Índice
- 1 Resumen
- 2 Introducción
- 3 Objetivos
- 4 Métodos
- 5 Resultados
- 5.1 Magnitud de los errores de medicación y su impacto en la seguridad del paciente
- 5.2 Factores asociados a la aparición de errores de medicación
- 5.3 El papel de la Enfermería en la administración segura de medicamentos
- 5.4 Los principios de la administración segura: de los cinco correctos a una práctica clínica más completa
- 5.5 Medicamentos de alto riesgo
- 6 Discusión
- 7 Conclusiones
- 8 Bibliografía
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 8–Agosto 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 8: 744
Autor principal (primer firmante): Sandra Trinidad Aznar Casas
Fecha recepción: 23/07/2026
Fecha aceptación: 19/08/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(8): 744
Autores:
Sandra Trinidad Aznar Casas, Carla Fuste Usón, Marta Garví Vela, María Martín Biel, Andrea Esteban Parejo y Cristina Fernández Bailón.
Categoría profesional:
Enfermería.
Resumen
La seguridad del paciente constituye uno de los pilares fundamentales de la calidad asistencial y representa una prioridad para los sistemas sanitarios a nivel mundial. Entre los diferentes eventos adversos asociados a la atención sanitaria, los errores relacionados con la administración de medicamentos continúan siendo una de las causas más frecuentes de daño evitable, generando importantes consecuencias clínicas, económicas y sociales. En este contexto, el personal de Enfermería desempeña un papel esencial, al ser el profesional responsable de la preparación, administración y monitorización de la mayor parte de los tratamientos farmacológicos.
El objetivo de este trabajo fue revisar la evidencia científica disponible sobre las principales estrategias dirigidas a mejorar la seguridad del paciente durante la administración de medicamentos, analizando el papel de la Enfermería en la prevención de errores de medicación y en la implantación de prácticas seguras. Se realizó una revisión bibliográfica narrativa mediante la consulta de bases de datos biomédicas nacionales e internacionales, así como de guías clínicas y documentos elaborados por organismos de referencia relacionados con la seguridad del paciente.
Los estudios revisados muestran que la aplicación sistemática de protocolos de administración segura, la correcta identificación del paciente, la utilización de tecnologías de apoyo, la formación continuada y la promoción de una cultura de seguridad contribuyen significativamente a reducir la incidencia de errores de medicación. Asimismo, se identifican como principales factores de riesgo la sobrecarga asistencial, las interrupciones durante la preparación de la medicación, la elevada complejidad terapéutica y los déficits de comunicación entre los profesionales.
Se concluye que la Enfermería ocupa una posición estratégica para garantizar un uso seguro de los medicamentos, siendo imprescindible continuar impulsando programas de formación, protocolos basados en la evidencia y estrategias organizativas que favorezcan una atención segura, eficaz y centrada en el paciente.
Palabras clave:
Seguridad del paciente; Enfermería; Errores de medicación; Administración de medicamentos; Calidad asistencial; Eventos adversos; Cuidados de Enfermería.
Introducción
La seguridad del paciente constituye uno de los principios fundamentales sobre los que se sustenta la asistencia sanitaria moderna. La creciente complejidad de los procesos asistenciales, el envejecimiento de la población, la pluripatología y el incremento de los tratamientos farmacológicos han favorecido la aparición de nuevos riesgos relacionados con la atención sanitaria. Entre ellos, los errores de medicación representan uno de los eventos adversos más frecuentes y, al mismo tiempo, uno de los más prevenibles mediante la implantación de prácticas clínicas seguras.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la seguridad del paciente como la ausencia de daños evitables durante la atención sanitaria y la reducción del riesgo de daño asociado a la asistencia hasta un nivel mínimo aceptable. En este contexto, los errores relacionados con la utilización de medicamentos constituyen un importante problema de salud pública debido a su elevada frecuencia y a las consecuencias que pueden ocasionar tanto para los pacientes como para los propios sistemas sanitarios.
Se estima que millones de personas sufren cada año daños relacionados con errores de medicación en todo el mundo. Estos eventos pueden producirse en cualquiera de las etapas del proceso farmacoterapéutico, incluyendo la prescripción, la transcripción, la dispensación, la preparación, la administración o el seguimiento del tratamiento. No obstante, la administración de medicamentos representa una de las fases de mayor riesgo, ya que constituye el último paso antes de que el fármaco llegue al paciente y, en muchas ocasiones, la última oportunidad para detectar posibles errores.
El personal de Enfermería desempeña un papel protagonista dentro de este proceso. Además de preparar y administrar la medicación prescrita, participa activamente en la valoración del paciente, la comprobación de posibles contraindicaciones, la detección de efectos adversos, la educación sanitaria y la monitorización de la respuesta terapéutica. Esta posición privilegiada convierte a la Enfermería en uno de los principales garantes de la seguridad del paciente durante todo el proceso farmacológico.
Los errores de medicación pueden tener consecuencias muy variables, desde incidentes sin repercusión clínica hasta acontecimientos adversos graves capaces de producir discapacidad permanente o incluso la muerte. Entre los errores más frecuentes se encuentran la administración del medicamento equivocado, la utilización de dosis incorrectas, la administración por una vía distinta a la prescrita, los errores de identificación del paciente y las omisiones de tratamiento. A estos factores se añaden otros elementos relacionados con la organización del trabajo, como la sobrecarga asistencial, las interrupciones durante la preparación de la medicación, la fatiga profesional, la similitud entre envases o nombres comerciales y la existencia de problemas de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios.
Consciente de la magnitud del problema, la Organización Mundial de la Salud lanzó en 2017 el reto mundial Medication Without Harm, cuyo objetivo es reducir en un 50% los daños graves evitables relacionados con la medicación mediante la implantación de estrategias de mejora de la seguridad.
Paralelamente, diferentes organismos internacionales y nacionales han desarrollado recomendaciones dirigidas a promover una cultura de seguridad basada en la prevención, el aprendizaje a partir de los incidentes y la mejora continua de la calidad asistencial.
En este escenario, la formación continuada del personal de Enfermería, la utilización de protocolos estandarizados, la incorporación de nuevas tecnologías y el fortalecimiento de la comunicación interdisciplinar se presentan como elementos esenciales para disminuir la incidencia de errores de medicación y garantizar una atención sanitaria más segura.
Por todo ello, resulta necesario revisar la evidencia científica disponible acerca de las principales estrategias de prevención de errores durante la administración de medicamentos y analizar el papel que desempeña la Enfermería en la implantación de prácticas seguras orientadas a proteger al paciente.
Objetivos
Objetivo general
Analizar la evidencia científica disponible sobre la seguridad del paciente durante la administración de medicamentos, revisando las principales estrategias de prevención de errores y el papel desempeñado por el personal de Enfermería.
Objetivos específicos
- Describir la magnitud del problema de los errores de medicación en la práctica clínica.
- Identificar los principales factores de riesgo asociados a la administración de medicamentos.
- Analizar las intervenciones enfermeras dirigidas a prevenir errores de medicación.
- Revisar la evidencia disponible sobre protocolos y estrategias de administración segura.
- Examinar los retos actuales y las perspectivas futuras para mejorar la seguridad del paciente.
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa con el propósito de sintetizar la evidencia científica disponible sobre la seguridad del paciente en la administración de medicamentos y el papel de la Enfermería en la prevención de errores de medicación. La búsqueda bibliográfica se efectuó entre junio y julio de 2026 en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus, CINAHL, Cochrane Library, SciELO y Dialnet. Además, se consultaron documentos elaborados por la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Sanidad, el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), la Joint Commission International y diferentes sociedades científicas.
Se utilizaron los descriptores MeSH y DeCS patient safety, medication errors, drug administration, nursing care, medication safety, adverse events y quality of care, combinados mediante operadores booleanos AND y OR.
Como criterios de inclusión se seleccionaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos, estudios observacionales, guías de práctica clínica y documentos de consenso publicados preferentemente entre 2020 y 2026, escritos en español o inglés y relacionados con la seguridad en la administración de medicamentos. Se excluyeron los artículos duplicados, las publicaciones sin revisión por pares, los estudios con escasa calidad metodológica y aquellos cuyo contenido no respondía a los objetivos planteados.
Tras la selección de la literatura, la información fue organizada en bloques temáticos para facilitar el análisis de los principales hallazgos relacionados con los errores de medicación, las estrategias preventivas y el papel del personal de Enfermería en la mejora de la seguridad del paciente.
Resultados
Magnitud de los errores de medicación y su impacto en la seguridad del paciente
La literatura científica revisada coincide en señalar que los errores de medicación representan uno de los eventos adversos más frecuentes asociados a la asistencia sanitaria y constituyen una de las principales causas de daño prevenible en pacientes hospitalizados y atendidos en otros niveles asistenciales. Según la Organización Mundial de la Salud, millones de personas sufren anualmente consecuencias derivadas de errores relacionados con el uso de medicamentos, generando un importante impacto tanto sobre la salud de la población como sobre la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.
Los estudios analizados muestran que los errores pueden producirse en cualquiera de las etapas del proceso farmacoterapéutico, desde la prescripción médica hasta la monitorización posterior a la administración. Sin embargo, la fase de administración continúa siendo considerada una de las más críticas, ya que constituye el último eslabón antes de que el medicamento llegue al paciente y, por tanto, la última oportunidad para detectar posibles incidencias.
Diversos trabajos destacan que una proporción importante de estos errores no llega a producir daño gracias a la intervención de los profesionales sanitarios, especialmente del personal de Enfermería, que actúa como última barrera de seguridad mediante la comprobación de la prescripción, la identificación correcta del paciente y la vigilancia clínica tras la administración del tratamiento.
La evidencia también pone de manifiesto que los errores de medicación no solo generan consecuencias clínicas, como reacciones adversas, prolongación de la estancia hospitalaria o incremento de la mortalidad, sino que además ocasionan un importante impacto económico derivado del aumento del consumo de recursos sanitarios, las pruebas complementarias, los tratamientos adicionales y las reclamaciones legales. Por ello, la prevención de estos eventos constituye una prioridad estratégica para los sistemas de salud.
Factores asociados a la aparición de errores de medicación
Los estudios revisados coinciden en que los errores de medicación suelen tener un origen multifactorial y rara vez pueden atribuirse exclusivamente a un fallo individual. En la mayoría de las ocasiones, intervienen simultáneamente factores humanos, organizativos, ambientales y tecnológicos que incrementan la probabilidad de que se produzca un incidente.
Entre los factores relacionados con la organización del trabajo, la sobrecarga asistencial aparece de forma constante como uno de los elementos más relevantes. Diversas investigaciones muestran que el incremento del número de pacientes asignados por profesional, unido a la elevada complejidad clínica y a la presión asistencial, favorece la aparición de errores durante la preparación y administración de la medicación.
Otro aspecto ampliamente descrito es el efecto negativo de las interrupciones y distracciones durante el proceso de preparación de los medicamentos. Las llamadas telefónicas, las consultas de otros profesionales, las demandas simultáneas de varios pacientes o los cambios constantes de actividad aumentan significativamente el riesgo de cometer errores, especialmente en unidades con elevada carga asistencial.
La fatiga física y mental del personal sanitario constituye otro factor frecuentemente identificado en la literatura. Los turnos prolongados, el trabajo nocturno y la rotación de horarios pueden disminuir la capacidad de concentración y afectar a la toma de decisiones clínicas, incrementando el riesgo de errores involuntarios.
Asimismo, diferentes estudios señalan que la similitud entre nombres comerciales, envases o etiquetados de determinados medicamentos puede favorecer errores de selección, especialmente cuando se trata de medicamentos de alto riesgo o de uso poco habitual.
Por último, la comunicación ineficaz entre los distintos profesionales implicados en el proceso terapéutico continúa siendo una de las principales causas de incidentes relacionados con la medicación. La transmisión incompleta de información durante los cambios de turno, las prescripciones verbales o la ausencia de conciliación farmacológica constituyen situaciones de especial vulnerabilidad para la seguridad del paciente.
El papel de la Enfermería en la administración segura de medicamentos
La revisión realizada confirma que el personal de Enfermería ocupa una posición estratégica dentro del proceso de utilización de medicamentos. Su participación no se limita a la administración del tratamiento prescrito, sino que abarca un conjunto de actividades dirigidas a garantizar la seguridad del paciente antes, durante y después de cada administración.
Entre las funciones más relevantes descritas en la literatura destacan la comprobación de la prescripción médica, la correcta identificación del paciente, la preparación segura del medicamento, la verificación de posibles alergias, la evaluación del estado clínico previo a la administración y la monitorización posterior para detectar de forma precoz posibles efectos adversos.
Diversos estudios subrayan que la observación clínica realizada por el personal de Enfermería permite identificar incidencias que podrían pasar desapercibidas durante otras fases del proceso asistencial. En este sentido, la valoración continua del paciente facilita detectar cambios en constantes vitales, alteraciones del nivel de conciencia, signos de intolerancia farmacológica o respuestas inesperadas al tratamiento, permitiendo actuar de forma temprana.
La educación sanitaria constituye igualmente una intervención de gran relevancia. Explicar al paciente el motivo del tratamiento, la forma correcta de administración, los posibles efectos secundarios y la importancia de la adherencia terapéutica contribuye a reducir errores relacionados con el uso de la medicación, especialmente tras el alta hospitalaria.
La literatura coincide en señalar que la participación activa del paciente en su propio tratamiento mejora la seguridad asistencial y favorece una atención más centrada en la persona.
Los principios de la administración segura: de los cinco correctos a una práctica clínica más completa
Uno de los hallazgos más repetidos en la evidencia científica es la utilidad de los conocidos cinco correctos como herramienta básica para reducir errores durante la administración de medicamentos. Tradicionalmente, estos principios incluyen comprobar el paciente correcto, el medicamento correcto, la dosis correcta, la vía correcta y el momento correcto.
No obstante, numerosos autores consideran que estos cinco principios, aunque siguen siendo fundamentales, resultan insuficientes para responder a la complejidad de la práctica clínica actual. Como consecuencia, diferentes organizaciones científicas han ampliado este modelo incorporando nuevos elementos de seguridad.
Entre ellos destacan la comprobación de la indicación terapéutica, el registro adecuado de la administración, la valoración de la respuesta clínica obtenida, la información proporcionada al paciente y el derecho de este a rechazar un tratamiento tras recibir una información adecuada. Algunos protocolos también incluyen la revisión de posibles interacciones farmacológicas, la verificación de la fecha de caducidad y la evaluación de la compatibilidad entre medicamentos cuando se administran por vía intravenosa.
La literatura revisada concluye que la aplicación sistemática de estos principios reduce significativamente la probabilidad de errores y constituye una herramienta sencilla, económica y fácilmente integrable en la práctica clínica diaria.
Medicamentos de alto riesgo
Los medicamentos de alto riesgo reciben una atención especial dentro de la literatura debido a las graves consecuencias que pueden derivarse de un error durante su utilización. Aunque no son los medicamentos que producen más errores, sí son aquellos que ocasionan un mayor número de acontecimientos adversos graves cuando estos ocurren.
Entre los medicamentos considerados de alto riesgo destacan la insulina, la heparina y otros anticoagulantes, los opioides, los electrolitos concentrados, algunos citostáticos y determinados sedantes intravenosos.
La evidencia científica recomienda que estos medicamentos sean objeto de medidas específicas de seguridad, como el almacenamiento diferenciado, el etiquetado específico, la doble verificación independiente antes de su administración y la utilización de protocolos normalizados.
Diversos estudios muestran que la doble comprobación realizada por dos profesionales disminuye la probabilidad de errores en medicamentos potencialmente peligrosos, especialmente en unidades de cuidados intensivos, urgencias y áreas quirúrgicas.
Discusión
La presente revisión bibliográfica pone de manifiesto que la seguridad del paciente durante la administración de medicamentos continúa siendo uno de los principales retos para los sistemas sanitarios. A pesar de los importantes avances en protocolos, tecnologías y formación de los profesionales, los errores de medicación siguen representando una de las causas más frecuentes de eventos adversos evitables. La evidencia científica analizada demuestra que la mayoría de estos errores no responden a un único factor, sino a la interacción de múltiples elementos relacionados con el entorno asistencial, la organización del trabajo, la complejidad de los tratamientos y los factores humanos.
Uno de los hallazgos más relevantes identificados es el papel esencial que desempeña el personal de Enfermería como última barrera de seguridad antes de la administración del medicamento. Su participación en la comprobación de la prescripción, la identificación inequívoca del paciente, la preparación del tratamiento, la vigilancia clínica y la detección precoz de posibles efectos adversos convierte a estos profesionales en una pieza clave para prevenir incidentes relacionados con la medicación.
La literatura revisada coincide en destacar que la aplicación sistemática de estrategias de seguridad, como la utilización de los principios de administración segura, la doble verificación en medicamentos de alto riesgo, la conciliación de la medicación, la prescripción electrónica asistida y los sistemas de identificación mediante código de barras, contribuye a disminuir significativamente la incidencia de errores. No obstante, los estudios también señalan que estas herramientas solo alcanzan su máxima eficacia cuando van acompañadas de una adecuada formación continuada, protocolos estandarizados y una cultura organizativa orientada a la mejora continua.
Otro aspecto ampliamente respaldado por la evidencia es la importancia de promover una cultura de seguridad basada en el aprendizaje y no en la culpabilización. La implantación de sistemas de notificación de incidentes permite identificar riesgos, analizar las causas de los errores y desarrollar medidas preventivas dirigidas a evitar su repetición. En este sentido, diferentes autores subrayan que el liderazgo institucional y el compromiso de todos los profesionales constituyen elementos imprescindibles para consolidar una atención sanitaria más segura.
Asimismo, la revisión pone de manifiesto que la participación activa del paciente representa una estrategia cada vez más relevante en la prevención de errores de medicación. La educación sanitaria, la información sobre el tratamiento y la implicación de pacientes y familiares favorecen una mayor adherencia terapéutica, mejoran la comunicación con los profesionales y contribuyen a detectar posibles incidencias durante todo el proceso asistencial.
Entre las limitaciones del presente trabajo debe señalarse que se trata de una revisión bibliográfica narrativa, por lo que no se realizó un análisis cuantitativo de la calidad metodológica de los estudios incluidos. Además, la heterogeneidad de las publicaciones revisadas dificulta la comparación directa de algunos resultados. No obstante, la información recopilada ofrece una visión actualizada sobre las principales estrategias de prevención de errores de medicación y sobre el papel desempeñado por el personal de Enfermería en la mejora de la seguridad del paciente.
Finalmente, la creciente incorporación de nuevas tecnologías, el desarrollo de sistemas de apoyo a la decisión clínica y la implantación de programas de formación continuada constituyen oportunidades para seguir avanzando hacia una atención sanitaria más segura. En este contexto, la investigación enfermera continuará desempeñando un papel fundamental en la evaluación de nuevas estrategias dirigidas a reducir los errores de medicación y mejorar la calidad asistencial.
Conclusiones
La seguridad del paciente constituye uno de los pilares fundamentales de la calidad asistencial y debe considerarse una prioridad en todos los niveles de atención sanitaria. Los errores de medicación continúan representando una causa importante de eventos adversos evitables, por lo que resulta imprescindible implantar estrategias que permitan minimizar su aparición y garantizar una utilización segura de los medicamentos.
La revisión realizada confirma que el personal de Enfermería desempeña un papel esencial durante todo el proceso de administración de medicamentos. La correcta valoración del paciente, la aplicación sistemática de los principios de administración segura, la identificación precoz de posibles riesgos y la monitorización de la respuesta al tratamiento permiten reducir significativamente la incidencia de errores y mejorar la seguridad clínica.
Asimismo, la evidencia científica respalda la eficacia de medidas como la doble verificación en medicamentos de alto riesgo, la conciliación terapéutica, la utilización de tecnologías de apoyo, la prescripción electrónica y los programas de formación continuada para disminuir los eventos adversos relacionados con la medicación.
No obstante, persisten importantes desafíos relacionados con la sobrecarga asistencial, la complejidad creciente de los tratamientos farmacológicos, la necesidad de reforzar la comunicación entre profesionales y la consolidación de una cultura de seguridad basada en el aprendizaje y la mejora continua.
En definitiva, garantizar la seguridad del paciente durante la administración de medicamentos requiere un compromiso conjunto de instituciones, profesionales sanitarios y pacientes. El liderazgo del personal de Enfermería, unido a la aplicación de prácticas basadas en la evidencia científica, constituye un elemento imprescindible para ofrecer cuidados de calidad, seguros y centrados en la persona.
Conflicto de intereses.
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses en relación con la elaboración del presente trabajo.
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