Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 6–Junio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº6: 64
Autor principal (primer firmante): Yolanda Zúñiga Quílez
Fecha recepción: 10 de mayo, 2022
Fecha aceptación: 6 de junio, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(6) 64
Autores: Yolanda Zúñiga Quílez, Irene Moliner Sáez, Alejandro Luna Guerrero
Categoría Profesional: Técnico en Cuidados de Enfermería (TCAE)
Palabras Clave
Registros de Enfermería, historia clínica, cuidados de Enfermería, calidad de información, responsabilidad
Introducción
“Un buen registro de Enfermería debería ser aquel que recogiese la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente» (Manuel Amezcua 1995).
Los registros forman parte del trabajo que desarrollamos, por ello los profesionales debemos ser conscientes de su importancia y relevancia, así como de conocer la adecuada forma de cumplimentación de los mismos.
Los registros están integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, por lo que se precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los cuidados.
Tienen una finalidad jurídico-legal, considerándose una prueba objetiva en la valoración del personal sanitario respecto a su conducta y cuidados al paciente.
Hacer el registro de los cuidados que se le proporciona diariamente a los pacientes es una tarea esencia como responsabilidad en nuestro trabajo diario. Los registros deben ser precisos, exactos, legibles y claros.
Recordemos de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad en su artículo 10 recoge la obligación de que quede constancia por escrito de todo proceso de atención de Salud.
Objetivos
Conocer la importancia profesional y legal de los registros de las actividades realizadas por el personal de Enfermería, en este caso por los TCAE.
Metodología
Se realiza una revisión bibliográfica sistemática y exhaustiva de diversos textos, publicaciones y trabajos científicos en diferentes bases de datos como PubMed, MEDLINE, SciELO y se consultó la Ley General de Salud y distintas leyes relacionadas con Sanidad.
Resultado
Los registros de actividades y cuidados forman parte del trabajo desempeñado por las TCAEs en su labor de asistencia en la atención de la población, por lo cual los profesionales debemos ser conscientes de su necesidad e importancia, así como conocer su adecuada cumplimentación. Los registros de actividades son documentos que avalan la calidad y continuidad del cuidado del paciente, mejora la comunicación con el equipo de salud y evita errores durante el cuidado, además debido al aumento de las situaciones médico-legales es indispensable documento, dentro de la Historia Clínica, que respalde nuestras acciones permitiendo identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente determinado, analizar la calidad de la atención. Por todo deben ser cumplimentados de forma legible, precisa.
Los registros deben tener una serie de recomendaciones para facilitar el trabajo diario:
- Asegurar la confidencialidad de su contenido
- Estar estandarizados y ser uniformes
- Ser objetivos
- Tener un lenguaje unificado, preciso y exactos
- Ser legibles: Usando abreviaturas consensuadas
- Realizarse de forma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno para evitar errores
- Ser fácilmente accesibles
Entre las funciones de los registros llevados a cabo por los Técnicos de Cuidados de Enfermería destacamos las siguientes:
- Permiten establecer un canal de comunicación entre los miembros del equipo posibilitando el intercambio de información sobre cuidados
- Facilitan la toma de decisiones y ayudan a proporcionar cuidados
- Favorecen la continuidad del cuidado mejorando la calidad de la atención que se presta
- Contribuyen al desarrollo docente y de investigación
- Son una prueba de carácter legal y se considera una prueba objetiva del trabajo realizado
Conclusiones
El registro de las actividades del personal de Enfermería es la evidencia de los cuidados proporcionados para mejorar la salud de los usuarios. Estos cumplimentados de correctamente garantizan la continuidad en la atención y cumplimiento de los cuidados y son fuente de información y tienen una implicación ético-legal. También mejoran la comunicación y coordinación entre equipos de trabajo.
El formato de este registro debe estar estandarizados y digitalizados y deben ser cumplimentados de forma clara, concisa, rigurosa y ordenada.
Bibliografía
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- Constitución Española, 1978.
- BOE, 29 de abril de 1986 (Núm. 102); Ley 25 de abril General de Sanidad.
- BOE, 14 DE diciembre De 1999 (Núm. 298); Ley Orgánica 15/1999, 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.
- BOE, 15 de noviembre 2002 (Nº 274; Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.