Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 293
Autor principal (primer firmante): Irene Isla Sánchez
Fecha recepción: 11/03/2024
Fecha aceptación: 08/04/2024
Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 293
Autores:
Irene Isla Sánchez
Alba Rihuete Marín
Virginia Romero de la Cruz
Mercedes Rúa Hernando
Paula Munárriz Fernández
Alba de la Orden Lafarga
Resumen
Paciente de 88 años acude a su centro de salud para una revisión rutinaria de control de su estado de salud.
Revisando su historia clínica se observa que hace un año se le diagnosticó enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con varios ingresos por episodios agudos de éste.
Se valora a la paciente desde un punto de vista integral basándose en los datos obtenidos durante la entrevista y exploración física.
De esta forma, se puede establecer un plan de cuidados específico siguiendo las catorce necesidades del modelo teórico de Virginia Henderson.
El plan de cuidados se basa en localizar las necesidades no satisfechas y los problemas de salud en este caso producidos por la edad.
Palabras clave:
EPOC, revisión, NANDA,NOC,NIC
Abstract
An 88-year-old patient goes to his health center for a routine check-up to monitor his health status.
Reviewing his medical history, it is observed that a year ago he was diagnosed with COPD with several admissions for acute episodes of it.
The patient is assessed from a comprehensive point of view based on the data obtained during the interview and physical examination.
In this way, a specific care plan can be established following the fourteen needs of Virginia Henderson’s theoretical model. The care plan is based on locating unmet needs and health problems, in this case caused by age.
Keywords:
COPD, revision, NANDA,NOC,NIC
Introducción al caso clínico
Paciente de 88 años, acude a su centro de salud para una revisión rutinaria de control de su estado de salud.
Revisando su historia clínica se observa que hace un año se le diagnosticó EPOC con varios ingresos por episodios agudos de éste.
Durante la entrevista la paciente refiere debilidad y cansancio cuando camina un rato. Además, indica que no descansa bien y que se despierta muchas veces por la noche debido a que suele presentar incontinencia urinaria a causa de la edad. Por último, refiere que no suele tener apetito y tiene problemas de estreñimiento habitualmente.
La paciente se encuentra consciente y orientada respondiendo a las preguntas con coherencia, pero con falta de fluidez ya que está perdiendo audición. Posteriormente, se realiza la exploración física habitual en la que se observa que presenta la piel, mucosas y lengua secas y signo del pliegue “positivo” y disnea y tiraje respiratorio.
Exploración física:
Tensión arterial (TA): 140 / 80 mmHg;
Temperatura: 37 º C;
Saturación de oxígeno: 93%;
Frecuencia cardiaca: 59 ppm (pulsaciones por minuto)
Glucemia: 110 mg/dl
Peso: 78 kg
Talla: 1.65m
Antecedentes médicos: hipertensión arterial (HTA), osteoporosis, dislipemia. Antecedentes quirúrgicos: intervención de cadera izquierda.
Además, se le realiza un electrocardiograma para revisar la actividad cardíaca y se encuentran pequeñas arritmias.
Después del examen físico y la entrevista, la enfermera valora las necesidades no satisfechas que considera que tiene la paciente para comenzar a tratar sus principales problemas.
Como estrategia a seguir tras la primera toma de contacto, se valora a la paciente desde un punto de vista integral según la situación de salud observada por parte del personal de Enfermería, basándose en los datos obtenidos durante la entrevista y exploración física.
De esta forma, se puede establecer un plan de cuidados específico siguiendo las catorce necesidades del modelo teórico de Virginia Henderson, ya que su objetivo es conservar o recuperar la independencia del paciente en la satisfacción de estas necesidades, tanto desde el punto de vista físico como del psicológico, social y espiritual.
El plan de cuidados se basa en localizar las necesidades no satisfechas y los problemas de salud en este caso producidos por la edad.
Además, la organización y ejecución de los cuidados se debe hacer por orden de las prioridades que resulten más graves y perjudiciales para la salud de la paciente.
Valoración integral según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson
Oxigenación y sistema cardiovascular manifestaciones de dependencia
- EPOC
Tensión arterial (TA): 140 / 80 mmHg; Sat. O2: 93%; Frecuencia cardiaca: 59 ppm (pulsaciones por minuto), (aumento de la presión arterial, bradicardia, disminución de la capacidad respiratoria).
- Arritmias cardiacas. Datos a considerar:
- Antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) paterno.
Nutrición e hidratación manifestaciones de dependencia
- Deshidratación: sed intensa, piel, mucosas y lengua secas, signo del pliegue “positivo”.
- Carece de piezas dentales.
- Índice de masa corporal (IMC) 28,65 (sobrepeso). Datos a considerar:
- Peso: 78 kg.
- Talla: 1,65 m.
- Prótesis dental.
Eliminación manifestaciones de dependencia
- Incontinencia urinaria ocasional.
- Estreñimiento.
Moverse y mantener una posición adecuada manifestaciones de dependencia
- Deterioro de la movilidad.
- Osteoporosis.
- Debilidad y cansancio al pasear. Datos a considerar:
- Fractura de cadera hace 5 años.
Sueño y descanso manifestaciones de dependencia
- Afirma no descansar bien.
Evitar los peligros del entorno manifestaciones de independencia
- Consciente.
- Orientada. Manifestaciones de dependencia:
- Necesitó apoyo psicológico.
- Gafas para vista cercana.
Comunicación manifestaciones de dependencia
- Pérdida de audición Datos a considerar:
- Vive acompañada de su hijo
Diagnósticos de Enfermería
NANDA 00027 Déficit de volumen de líquidos
Dominio 2: Nutrición. Clase 5: Hidratación
Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p membranas mucosas secas, disminución de la turgencia de la lengua, piel seca y sed.
NOC: 0602 Hidratación
Dominio: Salud fisiológica (II). Clase: líquidos y electrolitos (G).
NIC: 4120 Manejo de líquidos.
Campo 2: fisiológico: complejo. Clase N: control de la perfusión tisular.
Actividades:
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática) según sea el caso.
NOC: 0601 Equilibrio hídrico
Dominio: Salud fisiológica (II). Clase: líquidos y electrolitos (G).
NIC: 4130 Monitorización de líquidos
Campo 2: fisiológico: complejo. Clase N: control de la perfusión tisular.
Actividades:
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
NANDA 00046 Deterioro de la integridad cutánea
Dominio 11: Seguridad/ protección. Clase 2: lesión física
Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la turgencia de la piel, alteración de volumen de líquidos, edades extremas, nutrición inadecuada m/p alteración de la integridad de la piel.
NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L)
NIC: 3590 Vigilancia de la piel
Campo 2: Fisiológico: Complejo. Clase I: Control de la piel/ heridas
Actividades:
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
NOC: 1004 Estado nutricional
Dominio: Salud fisiológica (II). Clase: Nutrición (K)
NIC: 1100 Manejo de la nutrición
Campo 1: Fisiológico: Básico Clase D: Apoyo nutricional
Actividades:
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
NANDA 00085 Deterioro de la movilidad física
Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea, deterioro musculoesquelético y pérdida de la condición física m/p disminución de las actividades motoras finas y gruesas, y disminución de la amplitud del movimiento.
NOC: 0208 Movilidad
Dominio: Salud funcional (I) Clase: movilidad (C)
NIC: 6490 Prevención de caídas
Campo 4: Seguridad Clase V: Control de riesgos
Actividades:
Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.
NOC: 0211 Función esquelética
Dominio: Salud funcional (I) Clase: movilidad (C)
NIC: 0222 Terapia de ejercicio: equilibrio
Campo 1: Fisiológico básico Clase A: Control de actividad y ejercicio
Actividades:
Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas de educación sobre caídas.
Evaluar las funciones sensoriales (visión, oído y propiocepción)
NANDA 00016 Deterioro de la eliminación urinaria
Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p incontinencia urinaria y nicturia.
NOC: 0503 Eliminación urinaria
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: eliminación (F)
NIC: 0590 Manejo de la eliminación urinaria
Campo 1: Fisiológico básico Clase B: Control de la eliminación
Actividades:
Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
NOC: 0502 Continencia urinaria
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: eliminación (F)
NIC: 0610 Cuidados en la incontinencia urinaria
Campo 1: Fisiológico básico Clase B: Control de la eliminación Actividades:
Remitir al especialista en continencia urinaria, si procede.
Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia.
NANDA 00011 Estreñimiento
Estreñimiento r/c deshidratación, ingesta de líquidos insuficiente, ingesta de fibra insuficiente m/p incapacidad para defecar y presentaciones atípicas en ancianos como la incontinencia urinaria.
NOC: 0501 Eliminación intestinal
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: eliminación (F)
NIC: 0450 Manejo del estreñimiento/impactación
Campo 1: fisiológico básico Clase B: control de la eliminación
Actividades:
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado. Instruir al paciente/familia acerca de una dieta rica en fibra, si procede.
NOC: 1015 Función gastrointestinal
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: eliminación (K)
NIC: 0430 Manejo intestinal
Campo 1: fisiológico básico Clase B: control de la eliminación
Actividades:
Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
Obtener un estimulante para las heces, si procede.
Evaluación
Mediante la elaboración del plan de cuidados de Enfermería se ha podido realizar una atención de calidad, tratando síntomas y previniendo complicaciones.
Bibliografía
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