Úlceras por presión y los cuidados en Enfermería

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 6–Junio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº6: 65-2

Autor principal (primer firmante): Laura Iglesias Miguélez

Fecha recepción: 26 de mayo, 2022

Fecha aceptación: 6 de junio, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(6) 65-2

Autora: Laura Iglesias Miguélez. Enfermera.

Resumen

Las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico, localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producidas por una presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él.

El principal objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre los diferentes cuidados a realizar en las úlceras por presión desde la Enfermería. Realizando, por tanto, un cuidado global del paciente desde la prevención hasta los diferentes tipos de tratamiento, con el fin de mejorar la cicatrización y evitar así los efectos secundarios que éstos podrían ocasionar en los pacientes que padecen úlceras por presión.

Palabras clave: úlceras por presión, prevención, tratamiento, Enfermería.

Abstract

Pressure ulcers are lesions of ischemic origin, located in the skin and underlying tissues with loss of skin substance, caused by prolonged pressure or friction between two hard planes, one belonging to the patient and the other external to him.

The main objective of this work is to carry out a bibliographic review on the different care to be carried out in pressure ulcers from nursing. Carrying out, therefore, a global care of the patient from prevention to the different types of treatment, in order to improve healing and thus avoid the side effects that these could cause in patients suffering from pressure ulcers.

Keywords: pressure ulcers, prevention, treatment, nursing.

Índice de abreviaturas

• UPP: Úlceras por presión
• mmHg: Milímetros de mercurio
• ACV: Accidente cerebrovascular
• TPN: Terapia de presión negativa
• VAC: Sistema de cierre al vacío

Introducción

Las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico, localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producidas por una presión prolongada o la fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él ¹. Representan un problema de salud, económico y social grave, especialmente en pacientes institucionalizados ¹.

Según diversos estudios se estima que entre un 3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP y aproximadamente en un 70% aparecen en las primeras semanas de hospitalización ^1,2,3.

La incidencia de UPP en la comunidad es de 1,7% en edades comprendidas entre los 55-69 años y un 3,3% entre 70-75 años. En las residencias asistidas oscila en torno al 9,5% en el primer mes de estancia, y hasta el 20,4% a los dos años ^2,3.

Los pacientes con úlceras por presión (UPP) tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias asistidas ^2,3.

Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su prevención, ya que se estima que al menos un 95% de las mismas son evitables ⁴.

Justificación

Las úlceras por presión constituyen un importante problema de salud pública, ya que ocasionan importantes repercusiones en la calidad de vida de los pacientes, prolongando la estancia hospitalaria y el aumento del gasto de material y de cuidados por parte de los profesionales de Enfermería. Por ello, es muy importante realizar una adecuada prevención, ya que el 95% de estas son evitables, y un posterior tratamiento, con el fin de disminuir las complicaciones.

Para poder realizar una buena prevención y tratamiento es necesario conocer el riesgo que presentan los pacientes de padecer las úlceras por presión y el abordaje y manejo de los diferentes tratamientos con el fin de disminuir el tiempo de cicatrización y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Por lo expuesto anteriormente se ha realizado una revisión bibliográfica sobre los diferentes tratamientos empleados en las diferentes categorías de úlceras por presión en función de la evidencia científica más reciente publicada.

Objetivos

Objetivo general

Realizar una revisión bibliográfica sobre los diferentes tratamientos empleados en las diferentes categorías de las úlceras por presión.

Objetivos específicos

• Describir los factores de riesgo que favorecen la aparición de las úlceras por presión.
• Describir la valoración clínica ante pacientes con úlceras por presión.
• Realizar un resumen del procedimiento a seguir ante un paciente con úlceras por presión.

Material y métodos

La presente revisión bibliográfica se ha llevado a cabo a través de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos: PubMed, Medline, Dialnet y Cochrane. También se han utilizaron diversos organismos internacionales dirigidos a la atención de heridas crónicas y úlceras por presión y guías de práctica clínica de diversos hospitales.

Para realizar la búsqueda bibliográfica se han utilizado las palabras clave “pressure ulcer”, “wound treatment” y “dressing” combinándolas mediante el operador booleano “AND”. Se han empleado diversos filtros para la realización de la búsqueda bibliográfica y únicamente se han tenido en cuenta artículos publicados en los últimos 10 años, que estuviesen escritos en inglés o castellano, con acceso gratuito y que estuviesen relacionados con las úlceras por presión en el adulto.

Tras la realización de la búsqueda bibliográfica descrita, se han obtenido 28 artículos, de los cuales se han excluido 16 por no cumplir los criterios de búsqueda. Además, se han consultado documentos y guías de práctica clínica especializados en el cuidado de úlceras por presión y heridas crónicas.

Marco teórico

Definición de úlceras por presión y categorización

Las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico localizadas en la piel y en tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, éstas se producen por una presión prolongada o de fricción entre dos planos duros, produciendo cómo consecuencia, una degeneración rápida de los tejidos ⁵.

La mayoría de las lesiones se producen por la acción combinada de factores extrínsecos entre los que destacan: las fuerzas de presión, tracción y fricción; siendo la presión considerada la fuerza directa sobre la piel, la tracción es la lesión de los tejidos profundos producida cuando la fascia profunda y el esqueleto se desliza sobre una superficie, mientras la piel y la fascia superficial se mantienen fijas, y por último la fricción que es la fuerza de rozamiento entre dos superficies ^5,6,7.

La presión capilar máxima se encuentra en torno a los 20 mm Hg, presiones superiores ejercidas sobre un área concreta durante un tiempo prolongado desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis, formando así las úlceras por presión. Según diversos estudios la piel es capaz de soportar presiones elevadas, pero durante cortos periodos de tiempo ⁷.

Las úlceras por presión presentan un aspecto clínico fluctuante a lo largo de su evolución. Inmediatamente antes de la formación de una úlcera por presión, aparece en el área expuesta al riesgo, una zona de presión que blanquea al realizar digito-presión ^7,8,9. Según el tejido cutáneo que comprometa, se clasifican en cuatro categorías, estas son:

• Grado 1: Es una zona enrojecida, localizada, que afecta a la epidermis, generalmente sobre una prominencia ósea. Se presenta como un eritema que no blanquea a la presión ⁷.
• Grado 2: Afecta tanto la epidermis como la dermis, se puede ver el tejido rojizo con pérdida de la integridad de la piel. Se presenta como ampollas o como una laceración superficial, sin esfacelos ⁷.
• Grado 3: Compromete a la dermis, epidermis y al tejido celular subcutáneo. Se presenta con esfacelos y tejido necrótico ⁷.
• Grado 4: Es la pérdida total del espesor del tejido de la zona afectada, se encuentran expuestos el hueso, tendón y músculo, pudiendo causar osteomielitis y osteítis. Es frecuente observar tejido necrótico y esfacelos, además de cavitaciones y tunelizaciones ⁷.

Figura 1. Resumen de la clasificación de las úlceras por presión. Elaboración propia.

Ver: Anexos – Úlceras por presión y los cuidados en Enfermería, al final del artículo

Factores de riesgo

Existen diversos factores de riesgo que favorecen la aparición de úlceras por presión ^10,11:

1. Fisiopatológicos
   • Lesiones cutáneas: edema, sequedad de la piel, pérdida de la elasticidad.
   • Trastornos del transporte de oxígeno: Enfermedades cardiopulmonares, éxtasis venoso, enfermedades vasculares periféricas.
   • Alteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias, deshidratación.
   • Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones.
   • Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
   • Trastornos neurológicos: ACV (accidente cerebrovascular), déficits sensoriales y motores.
   • Déficits sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa.
   • Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
2. Tratamientos.
   • Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia, corticoides.
   • Sedantes: Benzodiacepinas.
3. Dispositivos y aparatos
   • Escayolas, tracciones.
   • Respiradores.
   • Sondajes con fines diagnósticos o tratamientos.
4. Situacionales
   • Falta de higiene.
   • Arrugas en la ropa.
   • Objetos de roce.
   • Inmovilidad por dolor, fatiga.
5. Del entorno
   • Falta o mala utilización del material de prevención.
   • Desmotivación profesional por falta de formación y/o información especifica.
   • Sobrecarga de trabajo.
   • Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
   • Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
   • Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.

Ver: Anexos – Úlceras por presión y los cuidados en Enfermería, al final del artículo

Prevención

Como se ha dicho anteriormente, la prevención es uno de los factores más importantes para evitar la aparición de úlceras por presión, por ello, a cualquier persona con riesgo de padecerlas es necesario realizar una valoración completa que incluya la capacidad de satisfacer por sí misma las necesidades básicas, un examen físico y el estado actual de salud, teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacológico. Por ello, es una tarea que debe llevarse a cabo mediante un equipo multidisciplinar ¹².

Antes de realizar un cuidado directo sobre el paciente, es importante evaluar el riesgo que éste presenta de padecer úlceras por presión, para ello, existen diversas escalas como la escala Braden, o la escala Norton, que son escalas validadas que evalúan diversos parámetros obteniendo una puntuación que indica el riesgo del paciente a padecer úlceras por presión. En función del resultado obtenido, será necesario llevar a cabo diferentes cuidados ¹².

Tabla 1. Escala Braden. Elaboración propia.

Tabla 2 Escala Norton. Elaboración propia.

Ver: Anexos – Úlceras por presión y los cuidados en Enfermería, al final del artículo

Una vez valorado el riesgo de presentar úlceras por presión es necesario llevar a cabo unos cuidados específicos ^10,11.

• Cuidados en la piel
• Higiene de la cama
• Manejo de la humedad
• Movilización y cambios posturales
• Valorar la nutrición

Cuidados en la piel: La piel se debe valorar diariamente: cambios de color, firmeza, dolor, eritema… teniendo especial cuidado en las prominencias óseas, ya que son las zonas de mayor riesgo. No se debe masajear ni frotar la piel con el fin de evitar las UPP, ya que es contraproducente. Es necesario tener en cuenta que la piel debe mantenerse limpia y seca y es posible utilizar productos especiales de protección en caso necesario como ácidos grasos hiperoxigenados o taloneras ^10,11.

Higiene de la cama: La ropa de cama no debe de presentar arrugas, objetos ni cuerpos extraños y el cabecero debe de estar lo más bajo posible siempre que sea compatible con su patología o tratamiento médico ^10,11.

Manejo de la humedad: La humedad sobre la piel ocasiona dermatitis e infecciones, por ello es muy importante mantener la piel hidratada, pero a la vez seca. Dependiendo del motivo por el cual exista un exceso de humedad, se llevarán a cabo diversos procedimientos como cambio más frecuente de la ropa de cama si existe sudoración excesiva, protectores, pañales absorbentes, etc ^10,11.

Movilización y cambios posturales: Con el fin de disminuir el efecto de la presión e isquemia sobre la piel producidas por la falta de movimiento. Los cambios posturales se realizarán cada dos horas en pacientes encamados, evitando el contacto directo entre las prominencias óseas. Se deberán realizar cada hora en caso de que permanezcan sentados, pero sean dependientes, o cada 15 minutos si son independientes. El uso de flotadores o similares para sentarse estarán contraindicados ^10,11.

Nutrición: La nutrición es muy importante en la prevención de las UPP, ya que una nutrición deficitaria dificulta el proceso de cicatrización. Por ello, es muy importante tener en cuenta los déficits que pudiese tener el paciente y suplementarlos en caso necesario ^10,11.

Figura 2. Tabla-resumen de la prevención de úlceras por presión. Elaboración propia

Ver: Anexos – Úlceras por presión y los cuidados en Enfermería, al final del artículo

Proceso de cicatrización

Una vez que el paciente presenta una UPP antes de llevar a cabo un tratamiento, es necesario conocer el proceso de cicatrización.

La cicatrización es un proceso biológico encaminado a la reparación correcta de las heridas, por medio de reacciones e interacciones celulares, cuya proliferación y diferenciación está mediada por citoquinas, liberadas al medio extracelular ¹⁴. Las fases de la cicatrización se dividen en inflamación, proliferación y maduración ¹⁴.

Fase inflamatoria: En esta fase se incluye la hemostasia de la hemorragia por la llegada de plaquetas y la formación del trombo de fibrina al lecho de la herida. Las plaquetas atraen a los neutrófilos y a los macrófagos que inician la inflamación y que se encargan de la limpieza de restos y contaminantes en el lecho. Una vez se detiene la hemorragia, se produce la vasodilatación en la herida y su entorno, incrementando el flujo sanguíneo para abastecer de neutrófilos, monocitos y linfocitos al lecho de la herida ¹⁴.

Fase proliferativa: En esta fase se produce la reepitelización que se caracteriza por tres procesos diferentes, estrechamente relacionados entre sí, que son la granulación, donde se produce principalmente la angiogénesis o formación de vasos sanguíneos; la epitelización, que consiste en regenerar una barrera contra la infección y la pérdida hidroelectrolítica y la contracción que permite que los bordes se aproximen con mayor rapidez gracias a los miofibroblastos ¹⁴.

Fase de maduración: Esta fase se caracteriza por el depósito de colágeno en la herida, es de gran importancia ya que la calidad, cantidad y la buena organización del colágeno va a depender la fuerza tensil final de la herida ¹⁴.

Todos estos procesos están mediados por una serie de mediadores conocidos como citoquinas y factores de crecimiento, que van a regular el proceso de cicatrización normal y patológica ¹⁴.

Tratamientos

Una vez que el paciente presenta la úlcera por presión (UPP) es necesario valorarla para poder llevar a cabo el mejor tratamiento dependiendo del estadio de la lesión, la presencia o no de infección o cavitación.

Para llevar a cabo un buen tratamiento, es necesario reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de la herida con un correcto lavado de manos, y posterior limpieza de la úlcera, antes de su clasificación.

Para llevar a cabo la limpieza de la herida se debe realizar con suero fisiológico salino y la mínima fuerza mecánica necesaria para evitar dañar el tejido sano, una vez limpia se debe secar la zona, no es aconsejable el uso sistemático de antisépticos locales ya que son productos citotóxicos para el nuevo tejido ¹².

Es importante valorar la úlcera de manera continua y comprobar si el tratamiento está siendo efectivo o no, además de valorar las enfermedades previas que puedan retrasar la evolución de esta.

Según la evidencia científica, el tipo de cura más apropiada para las úlceras por presión es la denominada “cura en ambiente húmedo” ya que mantiene un ambiente óptimo para la cicatrización, y reduce los tiempos de esta, ya que aumenta el aporte de oxígeno y nutrientes, disminuye el riesgo de infección, gestiona el exudado, etc. Para la elección del apósito adecuado es necesario tener en cuenta la localización, gravedad, exudado e infección de la úlcera, así como la presencia de tunelizaciones, el estado de la piel perilesional, el estado general del paciente y la frecuencia de cambio de apósito ^12,13,14.

Tabla 4. Recomendaciones de tratamiento de las úlceras por presión. Basado en las recomendaciones del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Elaboración propia.

Ver: Anexos – Úlceras por presión y los cuidados en Enfermería, al final del artículo

Desbridamiento

Es el conjunto de mecanismos tanto fisiológicos como externos dirigidos a la retirada de tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la lesión. Esta técnica, además de acelerar el proceso de cicatrización permite evaluar la profundidad de esta, controlar el exudado y mejorar la restauración estructural y la función de la piel ¹⁰.

Existen distintos métodos que pueden utilizarse de acuerdo con las diferentes situaciones del paciente y las características de la lesión. No está indicado el desbridamiento en pacientes con circulación vascular comprometida en el área lesional, escaras en talón secas, sin edema, eritema fluctuación o drenaje, pacientes con tratamiento paliativo, tratamiento anticoagulante, hepatopatías, hemofilia, en estado crítico inestable o inmunodeprimidos. Los métodos de desbridamiento más conocidos son ^10,11:

• Quirúrgico: Es la retirada completa del tejido necrótico y desvitalizado. Son resecciones que permiten la retirada de tejido necrótico y parte de tejido sano, por lo que se puede producir sangrado. Se trata de una técnica poco selectiva, con elevado coste, pero es la técnica que permite retirar con mayor rapidez el tejido desvitalizado ^10,11.
  Actualmente, se ha desarrollado una técnica de desbridamiento indolora, conocida como desbridamiento hidroquirúrgico, que consiste en la aplicación de un flujo de agua fina ultrasónico que elimina los tejidos no viables con precisión ¹⁵.
• Cortante: Es la retirada de forma selectiva del tejido desvitalizado hasta el nivel de tejido viable. Se realiza en diferentes sesiones por la enfermera. Hay diferentes técnicas de desbridamiento cortante:
  • Técnica Cover: Se comienza por los bordes del tejido necrótico para visualizar las estructuras anatómicas subyacentes hasta separar toda la placa necrótica en forma de tapa.
  • Técnica Slice: Es la técnica más usada. Se comienza desde el centro o en el lugar donde el tejido necrótico esté menos adherido, en este caso el tejido necrótico se va eliminando por capas.
  • Técnica square: Se realizan diversos cortes en forma de rejilla en la placa necrótica para aplicar posteriormente métodos enzimáticos o autolíticos ^10,11.
• Mecánico: Es un tipo de desbridamiento en desuso, ya que es muy traumático y no selectivo. Son métodos que se basan en la abrasión mecánica, como los apósitos de cura seca, irrigación continua a presión, baño de remolino o frotamiento del lecho ulceral ^10,11.
• Autolítico: Es el menos traumático y más selectivo, pero necesita más tiempo. Se trata del desbridamiento que ocurre de forma natural, los fagocitos, macrófagos y enzimas proteolíticas separan el tejido necrótico y la escara del tejido sano. En ocasiones, se utilizan apósitos de cura húmeda con el fin de acelerar el proceso ^10,11.
• Enzimático o químico: Este tipo de desbridamiento consiste en combinar la efectividad de las enzimas endógenas con las enzimas exógenas degradando la fibrina, el colágeno y desnaturalizando la elastina. Es necesario proteger la zona perilesional para evitar su maceración y aumentar la humedad de la herida favoreciendo la acción enzimática. La enzima desbridante más utilizada en España es la colagenasa, es importante tener en cuenta que esta enzima se neutraliza con soluciones jabonosas, metales pesados como la plata y antisépticos ^10,11.
• Osmótico: Se produce por diferencia de gradientes entre la carga necrótica de la herida y una solución con elevada carga iónica, como la miel, soluciones hiperosmolares, poliacrilatos y su combinación con hidrocoloides ^10,11.
• Terapia larval: Es un método que consiste en el uso de larvas estériles de una mosca (Lucilia Sericata) que producen enzimas que permiten el desbridamiento selectivo del tejido necrótico respetando el tejido sano. Es una técnica utilizada en algunos países europeos. Actualmente no está disponible en España, aunque cada vez existen más autores que apoyan esta técnica ^10,11.

Terapia de presión negativa

La terapia por presión negativa (TPN) es un nuevo método para el abordaje de heridas que consiste en la aplicación de presión subatmosférica de forma continua o intermitente al lecho de una herida, como forma de tratamiento tópico y no invasivo de la misma, facilitando la cicatrización a través de un medio húmedo y cerrado, favoreciendo la eliminación del exceso de fluidos, estimulando la angiogénesis y el tejido de granulación y disminuyendo la colonización bacteriana ¹⁶.

El sistema VAC es una terapia costosa en relación con los sistemas convencionales empleados para el tratamiento de heridas. Sin embargo, existen varios estudios que han demostrado con evidencia científica las ventajas clínicas y económicas de esta terapia ^16,17.

Algunas de las ventajas que presenta esta forma de tratamiento en comparación con los tratamientos clásicos son ¹⁶:

1. Reducción de edema tisular, lo que aumenta la revascularización.
2. Aumento en la formación de tejido de granulación.
3. Estimulación de la proliferación de tejidos adyacentes a la herida.
4. Disminución de los niveles bacterianos locales, mejorando la resistencia tisular a la infección, lo que acelera la curación de heridas.
5. Mejor control del exudado de la herida.
6. Disminución del tiempo de cicatrización, del número de curas y del dolor del paciente
7. Disminución del tiempo medio de hospitalización y los costes del sistema sanitario.

La terapia de presión negativa (TPN) se puede combinar con varios apósitos y productos para incrementar las ventajas y favorecer la cicatrización de la úlcera. La TPN se debe emplear en el tratamiento de úlceras por presión (UPP) con gran cantidad de exudado, para reducir el número de cambios de apósito y las consecuencias que conlleva. No está indicado de forma rutinaria.

Otras terapias como la oxigenoterapia hiperbárica, la terapia fotomagnética o la fototerapia mediante láser o infrarrojos, ha demostrado su inefectividad en el tratamiento de UPP, y se desaconseja su uso ^16,17,18.

Tipos de apósitos

Alginatos: Son apósitos formados por fibra de alginato cálcico que absorbe exudado o líquido seroso y reaccionan químicamente con él para formar un gel hidrófilo, con propiedades reológicas y de intercambio iónico. Tienen capacidad desbridante y están indicados en heridas con exudado moderado-alto ^5,10,11,19.

Poliuretanos: Son apósitos formados por una lámina o película plástica fina de poliuretano adhesivo. Crean un ambiente húmedo en la herida que estimula la regeneración tisular y acelera la curación. Son flexibles, lavables e impermeables a bacterias, pero no absorben el exudado. Por su flexibilidad, se adaptan bien a los bordes más difíciles, permitiendo movilizar mejor al paciente. Están indicados en heridas superficiales en fase de epitelización y protección de zonas de riesgo de UPP ^5,10,11,19.

Espumas de poliuretano: Formadas por una capa externa de poliuretano semipermeable y una capa interna de espuma o gel. Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la maceración del tejido perilesional. Estos apósitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, peróxido de hidrógeno o éter. Están indicados en úlceras de grados ll-lll o lV de media o alta exudación ^5,10,11,19.

Hidrocoloides: Los hidrocoloides ejercen una absorción y retención del exudado, controlando la cantidad de éste entre el apósito y la lesión. Las sustancias hidrocoloideas junto con el exudado del lecho de la herida crean un gel que mantiene un ambiente húmedo que favorece la cicatrización y protege de la infección. Están indicados en úlceras de presión de grado l-ll-lll sin signos de infección ^5,10,11,19.

Hidrogeles: Formados por agua más sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy absorbentes. Diseñados para el desbridamiento de tejido necrosado y el esfacelo, mejorando con ello las condiciones para una cicatrización eficaz de las heridas. Están indicados en úlceras de presión o vasculares en cualquier fase. Los hidrogeles líquidos se utilizan para el relleno de úlceras cavitadas en cualquier estadío ^5,10,11,19.

Silicona: Son láminas con cubierta de silicona y red de poliamida. Presentan una naturaleza hidrofóbica que proporciona micro adherencia selectiva, es decir, se adhiere a la piel perilesional, pero no al lecho húmedo de la misma. Reducen el dolor y el riesgo de maceración. No deja residuos y evita el desprendimiento de las células epidérmicas. Estos apósitos están indicados en cualquier herida en fase de granulación, úlceras dolorosas, piel frágil y fijación de injertos ^5,10,11,19.

Carbón activado y plata: Crean un ambiente adecuado para favorecer la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la contaminan y mediante la inmovilización de las bacterias en el apósito, debido a la acción antibacteriana de la plata. Están indicados en heridas muy exudativas, infectadas y malolientes ^5,10,11,19.

Apósitos de plata: Efecto antimicrobiano o bactericida sobre las heridas. Están indicados en profilaxis y tratamiento de la infección de las heridas ^5,10,11,19.

Apósitos moduladores de proteasas: Son apósitos con enzimas proteasas, que descomponen proteínas dañadas de la matriz extracelular y permiten la formación de nuevos tejidos. Están indicados en úlceras tórpidas, que presentan tejido de granulación sin signos de infección ^5,10,11,19.

Cadexómero iodado: Se presenta en forma de polvos, pomada o láminas. Libera iodo de manera sostenida para el control y la eliminación de microorganismos presentes en el lecho de la lesión. Está indicado en heridas con esfacelo o tejido necrótico con signos de infección. Se debe tener precaución en aquellos pacientes con alergia al iodo, ya que estaría contraindicado su uso ^5,10,11,19.

Apósitos de colágeno: Apósitos en forma de placas esponjosas. Estos apósitos forman una capa de gel en el lecho de la herida, manteniendo un ambiente húmedo creando unas condiciones óptimas para la cicatrización. Están indicados en todas las heridas que cicatrizan por segunda intención que no presenten tejidos necróticos ^5,10,11,19.

Ácidos grasos hiperoxigenados: Son utilizados en la prevención de úlceras por presión y en sus estadios iniciales (categoría I) por su función de hidratación de la piel aumentando su resistencia al rozamiento ^5,10,11,19.

Una vez escogido y realizado el tratamiento, es necesario monitorizar la evolución de la úlcera con el fin de comprobar que el tratamiento es el adecuado, evitar y prevenir complicaciones y comprobar que no aparecen alteraciones secundarias a este, para ello, existen diferentes escalas validadas que se encargan de valorar el grado de cicatrización de la UPP. Algunas de estas escalas son la escala PSST, escala PUSH, escala DESIGN, escala CODED, escala RESVECH y escala LUMT, entre otras.

Discusión

Las consecuencias de las heridas y la mala cicatrización de éstas son un grave problema para la salud del paciente y además suponen un elevado coste sanitario, por ello, es importante una continua investigación sobre la prevención y tratamiento de las úlceras por presión.

Todos los estudios analizados sobre el tema demuestran una eficacia del tratamiento de las UPP en ambiente húmedo, frente a la cura seca, permitiendo una mejor cicatrización en menor tiempo y con un menor riesgo de infección.

La mayoría de los estudios consultados coinciden en la forma de uso de los diferentes apósitos en función del lecho de la herida, como se ha explicado en la tabla 4.

También coinciden en la necesidad de un mayor número de estudios y evidencia sobre el uso de las nuevas formas de tratamiento, con el fin de mejorar los factores de crecimiento y las citoquinas en las úlceras por presión como por ejemplo el APC pleiotrópico, que ha demostrado tener propiedades antiinflamatorias y citoprotectoras pleiotrópicas que mejoran la cicatrización de las úlceras por presión. La terapia de presión negativa, que permite reducir la probabilidad de infección mejorando la cicatrización y reduciendo el tamaño de la úlcera. Y los apósitos de miel, que fomentan la angiogénesis y, por tanto, aceleran la cicatrización de las heridas, aunque es necesario un mayor número de estudios para comprender el papel de la miel en la cicatrización de las úlceras por presión y poder estandarizar su uso.

Otros estudios muestran controversia en algunas de las técnicas utilizadas para el tratamiento de las úlceras como el oxígeno hiperbárico, que permite promover la proliferación de fibroblastos, y mejorar la angiogénesis, pero únicamente ha sido efectivo en úlceras por presión en pacientes diabéticos. La fototerapia que utiliza ondas láser, infrarrojas o ultravioletas que han demostrado su inefectividad. En cambio, la terapia con luz ultravioleta C permite disminuir la carga bacteriana y puede ser útil en el tratamiento de úlceras persistentemente infectadas. Los apósitos biológicos, que son productos derivados de estructuras de la piel de origen humano o de otras especies como el cerdo, permiten acelerar la curación, pero únicamente han tenido buena efectividad cuando las úlceras están en la fase de completa granulación.

Por ende, es necesario una continua investigación con el fin de ampliar conocimientos, actualizar los datos y mejorar la elección de tratamiento y prevención de las úlceras por presión para reducir así las consecuencias que éstas conllevan a nivel sociosanitario.

Entre las fortalezas de esta revisión bibliográfica se encuentra la posibilidad de aplicación de estas técnicas en la práctica clínica diaria, pudiendo incluso elaborar guías de práctica clínica.

Con respecto a las limitaciones, se puede resaltar la necesidad de un mayor número de estudios con el fin de estandarizar el uso de las nuevas técnicas y tratamientos, para un posterior uso en la práctica clínica.

Conclusiones

• La importancia de la prevención de úlceras por presión y las consecuencias que estas conllevan en la calidad de vida de los pacientes.
• La importancia de una previa evaluación global del paciente para una elección correcta del tratamiento.
• La importancia de la valoración del riesgo de padecer úlceras por presión con el fin de alertar precozmente de la aparición de estas y prevenir su formación.
• La elección correcta del tratamiento mejora la calidad de vida del paciente, favoreciendo la cicatrización de la úlcera, evitando la aparición de complicaciones.
• La importancia de la monitorización de la cicatrización de las úlceras por presión con el fin de valorar precozmente complicaciones.

Anexos – Úlceras por presión y los cuidados en Enfermería.pdf

Bibliografía

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