Índice
Autoras:
Dayana Margarita Sánchez Benavides. Licenciada en Enfermería. Enfermera Rural Centro de Salud La Peaña.
Celene Elizabeth Montenegro Rosales. Licenciada en Enfermería. Enfermera Rural Centro de Salud La Ponce.
Maryuri Angie Calderón Guzmán. Licenciada en Enfermería. Enfermera Rural. Establecimiento de Salud Pucara
Cecibel Katherine Álvarez Becerra. Licenciada en Enfermería. Enfermera Rural Centro de Salud Portovelo.
RESUMEN
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica producto de la disfunción de las células beta-pancreáticas al regular los niveles de glucosa en la sangre, posee una prevalencia de 8.5% a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud para el año 2035 abarcara un 10.1% de la población total.
La evolución de la enfermedad es crónica derivando a complicaciones micro- macrovasculares, entre las complicaciones microvasculares; la retinopatía esta como causa principal de ceguera en las personas con diabetes, la nefropatía causa un daño crónico a nivel renal en donde los pacientes terminan recibiendo diálisis, la neuropatía es perdida de la sensibilidad de los nervios periféricos cuyo agravante se presenta como pie diabético.
El 65% de las personas diabéticas muere a causa de las complicaciones macrovasculares como la enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, y la enfermedad vascular coronaria, en donde su causa principal se debe a la isquemia de vasos dada por la obstrucción de la aterosclerosis. Estas complicaciones se presentan bajo la influencia de ciertos factores de riesgo como; formas de vida inadecuadas, sedentarismo, tabaquismo, mal control de su tratamiento. El objetivo de este estudio es describir las complicaciones a las que están expuestas las personas con diabetes, para aplicar el proceso de atención de Enfermería en base a las necesidades de nuestro paciente. El proceso de atención de Enfermería es un método científico que permite al enfermero hacer un diagnóstico a través de la valoración, para ejecutar acciones que direccionen al cambio en la salud del paciente
Palabras claves: diabetes mellitus, prevalencia, factores de riesgo, complicaciones de la diabetes mellitus, proceso de atención de Enfermería.
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus, patología metabólica derivada por deficiencia en la secreción de insulina o por inefectividad de su función, produciendo hiperglicemia y trastornos metabólicos de hidratos de carbono, grasas y proteínas. (1)
Según el avance de la enfermedad se produce deterioro en diferentes aspectos de la vida; las áreas más afectadas son la capacidad funcional y la sensación de bienestar, entre los grupos de mayor afectación y por lo tanto de mayor riesgo se encuentran las mujeres, las personas con sobrepeso, tercera edad y aquellos que viven solos o tienen ingresos económicos bajos. (2)
Las personas con diabetes tienden a presentar mayor complicación en su salud a diferencia de la población general. Debido a la presencia consistente de niveles de hiperglicemia que pueden llevar a complicaciones serias y ser la causa principal de enfermedades como: cardiovasculares, retinopatía, nefropatología, neuropatía dentro de la cual está la presentación del pie diabético que en la mayoría de los casos termina en amputación, estas complicaciones tanto a nivel micro – macro vasculares podrían prevenirse con un adecuado y oportuno control. (3)
Según la OMS en el 2012 los niveles altos de glicemia fueron responsables de 2,2 millones de muertes, mientras que en el 2015 a causa directa de la diabetes mellitus fallecieron 1,6 millones de personas. La prevalencia mundial de la diabetes en adultos ha aumentado del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014 en mayor acentuación en los países de medios y bajos ingresos (4), situación alarmante, ya que en 34 años ha aumentado en el 100%, sin considerar la prevalencia escondida que hay en la comunidad por considerarla como una enfermedad silenciosa y físicamente adaptable a los síntomas que la persona presenta, y por lo tanto no accede a la atención de salud.
En el país, según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos en el año 2014, se reportó como segunda causa de mortalidad a la diabetes mellitus, situándose además como la primera causa de mortalidad en la población femenina y la tercera en la población masculina. La prevalencia de diabetes en la población general de 10 a 59 años es de 2.7%, destacando un incremento hasta el 10.3% en el tercer decenio de vida, al 12.3% para mayores de 60 años y hasta un 15.2% en el grupo de 60 a 64 años, reportando tasas marcadamente más elevadas en las provincias de la Costa y la zona Insular con una incidencia mayor en mujeres. (5)
La problemática existente de la diabetes no solo es de una gran magnitud por el número de casos que se presentan año a año, ya que en el año 2014 en Ecuador según datos del Ministerio de Salud Pública, se registran 1472 casos de diabetes mellitus, mientras que en el año 2016 se presentaron 69273 casos de los cuales el 33.5% son de sexo masculino, y el 66.5% son de sexo femenino, otro aspecto a considerar es la gravedad que conlleva ya sea a una discapacidad, o a la mortalidad que representa dentro de las primeras causas de fallecimiento. Se hace por lo tanto necesario realizar intervenciones efectivas tanto para la prevención como para la atención de la enfermedad. En este sentido, la atención multidisciplinaria que se brinda a este tipo de pacientes, la de Enfermería es importante en la medida que por su orientación educativa, puede a través de las estrategias educativas prevenir la enfermedad, o a también con la aplicación del proceso de atención de Enfermería para identificación de necesidades para brindar un cuidado íntegro, eficaz y eficiente al paciente.
Se presenta un estudio de un paciente de 68 años de edad con diabetes mellitus por más de 15 años, el cual manifiesta tratamiento irregular de su patología, con antecedentes personales de fumador activo por más de 10 años, sedentarismo, al momento se encuentra en hospitalización, el cual muestra ya complicaciones en su salud como alteración en la visión y la movilidad física.
El presente estudio tiene como finalidad describir las complicaciones de la diabetes mellitus mediante la búsqueda y revisión de artículos científicos y guías de atención clínica validada los últimos 5 años, para la aplicación los cuidados de atención de Enfermería en estos pacientes y así favorecer la recuperación y mantenimiento de la salud
DESARROLLO
Antecedentes: La diabetes mellitus a nivel mundial tiene una prevalencia de 8,3% y se considera que esta cifra aumentará alcanzando un 10,1% en el 2035, logrando abarcar aproximadamente 592 millones de personas afectadas. Para las próximas décadas se estima que por cada 10 personas adultas habrá un afectado por esta patología. (6). En el Ecuador según datos de la Plataforma de Información en Salud de las Américas en el 2014 dentro de los 50 a 79 años de edad la principal causa de muerte fue la Diabetes. (7)
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica degenerativa de gran prevalencia a nivel mundial que compromete el proceso metabólico de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos del organismo como resultado de la insulinorresistencia a nivel de tejido muscular y adiposo dada por el deterioro de las células beta pancreáticas. (5)
El desarrollo de la enfermedad se la relaciona con algunos factores predisponentes en los cuales está la condición genética que tiene estrecha relación con ciertos hábitos de vida como el sedentarismo, la obesidad, y el consumo de alimentos con alto contenido calórico. Otros factores que se vinculan son el sexo en donde el femenino tiene mayor prevalencia que el masculino y el nivel socioeconómico bajo influyen de forma directa en el acceso al cuidado y tratamiento de la patología.
Definición: La diabetes mellitus es una deficiencia en la segregación de la hormona insulina por el páncreas, lo que resulta un exceso de glucosa en la sangre, provocando cambio en el organismo de la persona.
Diagnóstico. El diagnóstico de esta patología se basa en los siguientes criterios: la presencia de síntomas y signos como la poliuria, polidipsia o la pérdida de peso sin causa aparente,una glicemia con resultado de ≥200 mg/dl. Entre las pruebas con las que se debe complementar el diagnóstico están la Glicemia basal ≥ 126 mg/dl después de dos horas de haberse aplicado el test de tolerancia oral a la glucosa donde su resultado debe ser ≥ 200mg/dl. Y la Hemoglobina glucosilada de ≥ 6,5%. Para los resultados confirmatorios se llevarán a cabo la toma de los exámenes en dos días diferentes, asegurándose de que el método sea el mismo. (8)
Complicaciones: La mayoría de los casos son diagnosticados cuando la patología está en su estadio avanzado y los pacientes comienzan a presentar complicaciones en diferentes áreas del organismo, haciendo que esta enfermedad sea considerada como una de las patologías de mayor índice de hospitalización provocando en algunos casos la muerte.
Complicaciones microvasculares: En un paciente con diabetes mellitus pueden presentarse alteraciones tanto metabólicas como estructurales que influyen en el daño microvascular y complicar aún más su condición. Las complicaciones que pueden desarrollarse encontramos la neuropatía, retinopatía, nefropatía y la isquemia de extremidades inferiores. (9)
Neuropatía: La neuropatía es la pérdida de la función de los nervios periféricos, este daño se produce específicamente en la célula de Schwann, afecta aproximadamente al 50% de los pacientes con esta patología especialmente en aquellos que cursan una evolución de 25 años. (10)
La fisiopatología de la neuropatía se basa en tres aspectos metabólico que son el daño osmótico que produce edema celular, el daño oxidante resultado del aumento de la concentración de los radicales de oxígeno (ROS) y nitrógeno (NOS), y una creciente producción de TGF-β1 (transforming-growth factor beta-uno) y NF-κβ (Nuclear Factor Kappa beta) desencadenan una inflamación. (11)
Este dolor se presenta usualmente en los pies y tobillos, y en raras ocasiones puede trascender hasta a las rodillas o las extremidades superiores, la característica del dolor puede ser de tipo punzante, quemante, acompañado de parestesias, disestesias o alodinia. (12). Existen dos tipos de neuropatías:
- Polineuropatías distal: pérdida de la sensibilidad de las extremidades tanto inferiores como superiores, en ocasiones puede afectar el movimiento de las mismas. Entre los síntomas característicos tenemos: fatiga muscular, dolor tipo ardor o quemante, úlceras, parestesias. (12)
- Neuropatía autonómica: afecta a los órganos del tracto urinario (infecciones, pérdida del control de los esfínteres), sistema digestivo (náuseas, vómito, estreñimiento), en el sistema reproductor (disfunciones sexuales). (12)
Pie diabético: Son lesiones presentes en el pie de las personas que padecen diabetes, que generalmente pueden aparecer como lesiones, infección o gangrena, en ocasiones termina en una mayor complicación como la amputación de la extremidad, causando en las pacientes una sensación de disconfort en las dimensiones físicas, emocionales, sociales que impedirán su desarrollo personal. (13)
Según un estudio realizado por la Asociación Latinoamericana de la Diabetes clasifica al pie diabético según su condición por grados. El Grado 1: se encuentran las lesiones pre o post úlceras. Grado 2: están las heridas superficiales. Grado 3: comprometen cápsula y tendón. Grado 4: penetra la articulación o hueso. Existen dos condiciones que necesitan de un mayor cuidado como son: neuropatía de Charcot y el pie diabético infectado. (9)
- Neuroartropatía de Charcot: Resulta de la interacción de la alteración neurológica y una vascular, en su estadio inicial se produce una fragmentación ósea provocando inflamación local, en el estadio crónico se evidencia una deformidad que abarca las estructuras óseas y la articulación induciendo a la presencia de colapsos o prominencias óseas. (9)
- Pie diabético infectado: Una de las más causas más frecuentes es la úlcera infectada, caracterizado por la segregación de líquido purulento y presencia de signos de infección (induración, calor, eritema y dolor), siendo esta el estadio que terminara en la amputación de la extremidad afectada. Por ello es indispensable un seguimiento de la condición y el cuidado de la úlcera, valorar cambios de la piel y hacer un examen que permitan establecer el agente microbiano y empezar un tratamiento adecuado (9).
Nefropatía: La nefropatía diabética consiste en la pérdida progresiva e irreversible de la función renal, es una de las consecuencias más crónicas y se presenta en un 21% en los diabéticos terminando los pacientes recibiendo diálisis. Posee un promedio de vida de 7 años con buenos hábitos de vida y solo 2 años si los niveles de creatinina superan 176 mmol/l. (14)
Los factores que desencadenan esta condición se encuentran la Microalbuminuria: es el daño en la filtración glomerular que se evidencia con la presencia de albumina (30- 30mg) en la orina de 24 horas. Déficit del control metabólico: relacionado con factores genéticos, dieta alta en carbohidratos, consumo de sustancias tóxicas. Hipertensión arterial: la presión arterial tiende a elevarse por las altas concentraciones de albuminas contribuyendo a la progresión del deterioro renal. (14)
Retinopatía: En los pacientes con diabetes mellitus esta condición se presenta a partir de los 20 años de evolución de la enfermedad, afecta a un 60% de su población. El origen exacto de la patología se desconoce, pero existen cambios bioquímicos y fisiológicos productos de exposición prolongada de hiperglucemia. (9)
La alteración se presenta en los pericitos del endotelio como resultado tres mecanismos como la oclusión de los microvasos de la retina provocando a un proceso isquémico, debido a una hemorragia resultante de la neovascularización o a la alteración en la permeabilidad de la barrera microvascular dando origen a la presencia de exudados y edema. Considerando a los dos últimos mecanismos como causa principal de la pérdida severa y progresiva de la visión. (15)
Complicaciones macrovasculares: Constituyen en la principal causa de morbi-mortalidad, alrededor del 65% de los pacientes muere por presentar alguna enfermedad cardiaca o cerebrovascular, estos riesgos aumentan por cada 10 años de duración de la enfermedad. (16)
Enfermedad arterial coronaria: Además de la diabetes mellitus existen otros factores como la hipertensión arterial, la obesidad y la dislipidemia que aumentan el riesgo de padecer esta complicación, aproximadamente un 17% de los diabéticos presenta esta condición. Las lesiones ante la presencia de placa aterosclerótica se manifiestan lentamente después de varias décadas alcanzando un estadio avanzado de esta complicación, por lo que el paciente puede presentar esta condición sin saberlo, lo que incita al diagnóstico precoz de la arteriosclerosis para iniciar su tratamiento y evitar su progresión. Para medir los riesgos aplicamos la tabla de Framingham: en donde el paciente con bajo riesgo (5% de riesgo) son asintomáticos, electrocardiograma normal, diabetes < 5 años, sin factores riesgo, los de riesgo medio (5-10%) son asintomáticos, electrocardiograma normal, diabetes 5-10 años, con un factor de riesgo predisponentes, en los de riesgo alto (>10%) sintomáticos con o sin examen físico, electrocardiograma anormal, con presencia de dos o más factores predisponente. (16)
Enfermedad arterial periférica: Aproximadamente el 20-30% de los diabéticos lo padecen. Se presenta como consecuencia de la aterosclerosis que afecta a varias ramificaciones vasculares, elevando el riesgo de aterotrombótico y es considerada como la primera causa de amputación no traumática. El signo característico de la enfermedad arterial periférica es la claudicación intermitente que se relaciona con la disminución del pulso en la arteria madre que se encarga de la irrigaciónsanguínea del músculo comprometido, este síntoma se presenta cuando se realiza trabajo pesado y se calma con reposo, también se evidencia una alteración en la temperatura y coloración de la piel. (16) (17)
Enfermedad vascular cerebral: Las personas diabéticas tienen un riesgo elevado de padecer enfermedad vascular cerebral, es la causa más común de morbilidad. Su forma de presentación son ataques de isquemia transitoria o ictus completo. Entre las causas se encuentra la isquemia por aterosclerosis siendo la más común, isquemia por lipohialinosis o hemorrágica. (16)
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
El proceso de atención de Enfermería es un método científico, sistematizado y humanístico que permite organizar la labor del personal de Enfermería mediante la ejecución de acciones dirigidas a la solución o reducción o mantenimiento de del estado de salud del paciente, la familia y comunidad, este proceso está constituido por fases que nos aseguran la calidad en la atención de Enfermería. (18)
- Valoración: el objetivo es identificar la condición del paciente. Se caracteriza por la recolección, categorización y análisis de los datos obtenidos a través de la observación, entrevista y una correcta anamnesis. (18)
- Diagnóstico: es la identificación de las necesidades reales o potenciales que fueron priorizadas en la primera fase y que necesitan una intervención para resolverlas. (18)
- Planificación: en esta etapa se planifican los cuidados, actividades que el personal de Enfermería realizará. (18)
- Ejecución: es la puesta en práctica el plan de acción que nos hemos planteado para prevenir, disminuir o eliminar las necesidades detectadas en las fases anteriores. (18)
- Evaluación: es la última fase del proceso en donde se emite un juicio de valor sobre las actividades que se han ejecutado y el estado de paciente. Se mide la efectividad y eficacia de las intervenciones. (18)
Los cuidados a los pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes deben estar encaminadas a la detección de las debilidades y fortalezas que poseen, fomentando el cuidado personal y que tomen conciencia sobre su estado de salud para que así desarrollen habilidades de autocontrol y en conjunto alcanzar la calidad y mejora de los servicios prestados.
El caso que se presenta es de un paciente de sexo masculino de 68 años de edad con diabetes mellitus por más de 15 años, el cual manifiesta tratamiento irregular de su patología, fumador por más de 10 años, sedentario, al momento se encuentra en hospitalización, refiere sentir hormigueo en la vista y dolor a nivel de miembros inferiores, lo que disminuye su caminata. En la valoración del paciente se identifica alteración en los patrones de actividad/ reposo, nutricional/ metabólico, actividad/ ejercicio y el patrón de percepción/ cognición sobre las cuales los enfermeros debe realizar una correcta planificación de las intervenciones. Entre las actividades que el enfermero debe basar su plan de acción son: en el control metabólico, educación al paciente sobre su condición y el manejo de la enfermedad, orientación sobre el cuidado de la piel y tejidos, para evitar complicaciones en la salud del paciente.
Anexo – PAE-diabetes mellitus.pdf
DISCUSIÓN
Según la magnitud del problema planteado, sobre un hombre de 68 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus por más de 15 años manifiesta tratamiento irregular de su patología, fumador por más de 10 años, sedentarismo, al momento se encuentra hospitalizado, refiere sentir hormigueo en la vista y dolor a nivel de miembros inferiores, lo que disminuye un poco su caminata, La Organización Mundial de la Salud refiere que la diabetes mellitus es una problemática de salud a nivel mundial debido a que la prevalencia que mantiene entre los habitantes es muy alta, en el 2002 fue la principal causa de muerte de 2,2 millones de personas. La OMS estima que para el 2035 alrededor del 35% de la población padezca la enfermedad, que por cada 10 habitantes uno de ellos padecerá esta enfermedad crónica degenerativa, siendo su población más afectada los adultos mayores, las personas sedentarias, sobrepeso y aquellas con un nivel económico bajo. (4) (7)
La diabetes, enfermedad de mal pronóstico, por complicaciones micro y macro vasculares, aparecen en la evolución de la enfermedad aproximadamente entre 10-20 años, aunque este tiempo puede reducirse ante la presencia de factores de riesgo. (1) (2) (3) El paciente presenta un cuadro clínico de neuropatía por la dificultad que refiere al caminar debido al dolor que se presenta en las extremidades inferiores, a lo que menciona Herrera es una polineuropatía dista (12), además de presentar el hormigueo en la vista sintomatología de una retinopatía diabética. (9) Según Páez y otros autores la neuropatía es la degeneración de la función de los nervios periféricos produciendo daño osmótico y edema celular, manifestándose con dolor tipo quemante, punzante acompañado de parestesias en las extremidades inferiores que dificultan la movilidad de las personas cuyo agravante sería el pie diabético si no se plantea un adecuado control metabólico, por lo que es considerada como una de las principales causas de amputación no traumáticas en el diabético. (9) (11) La retinopatía afecta a un 60% de la población diabética como consecuencia de exposición prolongada de hiperglicemia obstruyendo la irrigación sanguínea de los capilares lo que produce un proceso isquémico en los tejidos. (9) Según Ramos y otros autores mencionan que la condición de las personas diabéticas es de gran interés sanitario debido a las enfermedades que pueden desencadenarse a raíz de un mal control de la diabetes. (1) (2) (3) El paciente presenta varios factores de riesgo que complicaron su salud. Los malos estilos de vida como el sedentarismo, y ser fumador activo desde hace 10 años son indicadores para que se desarrolle un deterioro progresivo del organismo del paciente. (2) La mala adherencia al tratamiento es otro factor que influye de manera radical, al no llevar una correcta vigilancia de la enfermedad se producirán episodios permanentes de hiperglicemias acorta el tiempo de vida del paciente.
Para reducir todas las complicaciones incapacitantes que puedan desencadenarse de la diabetes el personal de Enfermería intervenir desde el nivel primario de salud y así evitar los ingresos al nivel hospitalario. De acuerdo a las problemáticas evidenciadas en el paciente se encuentran las necesidades de actividad reposo debido al dolor que presenta al caminar lo cual dificulta su deambulación; otra afectación se encuentra en la nutrición por la ingesta superior a las necesidades induciendo a un riesgo de glicemia inestable, y el patrón de percepción/ cognición por la molestia que refiere a nivel de la visión. El plan de acción debe estar direccionado a las actividades de prevención, mantenimiento y rehabilitación de la salud. Al paciente diabético se le debe brindar educación apoyo para afrontar su condición, que reconozca sus fortalezas y debilidades para garantizar el cumplimiento del tratamiento, fomentar el autocontrol de la glicemia y su peso, inducir a la corrección y mantenimiento de un buen estilo de vida.
CONCLUSIÓN
La diabetes se ha convertido en una enfermedad con altos índices de morbi-mortalidad a nivel mundial, la presencia de altas concentraciones de glucosa en el flujo sanguíneo ocasionan alteraciones metabólicas en el organismo, la gran mayoría de los casos presentan daños irreparables en la salud. Las complicaciones de la diabetes van de agudas a graves dependiendo del grado de evolución de la enfermedad y a los factores de riesgo a los que está expuesto el paciente, uno de los factores de mayor prevalencia son los estilos de vida que llevan los pacientes aun sabiendo la condición exponen su salud a estas situaciones. Una de las secuelas con mayor prevalencia es el pie diabético que se puede originar por una neuropatía o la presencia de una enfermedad vascular periférica.
El proceso de atención de Enfermería es un proceso científico caracterizado por la aplicación de cuidados humanísticos y de calidad, donde el enfermero desempeña un rol indispensable en la recuperación de la salud de la persona con diabetes. Dentro de este proceso se pone en práctica todos los conocimientos y destrezas adquiridas a lo largo de la profesión, estas actividades van destinadas a reducir las secuelas de la enfermedad, disminuir los días de hospitalización del paciente y a motivar al paciente para que participe y haga conciencia sobre su condición de salud y aporte en su recuperación.
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