Presentación de caso. Anemia hemolítica por déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Case report: Hemolytic anemia due to glucose 6-phosfhate dehydrogenase deficiency

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 4–Abril 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº4: 11-2

Autor principal (primer firmante): Washigton Abel Morales Lluman

Fecha recepción: 23 de Marzo, 2022

Fecha aceptación: 3 de Abril, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(4) 11-2

Autores:

Washigton Abel Morales Lluman. 1 Yasmin del Cisne Peñaloza Buele. 1 Daniel Gerardo Tettamanti Miranda. 2 Miguel Ángel Flor Domínguez .2 Annie Kattiana Vasconez Díaz. 3

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200
  1. Residente de postgrado de Medicina interna. Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Guayaquil- Ecuador.
  2. Tratante del servicio de Medicina interna. Hospital Luis Vernaza. Guayaquil- Ecuador.

Correspondencia: Yasmin del Cisne Peñaloza Buele

La deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es un trastorno enzimático de los glóbulos rojos, enzima fundamental para la síntesis de ácidos nucleicos. La anemia hemolítica por esta causa ocurre raramente, se presenta clásicamente con palidez generalizada, ictericia, dolor abdominal y coluria. Sin embargo, existen pacientes asintomáticos.

El presente trabajo reporta el caso de un joven con anemia que desarrolla cuadro de dolor abdominal quirúrgico como síntoma inicial evolucionando con signos clínicos de hemólisis con test de Coombs negativo y disminución de la enzima 6 glucosa fosfato deshidrogenasa. La importancia del análisis de los antecedentes clínicos, factores de exposición y desencadenantes de anemia hemolítica ante un paciente joven con esta presentación clínica con dolor abdominal posterior a la resolución quirúrgica, además de medicamentos que pueden desencadenar crisis hemolíticas.

Palabras clave: deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, anemia hemolítica, ictericia.

Abstract

Glucose 6 phosphate dehydrogenase deficiency is an enzymatic disorder of red blood cells. This enzyme is essential for the synthesis of nucleic acids. Hemolytic anemia from this cause occurs rarely. Clinical manifestation present with generalized pallor, jaundice, abdominal pain and choluria. However, there are asymptomatic patients. The purpose of this work is to describe a particular case of anemia. Young person who develops a picture of surgical abdominal pain as an initial symptom and later presents clinical signs of hemolysis with a negative Coombs test and a decrease in the enzyme 6 glucose phosphate dehydrogenase. The teaching of the present case guides the clinician to analyze in depth the clinical history, exposure factors and triggers of hemolytic anemia in a young patient with persistent abdominal pain after surgical resolution. In addition to keeping an eye on the use of various medications that could trigger hemolytic crises.

Key words: Glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency, hemolytic anemia, jaundice.

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Introducción

La deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH) trastorno enzimático de los glóbulos rojos, de carácter genético polimórfico que se presenta principalmente en África, Asia y rara vez en población americana, no se desarrolla mientras no se exponga a un agente exógeno que desencadene un episodio de anemia hemolítica aguda, que puede llegar a ser grave y mortal.(1) La G6PDH es una enzima que cataliza la oxidación de glucosa 6 fosfato a 6 fosfoglucanolactona reduciendo nicotinamida, adenina, dinucleotido-fosfato (NADP) a NADP reducido, juega un papel en la producción de azúcares pentosas que son necesarios para síntesis de ácidos nucleicos.(2) Esta enzimopatía es más común en áreas tropicales y subtropicales endémicas de malaria, en donde se superpone a la anemia hemolítica, se comporta como factor protector frente al paludismo.(3)

Existen 400 millones de pacientes con este diagnóstico en todo el mundo, principalmente en Centro y Sur América considerados endémicos.(4,5) La presentación de esta enzimopatía se da conforme avanzan los años en un individuo, puede ser asintomática a grave, con palidez generalizada, ictericia, dolor abdominal, coluria y en ocasiones fiebre, los parámetros de laboratorio se presentan con anemia moderada a severa normocítica normocrómica, con lactosa deshidrogenasa (LDH) elevada, haptoglobina indetectable o baja, hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina no conjugada, reticulocitos elevados, en el frotis de sangre periférico se observan excepcionalmente cuerpos de Heinz.

El tratamiento consiste en evitar medicamentos que desencadenen episodios de hemolisis y ciertos granos secos en la dieta. Algunos casos pueden desencadenarse por el uso de medicamentos donde la plasmaféresis es segura. (6) Esta patología es un reto debido a su forma de presentación, con un análisis en base a los antecedentes clínicos y la exposición a medicamentos o ciertos granos secos para desencadenar las crisis hemolíticas, importantes a considerarse para su sospecha y diagnostico como ocurrió en nuestro caso.

Caso Clínico

Paciente masculino de 33 años, casado, residente en Guayaquil, procedente del sur del Ecuador, anteriormente marino y actualmente mecánico. Con antecedentes patológicos personales desde hace 8 años de distensión abdominal posterior a ingesta de granos secos, sin antecedentes familiares, niega antecedentes de alergias o hábito alguno.

Cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por sensación de pesantez abdominal posterior a ingesta alimentaria no relacionada con alguna comida en específica, hiporexia, con emuntorios conservados, tenesmo rectal; sumándose al cuadro, una semana antes de su ingreso, constipación y distensión abdominal, por lo que ingiere laxante como automedicación, presentando una deposición de características normales, pero persistiendo la distensión abdominal. El día previo a su ingreso, presenta vómito alimenticio precedido de náuseas que posteriormente son de tipo bilioso por varias ocasiones.

Una hora antes de su ingreso el paciente desarrolla una crisis colicular de gran intensidad EVA 10/10; por lo que decide acudir a unidad hospitalaria donde es internado por el servicio de cirugía general como un abdomen agudo. Los exámenes de laboratorio e imágenes. (Ver tabla 1) La tomografía abdominal con doble contraste revela distensión colónica sin paso de contraste, catalogado como diagnóstico presuntivo de abdomen agudo obstructivo. Es intervenido quirúrgicamente donde se encuentra plastrón apendicular que se estudia histopatológicamente sin hallazgos de malignidad.

Evolucionando satisfactoriamente en su postquirúrgico, sin embargo, persiste con dolor abdominal en flanco y fosa iliaca derecha similar a días previos de la cirugía, en el examen físico en esos momentos demostró una palidez marcada generalizada e ictericia, facies álgica, mucosas pálidas, abdomen distendido, doloroso difusamente, sin visceromegalias, ruidos hidroaéreos abolidos; por lo que se coloca sonda nasogástrica y se administra terapia analgésica, se realizan nuevos exámenes tanto de laboratorio como de imágenes, observando cambios inflamatorios propios de un postquirúrgico inmediato.

Solicitan valoración al servicio de medicina interna por la anemia que presenta, ante nuestro análisis observamos anemia normocítica normocrómica moderada con reticulocitosis, frotis de sangre periférica con policromatofilia, perfil de hierro normal, hiperbilirrubinemia a predominio de la bilirrubina indirecta, ante la sospecha de hemólisis, se solicitan exámenes y encontramos una LDH elevada, haptoglobina normal, test de Coombs negativo y perfil inmunológico normal; se mantiene a paciente con terapéutica antiálgica con opioides y progresivamente el dolor de la región intervenida disminuyó, se investigaron anormalidades intracorpusculares tanto congénitas como hemoglobinopatías, membranopatías, enzimopatías y de causa adquirida como la hemoglobinuria paroxística nocturna. La electroforesis de la hemoglobina, el test de fragilidad osmótica, el test de Ham fueron reportados como normales, mientras que la actividad enzimática de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa estaba disminuida. (Ver tabla 2)

Fue dado de alta médica sin signos de hemolisis, valor de hemoglobina aceptable, asintomático, con indicaciones de precaución en uso de ciertos medicamentos y consumo de ciertos granos secos, con control médico a los 9 meses de su alta encontrándose clínicamente asintomático, con valores de hemoglobina dentro de los parámetros normales y valores disminuidos de la enzima 6 fosfato deshidrogenasa. (Ver tabla 1 y 2)

Discusión

La anemia hemolítica se define como la disminución de tiempo de vida de los eritrocitos por destrucción prematura, generalmente antes de los 120 días. Existen múltiples factores hereditarios o adquiridos que desarrollan esta enfermedad. Las anemias hemolíticas se clasifican de acuerdo al sitio de destrucción del glóbulo rojo sea intravascular o extravascular, estas a su vez se subclasifican por defecto intrínseco de glóbulos rojos y defectos extrínsecos. La deficiencia de G6PDH es una anemia hemolítica no autoinmune por defecto intrínseco del eritrocito. (7)

El estudio de nuestro paciente se inició por el hallazgo de anemia en el contexto de paciente joven sin pérdidas evidentes de sangrado que ingresó a quirófano por abdomen agudo secundario a apendicitis aguda, la misma que fue extirpada sin complicaciones. Sin embargo, intercurre con dolor abdominal, taquicardia, fiebre e ictericia al tercer día postoperatorio. En laboratorios se evidenció descenso de hemoglobina sin causa aparente por lo que se solicitó varios complementarios para estudio de anemia normocítica normocrómica con relación a probable etiología hemolítica, los resultados demostraron un perfil reticulocitario incrementado, hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina indirecta, LDH elevada, aunque la haptoglobina y el test de Coombs resultaron negativos sin descartar hemolisis.

Continuando el algoritmo diagnóstico de anemia hemolítica, se solicitó frotis sanguíneo periférico en donde no se evidenciaron hallazgos relevantes a más de policromatofilia. Entre las principales causas de hemolisis adquirida se encuentran las infecciones parasitarias entre ellas, la más conocidas por malaria e infecciones virales o bacterianas, las causas autoinmunes, microangiopatías asociado a trastornos de coagulación y trombocitopenia, las mismas que fueron descartadas en nuestro caso. (8,9)

Debido a que el test de Coombs resultó negativo por dos ocasiones, descartamos causa autoinmune e investigamos medicación empleada durante la cirugía en los días previos, evidenciamos únicamente el paracetamol como relevante, el mismo que se utilizó por dos dosis adicionales para calmar el dolor abdominal, y esto ocurrió un día previo al empeoramiento de la anemia y aparición de ictericia. Adicional al hecho, se logra recabar el antecedente de consumo de fréjol previo al desenlace de dolor abdominal motivo por el cual se decidió su ingreso, además de cuadros de dispepsias que presentaba desde años previos. Esto nos motivó a cuantificar G6PDH, el mismo que resultó en valores inferiores a los parámetros de referencia, 9 meses posteriores al alta solicitamos cuantificar nuevamente G6PDH encontrándose con niveles disminuidos en comparación al primer resultado. Además, el test de fragilidad osmótica y la prueba de hemolisis ácida o test de Ham resultaron negativos descartándose otras causas de anemia hemolítica con test de Coombs negativo. Concluyéndose como anemia hemolítica por déficit de G6PDH.(10)

La anemia hemolítica por déficit de G6PDH, ocurre raramente en población no afrodescendiente, o en poblaciones no tropicales, es fundamental el desencadenante exógeno para desarrollo de la enfermedad, así como ocurrió en nuestro caso. Sin embargo, los niveles de G6PDH en período agudo de anemia pueden resultar en valores normales sin descartarse el mismo, generalmente la anemia hemolítica con test de Coombs negativo en ausencia de esquistocitos y esferocitos corresponde a anemia por déficit G6PDH, la misma que se resuelve con cuidados de alimentación y evitando la exposición a ciertos medicamentos. La recuperación de los niveles de hematocrito ocurre paulatinamente. (11)

Las manifestaciones clínicas de anemia por déficit de G6PDH, son muy variables debido a que existen 300 variantes de desórdenes genéticos resultantes de diversas mutaciones, que puede ser asintomáticas hasta mortal en infantes.(12) Frente a una anemia hemolítica sin causa explicable acompañado de dolor abdominal y test de Coombs negativo se debería sospechar de hemoglobinuria paroxística nocturna, la misma que fue descartada en nuestro paciente ante la ausencia de coluria, hemosiderina en orina y prueba de Ham negativa, con estos hallazgos no creemos conveniente solicitar citometría de flujo.(13,14)

La esferocitosis hereditaria también es una anemia hemolítica con test de Coombs negativo asociado a dolor abdominal, para descartar la misma solicitamos el test de fragilidad osmótica el cual resultó negativo, además del frotis sanguíneo periférico en la cual no se observó alteraciones típicas de esta enfermedad.(15)

La ictericia secundaria a uso de ciertos medicamentos asociados a anemia, esplenomegalia sin alteración de la función hepática, ocurre en pacientes con deficiencia de G6PDH con el uso de antimaláricos, como ocurre en áreas endémicas, entre estas nuestro país Ecuador. (16)(5) Las infecciones son desencadenantes de hemolisis al igual que otro factor externo en deficiencia de G6PDH tales como: parvovirus, citomegalovirus entre los principales. (2,8) Se solicitaron las correspondientes pruebas con resultados negativos por lo que se descartaron.

Conclusiones

La importancia del presente caso, radica en la dificultad diagnóstica de un paciente que llega a sala de urgencias con dolor abdominal agudo sin presentar parámetros clínicos, ni laboratorios que hagan sospechar de un proceso hematológico, desarrollándose el cuadro de anemia hemolítica durante su internación y su oportuna identificación para su abordaje diagnóstico, es por eso que hacemos énfasis en el análisis completo del cuadro clínico de los pacientes. 

Anexos – Presentación de caso. Anemia hemolítica por déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.pdf

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado: Este estudio es una revisión de historias clínicas retrospectiva, contado con el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este caso.

Conflictos de intereses: Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

Fuente de financiación: Recursos propios de los autores.

Contribución de los autores:

Concepción y diseño del estudio: Daniel Gerardo Tettamanti Miranda, Washington Abel Morales Lluman, Yasmin del Cisne Peñaloza Buele.

  • Adquisición de datos: Washington Abel Morales Lluman y Yasmin del Cisne Peñaloza Buele.
  • Análisis e interpretación de datos: Daniel Gerardo Tettamanti Miranda, Annie Kattiana Vasconez Diaz.
  • Redacción del manuscrito: Daniel Gerardo Tettamanti Miranda, Washington Abel Morales Lluman, Yasmin del Cisne Peñaloza Buele.
  • Revisión crítica: Daniel Gerardo Tettamanti Miranda, Miguel Angel Flor Domínguez, Annie Kattiana Vasconez Diaz

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