Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 11–Noviembre 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 11: 156
Autor principal (primer firmante): Roxanna Alexandra Morante Mendoza
Fecha recepción: 07/10/2026
Fecha aceptación: 03/11/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(11): 156
Autores:
- Roxanna Alexandra Morante Mendoza. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Gomez Cabezudo. Servicio de Medicina Familiar y comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Olga González López. Servicio de Medicina Familiar y comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Marta Monforte San Román. Servicio de Medicina Familiar y comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Marta Valgañón Villuendas. Servicio de Medicina Familiar y comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Paula Gran Manero. Servicio de Medicina Familiar y comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Resumen
Introducción
La neumonía necrotizante (NN) constituye una complicación infrecuente pero potencialmente grave de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), caracterizada por destrucción progresiva del parénquima pulmonar, necrosis y, en fases avanzadas, cavitación y gangrena pulmonar. Su diagnóstico puede ser especialmente complejo cuando no se consigue identificar el microorganismo responsable. Presentamos un caso de neumonía grave con evolución compatible con NN, fracaso del tratamiento antibiótico inicial y estudio microbiológico exhaustivo negativo, en un paciente con antecedente reciente de viaje a Guinea.
Descripción del caso
Varón de 68 años, natural de Guinea, con antecedentes de hipertensión arterial y miocardiopatía dilatada, no fumador y con consumo habitual aproximado de una botella de vino al día. Tras un viaje reciente a Guinea, consultó por fiebre, tos productiva y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Se estableció inicialmente el diagnóstico de NAC y se inició tratamiento empírico con ceftriaxona y azitromicina. La evolución fue desfavorable, con progresión de la insuficiencia respiratoria que requirió ingreso en una unidad de cuidados respiratorios intermedios y oxigenoterapia de alto flujo.
Ante la ausencia de respuesta clínica se realizó tomografía computarizada torácica, que mostró una extensa consolidación parenquimatosa con afectación multilobar del pulmón derecho y pequeño derrame pleural. Los cultivos de esputo y hemocultivos fueron negativos. Debido a la gravedad y a la falta de respuesta terapéutica, se realizó fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar, incluyendo estudios microbiológicos dirigidos a bacterias, virus, micobacterias, Pneumocystis y Nocardia, sin identificación de microorganismos. Ante la evolución clínica, la extensión radiológica y la posibilidad de NN, se modificó el tratamiento a meropenem y clindamicina. Se produjo posteriormente una evolución clínica y radiológica favorable, permitiendo el alta hospitalaria con un tratamiento antibiótico total de cuatro semanas.
Conclusión
La NN debe considerarse ante una NAC con deterioro clínico o respiratorio a pesar de tratamiento antibiótico adecuado, especialmente cuando la imagen muestra afectación extensa, destrucción parenquimatosa o cavitación. La ausencia de aislamiento microbiológico no excluye el diagnóstico. El tratamiento requiere una estrategia individualizada, basada en la gravedad, epidemiología, sospecha etiológica y evolución clínica. La realización precoz de TC y la reevaluación multidisciplinar pueden ser determinantes para reconocer esta complicación y evitar retrasos terapéuticos.
Palabras clave: neumonía necrotizante; neumonía adquirida en la comunidad; insuficiencia respiratoria; neumonía cavitada; lavado broncoalveolar; cultivo negativo; viajero retornado.
Abstract
Background
Necrotizing pneumonia (NP) is an uncommon but potentially life-threatening complication of community-acquired pneumonia (CAP), characterized by progressive pulmonary parenchymal destruction, necrosis and, in advanced cases, cavitation and pulmonary gangrene. Diagnosis may be particularly challenging when no causative microorganism is identified. We report a case of severe pneumonia with a clinical-radiological course compatible with NP, failure of initial antimicrobial therapy, and an extensive negative microbiological investigation in a patient recently returning from Guinea.
Case presentation
A 68-year-old man, originally from Guinea, with a history of hypertension and dilated cardiomyopathy, no smoking history, and regular alcohol consumption of approximately one bottle of wine per day, presented with progressive dyspnea, productive cough and fever following recent travel to Guinea. He was initially diagnosed with CAP and treated empirically with ceftriaxone and azithromycin. His respiratory status deteriorated despite treatment, requiring admission to a respiratory intermediate care unit and high-flow oxygen therapy.
Because of persistent clinical deterioration, chest computed tomography was performed and showed extensive multilobar right-sided pulmonary consolidation with a small pleural effusion. Sputum and blood cultures were negative. Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage was subsequently performed, including testing for bacteria, viruses, tuberculosis, Pneumocystis jirovecii and Nocardia, without identification of a pathogen. Given the clinical deterioration, extensive pulmonary involvement and radiological suspicion of NP, antimicrobial therapy was changed to meropenem plus clindamycin. The patient subsequently experienced clinical and radiological improvement and was discharged home to complete a total of four weeks of antibiotic therapy.
Conclusion
Necrotizing pneumonia should be considered in patients with CAP who develop progressive respiratory deterioration despite appropriate initial therapy, particularly when imaging suggests extensive parenchymal injury, necrosis or cavitation. A negative microbiological work-up does not exclude the diagnosis. Early computed tomography and multidisciplinary reassessment may facilitate recognition of this severe complication and guide individualized antimicrobial and supportive management.
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad constituye una de las principales causas de hospitalización por infección en adultos. Aunque la mayoría de los pacientes responde al tratamiento antibiótico convencional, un pequeño subgrupo desarrolla complicaciones parenquimatosas graves, entre ellas absceso pulmonar, empiema y neumonía necrotizante. ¹, ²
La NN representa una forma particularmente agresiva de infección pulmonar en la que la inflamación y la lesión vascular asociadas a la infección conducen a isquemia, necrosis y destrucción progresiva del tejido pulmonar. La evolución puede culminar en cavitación, abscesificación, fístula broncopleural o gangrena pulmonar. ¹, ³, ⁴
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la evolución clínica y en las características radiológicas. La tomografía computarizada torácica, especialmente con contraste, puede demostrar áreas de consolidación con disminución o ausencia de realce, cavitación y pérdida de la arquitectura pulmonar, hallazgos que apoyan el diagnóstico de necrosis parenquimatosa. ³, ⁵
La etiología es heterogénea. Entre los microorganismos descritos se encuentran Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae y Haemophilus influenzae. ¹, ², ⁶ La infección por S. aureus, especialmente en determinadas circunstancias epidemiológicas y tras infección gripal, puede producir una forma fulminante de neumonía necrotizante. ⁷, ⁸
Los microorganismos anaerobios también pueden desempeñar un papel relevante, particularmente en neumonía relacionada con aspiración, absceso pulmonar y enfermedad cavitada. Sin embargo, su identificación microbiológica es especialmente difícil debido a los requerimientos de transporte, procesamiento y cultivo, por lo que la etiología anaerobia puede quedar sin demostrar. ⁹, ¹⁰
Presentamos el caso de un paciente adulto con neumonía grave y evolución compatible con NN, sin aislamiento microbiológico pese a una investigación diagnóstica amplia, cuya evolución favorable se produjo tras una modificación del tratamiento antibiótico hacia una cobertura más amplia.
Descripción del caso
Varón de 68 años, natural de Guinea, con antecedentes de hipertensión arterial y miocardiopatía dilatada. No era fumador. Refería consumo habitual aproximado de una botella de vino al día. Había realizado un viaje reciente a Guinea durante los dos meses previos al ingreso.
Consultó por un cuadro progresivo de fiebre, tos productiva y disnea que había evolucionado hasta aparecer con mínimos esfuerzos. En urgencias se realizaron pruebas analíticas y radiológicas compatibles inicialmente con NAC, por lo que se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y azitromicina.
Durante la evolución hospitalaria presentó empeoramiento progresivo de la insuficiencia respiratoria, sin respuesta clínica satisfactoria al tratamiento inicial. Debido al aumento de los requerimientos de oxígeno fue trasladado a una unidad de cuidados respiratorios intermedios, donde se inició oxigenoterapia de alto flujo. Con esta estrategia se consiguió mantener una adecuada oxigenación, con saturaciones próximas al 98 %.
La ausencia de mejoría clínica y la gravedad de la insuficiencia respiratoria motivaron una reevaluación diagnóstica. La tomografía computarizada torácica mostró una extensa afectación parenquimatosa del pulmón derecho, con consolidación que comprometía el lóbulo inferior, el lóbulo medio y regiones del lóbulo superior, asociada a pequeño derrame pleural.
Ante la mala evolución y la ausencia de aislamiento en los cultivos iniciales, se amplió el estudio microbiológico. Los cultivos de esputo y hemocultivos permanecieron negativos. Se realizó fibrobroncoscopia con obtención de lavado broncoalveolar para estudio microbiológico ampliado, incluyendo bacterias, virus, Mycobacterium tuberculosis, otros microorganismos del complejo micobacteriano, Pneumocystis jirovecii y Nocardia, sin conseguir identificación etiológica.
El antecedente epidemiológico de viaje reciente a Guinea obligó asimismo a mantener una consideración amplia del diagnóstico diferencial, incluyendo tuberculosis y otras infecciones respiratorias relacionadas con viajes. En los viajeros retornados, la procedencia geográfica, duración del viaje, exposiciones y cronología respecto al regreso deben integrarse en el diagnóstico diferencial de una infección respiratoria grave. ¹¹, ¹²
Dada la persistencia del deterioro clínico, la extensión de la afectación pulmonar y los hallazgos radiológicos, se planteó la posibilidad de una neumonía necrotizante. En ausencia de un aislamiento microbiológico que permitiera realizar tratamiento dirigido, se decidió modificar la cobertura antibiótica a meropenem asociado a clindamicina, buscando ampliar la cobertura frente a microorganismos aerobios y anaerobios potencialmente implicados en formas necrotizantes de infección pulmonar. ¹, ³, ⁹
Tras el cambio terapéutico se observó una evolución clínica favorable, con mejoría progresiva de la insuficiencia respiratoria y de los hallazgos radiológicos. No fue necesario recurrir a drenaje pleural ni tratamiento quirúrgico. El paciente pudo ser dado de alta a domicilio para completar un total de cuatro semanas de tratamiento antibiótico.
Discusión
La NN es una complicación poco frecuente pero potencialmente devastadora de la neumonía bacteriana. Se caracteriza por una progresión desde la consolidación pulmonar hacia la necrosis, licuefacción y formación de cavidades, pudiendo evolucionar a gangrena pulmonar. ¹, ³, ⁵
La fisiopatología parece depender de la interacción entre las características del microorganismo, la respuesta inflamatoria del huésped y la alteración de la perfusión vascular pulmonar. La lesión vascular y la trombosis de pequeños vasos pueden contribuir a la isquemia del parénquima afectado y favorecer la necrosis. ³, ⁵
En adultos, los microorganismos descritos con mayor frecuencia incluyen S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y otros bacilos gramnegativos. En una serie reciente de 282 casos, S. pneumoniae y S. aureus se encontraban entre los principales microorganismos identificados, aunque una proporción considerable de pacientes permaneció sin etiología microbiológica demostrada. ⁶
Esta última circunstancia es especialmente relevante en nuestro caso. La ausencia de aislamiento microbiológico no debe interpretarse como evidencia contra un proceso infeccioso. El rendimiento de los estudios microbiológicos disminuye después de iniciar antibióticos y puede ser particularmente limitado en infecciones por microorganismos anaerobios. ⁹, ¹³
En pacientes hospitalizados con neumonía grave, las guías recomiendan obtener muestras respiratorias y hemocultivos, particularmente antes del inicio del tratamiento cuando sea posible. ¹⁴ La broncoscopia puede ser útil cuando existe fracaso terapéutico o cuando se sospechan microorganismos que requieren muestras del tracto respiratorio inferior. ¹⁵
En nuestro paciente, la fibrobroncoscopia permitió realizar una investigación microbiológica considerablemente más amplia, pero permaneció negativa. Esto constituye una de las características más relevantes del caso: la sospecha diagnóstica se fundamentó en la integración de la evolución clínica, la gravedad respiratoria, la extensión radiológica y la respuesta al tratamiento, y no en la identificación del microorganismo.
La interpretación de la respuesta terapéutica requiere, sin embargo, prudencia. La mejoría posterior al cambio antibiótico constituye un elemento clínicamente compatible con el diagnóstico, pero no demuestra por sí misma que el microorganismo causal fuera anaerobio ni que meropenem o clindamicina fueran específicamente responsables de la recuperación. Esta distinción es importante en un caso clínico individual.
La cobertura frente a anaerobios puede ser razonable cuando existe sospecha de aspiración, absceso pulmonar o infección pulmonar necrotizante. Los anaerobios son particularmente difíciles de recuperar mediante los métodos microbiológicos respiratorios convencionales, y se han descrito como microorganismos relevantes en las infecciones pulmonares cavitadas asociadas a aspiración. ⁹, ¹⁰, ¹⁶
No obstante, el concepto de que la NN es predominantemente una infección anaerobia debe matizarse. Las series contemporáneas identifican también microorganismos aerobios, incluyendo S. pneumoniae y S. aureus, como agentes importantes. ⁶ Por tanto, la selección del tratamiento empírico debe individualizarse y no basarse exclusivamente en la presunción de etiología anaerobia.
Otro aspecto relevante fue el antecedente de consumo habitual de alcohol. El consumo elevado de alcohol puede favorecer alteraciones de los mecanismos protectores de la vía aérea y aumentar el riesgo de aspiración, además de haberse descrito en pacientes con enfermedad pulmonar necrotizante grave. ¹⁷, ¹⁸ En nuestro caso, sin embargo, no se documentó un episodio de aspiración y, por tanto, no puede establecerse causalidad.
El antecedente de viaje reciente a Guinea amplió de manera significativa el diagnóstico diferencial. En un paciente retornado de una región tropical con neumonía grave deben considerarse tanto los patógenos habituales de la NAC como determinadas infecciones asociadas al destino, exposición y cronología clínica. ¹¹, ¹²
La tuberculosis merece especial consideración en pacientes procedentes de regiones de alta incidencia cuando existe afectación pulmonar persistente, cavitación o evolución subaguda. En nuestro paciente se realizó estudio dirigido para tuberculosis mediante muestras respiratorias, sin evidencia microbiológica de infección tuberculosa.
También deben considerarse otras infecciones menos frecuentes dependiendo de las exposiciones concretas. La melioidosis, por ejemplo, puede producir neumonía grave y enfermedad cavitada y se ha descrito en viajeros retornados; sin embargo, la mayor parte de los casos importados se relacionan con regiones endémicas del sudeste asiático, norte de Australia y, en menor proporción, determinadas áreas africanas. ¹⁹, ²⁰ Por este motivo, su consideración debe individualizarse según el itinerario y las exposiciones reales del paciente.
Desde el punto de vista radiológico, la TC desempeña un papel fundamental. La consolidación extensa, las áreas de hipoperfusión o disminución del realce, la pérdida de la arquitectura pulmonar y las cavidades múltiples son hallazgos que pueden sugerir necrosis pulmonar. ³, ⁵ La TC también permite identificar complicaciones potencialmente subsidiarias de intervención, como absceso, empiema, fístula broncopleural o gangrena pulmonar.
La cirugía no debe considerarse sistemáticamente en todos los pacientes. La evidencia disponible procede principalmente de series retrospectivas y casos clínicos. La resección pulmonar puede ser necesaria en pacientes con progresión a gangrena pulmonar, sepsis persistente a pesar del tratamiento médico, hemorragia, fístulas broncopleurales o destrucción pulmonar extensa. ³, ¹⁷, ¹⁸ En nuestro paciente se consiguió una respuesta favorable al tratamiento médico, por lo que no fue necesario recurrir a una estrategia invasiva.
La duración óptima del tratamiento antibiótico en la NN tampoco está bien establecida. A diferencia de la NAC no complicada, en la que las guías actuales favorecen tratamientos más cortos cuando existe estabilidad clínica, la presencia de necrosis, cavitación, absceso o empiema suele justificar tratamientos individualizados y más prolongados. ²¹ En este caso se completaron cuatro semanas, con evolución favorable.
Conclusión
La neumonía necrotizante debe sospecharse ante una neumonía adquirida en la comunidad con deterioro clínico o respiratorio progresivo pese a tratamiento antibiótico inicial, especialmente cuando existe afectación pulmonar extensa o hallazgos radiológicos sugestivos de destrucción parenquimatosa.
La ausencia de aislamiento microbiológico no excluye el diagnóstico y puede ser particularmente frecuente cuando las muestras se obtienen después del inicio de antibióticos o cuando se encuentran implicados microorganismos difíciles de cultivar.
En pacientes con fracaso terapéutico, la realización precoz de TC torácica y la ampliación del estudio microbiológico mediante muestras del tracto respiratorio inferior pueden ayudar a identificar complicaciones y orientar la estrategia terapéutica. En casos seleccionados, debe considerarse además la valoración multidisciplinar por Neumología, Medicina Intensiva, Enfermedades Infecciosas y Cirugía Torácica.
Este caso ilustra que la NN puede presentarse sin confirmación microbiológica y que el reconocimiento precoz de la discordancia entre la evolución clínica y la respuesta esperada al tratamiento convencional es fundamental para modificar la estrategia diagnóstica y terapéutica.
Anexos
Ver imagen al final del artículo.
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