistente la tasa de letalidad.
Las terapias adyuvantes oxígeno hiperbárico e inmunoglobulina intravenosa cuentan con evidencia observacional favorable pero no concluyente, careciendo aún de ensayos aleatorizados de gran escala que sustenten una recomendación definitiva. La articulación entre dermatología, infectología, imagenología y medicina interna resulta indispensable para acortar el intervalo diagnóstico-terapéutico y mejorar el pronóstico de esta condición de alto riesgo vital.
Palabras clave: infecciones necrosantes de tejidos blandos; fascitis necrosante; ecografía; score LRINEC; gangrena de Fournier; desbridamiento quirúrgico.
Abstract
Necrotizing soft tissue infections constitute an infectious surgical emergency with persistently high mortality despite diagnostic and therapeutic advances, given that their initial clinical presentation can be mistaken for simple cellulitis, delaying an intervention whose timeliness directly determines survival. Point-of-care ultrasound, using the STAFF protocol (subcutaneous thickening, air, and fascial fluid), has demonstrated sensitivity exceeding 92 % for fascial thickening and fluid collection, offering a rapid and accessible alternative to computed tomography or magnetic resonance imaging in the potentially unstable patient. The LRINEC laboratory score complements this evaluation, although its limited sensitivity (approximately 67 % at a cutoff of 8) precludes its use as a standalone diagnostic exclusion tool. The four-type microbiological classification polymicrobial, monomicrobial due to Streptococcus pyogenes, monomicrobial due to marine gram-negative organisms such as Vibrio vulnificus, and fungal guides broad-spectrum empirical antibiotic selection, typically based on an antipseudomonal beta-lactam combined with clindamycin to reduce toxin production in streptococcal infection. However, no laboratory or imaging study replaces urgent surgical debridement as the definitive therapeutic pillar: a delay greater than 12 hours is significantly associated with higher mortality, and early intervention within the first 24 to 48 hours consistently reduces case fatality. Adjunctive therapies hyperbaric oxygen and intravenous immunoglobulin have favorable but inconclusive observational evidence, still lacking large-scale randomized trials to support a definitive recommendation. The coordination of dermatology, infectious disease, imaging, and internal medicine is essential to shorten the diagnostic-therapeutic interval and improve the prognosis of this life-threatening condition.
Keywords: necrotizing soft tissue infections; necrotizing fasciitis; ultrasound; LRINEC score; Fournier’s gangrene; surgical debridement.
Introducción
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos entre ellas la fascitis necrosante, la gangrena de Fournier y la mionecrosis clostridial representan una de las verdaderas urgencias quirúrgicas de origen infeccioso, caracterizadas por una progresión rápida del daño tisular y una mortalidad que se mantiene elevada a pesar de los avances en cuidado crítico y técnica quirúrgica 1,2. El principal desafío clínico radica en su presentación inicial, frecuentemente indistinguible de una celulitis no complicada, lo que retrasa un diagnóstico cuya demora se traduce directamente en mayor mortalidad 1.
En este contexto, la ecografía a pie de cama ha emergido como una herramienta diagnóstica de gran valor, al permitir una evaluación rápida, no invasiva y disponible incluso en el paciente hemodinámicamente inestable, en quien el traslado a tomografía computarizada o resonancia magnética puede resultar riesgoso o simplemente inviable en el tiempo requerido 2,3. El presente artículo revisa de manera integrada la clasificación microbiológica de estas infecciones, el papel complementario del score LRINEC, el protocolo ecográfico STAFF para su diagnóstico, los principios del abordaje quirúrgico urgente y la evidencia actual sobre terapias adyuvantes, subrayando la necesidad de una articulación estrecha entre dermatología, infectología, imagenología y medicina interna.
Clasificación microbiológica
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos se clasifican en cuatro tipos según su perfil microbiológico. El tipo I, la forma más frecuente, es polimicrobiana, con un promedio de cuatro microorganismos distintos aislados por cultivo de tejido típicamente una combinación de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y al menos un anaerobio, con frecuencia especies de Clostridium, y ocurre predominantemente en regiones perineal y de tronco de pacientes inmunocomprometidos, en particular diabéticos y personas con enfermedad vascular periférica 4,5. El tipo II es monomicrobiano, causado con mayor frecuencia por Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A).
El tipo III es una forma monomicrobiana por gramnegativos, típicamente especies de Vibrio como V. vulnificus y V. damselae, asociada a exposición a agua de mar o mariscos contaminados, o a heridas por objetos marinos punzantes, y presenta una mortalidad particularmente elevada, entre 30 y 40 % pese a diagnóstico y tratamiento oportunos.
El tipo IV, de origen fúngico (principalmente Candida), es sumamente infrecuente 4. La mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa), causada por especies de Clostridium productoras de esporas, constituye una entidad relacionada pero distinta, que compromete primariamente el músculo y no solo el tejido subcutáneo y la fascia, siendo en sus etapas iniciales difícil de diferenciar clínicamente de la fascitis necrosante 5,6.
El score LRINEC: utilidad y limitaciones
El Indicador de Riesgo de Laboratorio para Fascitis Necrosante (LRINEC), calculado a partir de seis variables de laboratorio hemoglobina, recuento leucocitario, sodio sérico, creatinina sérica, proteína C reactiva y glucemia, se diseñó como herramienta complementaria para estratificar la probabilidad de infección necrosante frente a otras infecciones de tejidos blandos 7. Estudios de validación reciente confirman su valor pronóstico: en una serie retrospectiva de cinco años, el puntaje promedio fue de 3,7 en el grupo de sobrevivientes frente a 8,1 en el grupo de fallecidos, diferencia estadísticamente significativa 8. Sin embargo, un puntaje LRINEC igual o mayor a 8 muestra una sensibilidad de apenas 67,3 % y una especificidad de 82,3 %, por lo que un resultado bajo no puede utilizarse para excluir con seguridad el diagnóstico, y la decisión clínica de explorar quirúrgicamente no debe demorarse esperando la confirmación por este score cuando la sospecha clínica es alta 3,9.
Diagnóstico ecográfico: el protocolo STAFF
La ecografía a pie de cama mediante el protocolo STAFF por sus siglas en inglés, engrosamiento subcutáneo (Subcutaneous thickening), aire (Air) y líquido fascial (Fascial Fluid) evalúa específicamente el engrosamiento de la fascia profunda, el engrosamiento difuso del tejido graso suprayacente, una capa de líquido de al menos 4 mm a lo largo de la fascia profunda, y la presencia de sombra "sucia" indicativa de gas tisular 2,10.
En series prospectivas recientes, la ecografía a pie de cama mostró una positividad global del 97,6 %, con colección líquida presente en el 77,6 % de los casos y pérdida de vascularidad en el 65,9 %; la sensibilidad fue especialmente alta para el engrosamiento fascial (97,1 %) y la colección líquida (92,5 %) 10.
Esta capacidad diagnóstica rápida convierte a la ecografía en una herramienta particularmente valiosa en el paciente inestable, en quien el tiempo requerido para una tomografía o resonancia magnética modalidades sensibles y específicas, pero con frecuencia poco disponibles de forma inmediata puede resultar clínicamente inaceptable 2,10.
Abordaje quirúrgico urgente: el desbridamiento como pilar terapéutico
Ningún hallazgo de laboratorio o de imagen sustituye al desbridamiento quirúrgico urgente como tratamiento definitivo de las infecciones necrosantes de tejidos blandos.
La evidencia es contundente respecto a la relación entre el tiempo hasta la cirugía y la mortalidad: un análisis de 379 casos de gangrena de Fournier mostró que la intervención temprana dentro de los primeros dos días de hospitalización se asoció de forma significativa a una menor tasa de letalidad frente a la intervención tardía (entre el tercer y quinto día), mientras que un retraso mayor a 12 horas desde la presentación se asoció de forma significativa a mayor mortalidad 11,12.
Series contemporáneas de gangrena de Fournier reportan tasas de letalidad que oscilan entre 14,6 % y 43 % según la serie, con factores de riesgo adicionales que incluyen edad avanzada, mayor índice de comorbilidad de Charlson, sepsis o coagulación intravascular diseminada al ingreso, y una superficie de desbridamiento igual o mayor a 3.000 cm ² 11,13,14.
Es interesante notar que, si bien la reexploración quirúrgica repetida constituye el estándar de cuidado aceptado en estos pacientes, algunos estudios no han encontrado que el número de desbridamientos por sí solo sea predictivo del desenlace, lo que sugiere que la oportunidad del primer desbridamiento es el factor determinante más robusto, más que la cantidad total de reintervenciones 12.
Antibioticoterapia empírica y dirigida
Las guías actuales recomiendan cobertura antibiótica empírica de amplio espectro que incluya cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, anaerobios y, cuando esté clínicamente indicado, cobertura específica frente a Streptococcus pyogenes 5,15.
En la práctica, un betalactámico de amplio espectro como piperacilina-tazobactam constituye la base del tratamiento empírico, asociado a clindamicina en los casos de sospecha o confirmación de infección estreptocócica del grupo A, dado su efecto inhibidor sobre la producción de toxinas bacterianas 15,16. Una vez disponibles los resultados de cultivos de sangre y tejido, la cobertura debe reducirse (desescalarse) de forma dirigida; en ausencia de bacteriemia o celulitis concomitante, la antibioticoterapia puede suspenderse habitualmente dentro de las 48 horas posteriores al último desbridamiento quirúrgico 15.
Terapias adyuvantes: oxígeno hiperbárico e inmunoglobulina intravenosa
El oxígeno hiperbárico ha sido objeto de estudios observacionales y metaanálisis que reportan de forma consistente una asociación con menor mortalidad y menores tasas de amputación, particularmente en pacientes con enfermedad grave como la gangrena de Fournier, atribuible a un incremento de la tensión tisular de oxígeno que favorece la actividad bactericida de los neutrófilos, inhibe el crecimiento de anaerobios y promueve la angiogénesis y cicatrización 17,18.
No obstante, la ausencia de ensayos aleatorizados de gran escala impide una recomendación definitiva, y su beneficio parece más consistente cuando se inicia precozmente tras el desbridamiento quirúrgico inicial 17.
La inmunoglobulina intravenosa, en dosis de 0,4 a 2 g/kg administrada durante una o dos dosis en las primeras 72 horas, se considera en casos de fascitis necrosante por estreptococo del grupo A con base en recomendaciones de expertos, aunque la literatura que sustenta su uso proviene mayoritariamente de estudios retrospectivos o de casos y controles, con escasos ensayos aleatorizados de tamaño reducido 19. Ambas terapias adyuvantes, por tanto, deben considerarse complementarias al desbridamiento quirúrgico y la antibioticoterapia, y no sustitutas de ninguno de estos dos pilares fundamentales del tratamiento.
Integración multidisciplinaria
El manejo óptimo de estas infecciones depende de la articulación estrecha de al menos cuatro especialidades. La dermatología aporta experiencia en el reconocimiento temprano de los signos cutáneos de alarma dolor desproporcionado a los hallazgos visibles, bullas hemorrágicas, anestesia cutánea que deben elevar la sospecha diagnóstica antes de que la infección progrese.
La infectología orienta la selección y ajuste de la antibioticoterapia empírica y dirigida según el perfil microbiológico y los resultados de cultivo.
La imagenología, mediante la ecografía a pie de cama y, cuando el tiempo y la estabilidad del paciente lo permiten, la tomografía computarizada, aporta la confirmación diagnóstica no invasiva y la delimitación de la extensión del compromiso tisular. La medicina interna lidera el soporte hemodinámico, metabólico y el manejo de comorbilidades que con frecuencia predisponen a estas infecciones, como la diabetes mellitus y la enfermedad vascular periférica.
Discusión
La evidencia revisada confirma que, en las infecciones necrosantes de tejidos blandos, el tiempo constituye la variable pronóstica más determinante, por encima de cualquier score de laboratorio o hallazgo de imagen aislado. La ecografía a pie de cama, mediante el protocolo STAFF, ofrece una vía diagnóstica rápida particularmente valiosa en el paciente inestable, pero su función es acelerar no reemplazar la decisión quirúrgica cuando la sospecha clínica es alta.
De igual manera, el score LRINEC, pese a su utilidad pronóstica documentada, no debe emplearse como criterio de exclusión ante una sospecha clínica robusta, dada su sensibilidad moderada.
El patrón observado en la evidencia sobre oxígeno hiperbárico e inmunoglobulina intravenosa beneficio observacional consistente sin respaldo de ensayos aleatorizados definitivos es común a muchas intervenciones adyuvantes en medicina crítica, y refuerza la necesidad de mantener estas terapias en un rol complementario, sin que su disponibilidad o ausencia condicione el momento de la intervención quirúrgica, que continúa siendo insustituible.
Conclusión
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos exigen un umbral de sospecha clínica alto, complementado por una evaluación ecográfica rápida mediante el protocolo STAFF y, cuando esté disponible, el score LRINEC como apoyo pronóstico. Sin embargo, ningún estudio complementario debe retrasar el desbridamiento quirúrgico urgente, cuya oportunidad dentro de las primeras 12 a 24 horas constituye el determinante más robusto de supervivencia documentado en la literatura.
La articulación efectiva entre dermatología, infectología, imagenología y medicina interna continúa siendo la estrategia más segura para acortar el intervalo diagnóstico-terapéutico y mejorar el pronóstico de esta condición potencialmente letal.
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