Melasma, a condition that can persist in the skin for decades: a narrative review of combined treatment with picosecond laser, chemical peels and maintenance
Íñigo De Felipe. Dermatólogo. Clínica Dermatológica De Felipe, Barcelona (España). [email protected]
RESUMEN
Introducción: el melasma es una hiperpigmentación adquirida que puede permanecer en la piel durante años o décadas y que tiende a reaparecer tras un tratamiento eficaz. Su impacto psicosocial está bien documentado. La evidencia actual lo describe como un trastorno de fotoenvejecimiento en personas predispuestas, lo que explica por qué responde mejor a estrategias combinadas que a tratamientos aislados.
Objetivo: revisar la evidencia sobre el tratamiento combinado del melasma, incluidos el láser de picosegundos y los peelings químicos, y sobre las estrategias para prevenir recaídas.
Metodología: revisión narrativa en PubMed, Google Académico y Dialnet de ensayos clínicos, estudios observacionales, revisiones sistemáticas y documentos de consenso publicados entre 2010 y 2026 en inglés o español, además de los trabajos originales de validación de las escalas de medida.
Resultados: un fotoprotector con pigmentos que filtra la luz visible de onda corta limitó el empeoramiento del melasma a los seis meses frente a un fotoprotector solo ultravioleta. La triple combinación con hidroquinona se mantiene como referencia tópica; con una pauta de mantenimiento intermitente, el 53 % de los pacientes seguía sin recaída a los seis meses. El ácido tranexámico oral redujo el índice mMASI un 49 % frente al 18 % con placebo a los tres meses. El láser de picosegundos de 1.064 nm redujo de forma significativa la gravedad del melasma en un metaanálisis de seis ensayos aleatorizados y superó a la hidroquinona al 2 % en un ensayo con 60 pacientes. Los peelings químicos potencian la eficacia del tratamiento tópico.
Conclusiones: el abordaje con mejores resultados combina fotoprotección pigmentada, despigmentación tópica, peelings y láser de picosegundos, seguidos de una fase de mantenimiento. Explicar al paciente desde la primera visita que el melasma requiere un plan a largo plazo forma parte del tratamiento.
Palabras clave: Melanosis; Hiperpigmentación; Terapia por Láser; Exfoliación Química; Protectores Solares; Recurrencia.
INTRODUCCIÓN
El melasma es una hiperpigmentación adquirida que aparece de forma simétrica en zonas fotoexpuestas de la cara, sobre todo en mejillas, frente, labio superior y dorso nasal. Afecta a personas de todos los orígenes, con predominio en mujeres en edad fértil y en fototipos intermedios y oscuros, y su tendencia a reaparecer tras un tratamiento eficaz es uno de sus rasgos más constantes1.
Es, además, una patología que puede permanecer en la piel durante mucho tiempo. En una serie brasileña de 51 mujeres, la evolución media del melasma en el momento del estudio era de 9,25 años, con una desviación típica de 6,18 años2; no es raro encontrar en consulta pacientes que conviven con él desde hace dos décadas.
Su repercusión va más allá de lo estético. Un metaanálisis de 16 estudios con 2.963 pacientes estimó una prevalencia combinada de depresión del 43,4 % entre las personas con melasma; al separar por método diagnóstico, la cifra fue del 24,2 % para trastorno depresivo y del 45,1 % para síntomas depresivos3. La calidad de vida específica puede medirse con el cuestionario MELASQOL, validado para mujeres con esta patología4.
En la consulta, la pregunta más repetida es si el melasma tiene cura. Ningún tratamiento garantiza hoy su desaparición definitiva, pero la combinación adecuada permite aclararlo de forma notable y mantener el resultado. Plantearlo así cambia el enfoque: el tratamiento deja de ser una intervención con fecha de alta y pasa a ser una estrategia a largo plazo, con fases distintas.
Entre 2025 y 2026 se han publicado dos documentos de consenso internacionales. El primero, elaborado por 38 dermatólogos de 11 países bajo el auspicio de la Pigmentary Disorders Society, se centra en el melasma1; el segundo, un consenso global de diez expertos, aborda el conjunto de trastornos hiperpigmentarios y propone algoritmos que combinan fotoprotección, tratamiento tópico, terapia sistémica y procedimientos como peelings y láser, estratificados según el subtipo y la profundidad del pigmento5.
OBJETIVOS
Objetivo general: revisar la evidencia disponible sobre el tratamiento combinado del melasma facial en adultos.
Objetivos específicos: describir los mecanismos fisiopatológicos que explican su persistencia y su tendencia a la recidiva; analizar la eficacia de la fotoprotección frente a luz visible, de la triple combinación tópica, del ácido tranexámico oral, de los peelings químicos y del láser de picosegundos; y proponer una secuencia práctica de tratamiento con una fase de mantenimiento explícita.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión narrativa de la literatura. Las búsquedas se hicieron en PubMed, Google Académico y Dialnet con combinaciones de los términos «melasma», «melanosis», «relapse», «recurrence», «maintenance», «tranexamic acid», «triple combination», «visible light», «sunscreen», «iron oxide», «chemical peel», «picosecond» y «laser», unidos mediante operadores booleanos.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales con más de 20 pacientes, revisiones sistemáticas, metaanálisis y documentos de consenso publicados entre 2010 y 2026, en inglés o español, referidos a melasma facial en adultos. Para las escalas de medida se consultaron sus artículos originales de validación, con independencia de su año. Se excluyeron los casos clínicos aislados, los estudios en melasma extrafacial y los trabajos centrados exclusivamente en formulaciones cosméticas sin control. En los estudios financiados por la industria se registró el conflicto de interés.
Al tratarse de una revisión narrativa, la selección no siguió un protocolo sistemático registrado, lo que introduce un posible sesgo de selección que se discute más adelante.
RESULTADOS
La Tabla 1 resume el diseño y los resultados principales de los estudios clínicos analizados.
Por qué persiste y reaparece el melasma
Durante décadas, el melasma se explicó como la consecuencia de una estimulación hormonal sobre una base genética. Hoy esa lectura se queda corta. Passeron y Picardo propusieron en 2018 considerarlo un trastorno de fotoenvejecimiento que afecta a individuos genéticamente predispuestos, con participación de fibroblastos, vasos dérmicos y membrana basal además del melanocito6. Las revisiones posteriores sobre su patogenia apoyan esta visión del microentorno cutáneo7, y el consenso global de 2026 insiste en que el tratamiento debe dirigirse también a esas células vecinas, incluidos los mastocitos y el componente vascular5.
La consecuencia clínica es directa. Un tratamiento que solo reduce melanina actúa sobre el resultado, pero no sobre el entorno que lo produce. Por eso el melasma responde mejor cuando se combinan herramientas que actúan a distintos niveles de la piel.
Fotoprotección que incluya la luz visible
Los fotoprotectores de amplio espectro frente a radiación ultravioleta son útiles, pero no bastan para evitar las recaídas. Boukari y colaboradores lo comprobaron en un ensayo aleatorizado: 40 pacientes con melasma utilizaron durante la primavera y el verano uno de dos fotoprotectores con idénticos filtros ultravioleta, y solo uno contenía óxidos de hierro capaces de filtrar la luz visible de onda corta. A los seis meses, la mediana de aumento del índice MASI fue de 2,43 con el fotoprotector sin pigmentos y de 0,45 con el pigmentado (p = 0,027)8. Las pacientes que añadieron maquillaje al fotoprotector sin pigmentos no tuvieron menos recaídas, lo que sugiere que el beneficio procede de la protección específica y no del color.
Un ensayo doble ciego previo, con 68 pacientes tratados con hidroquinona, obtuvo un resultado en la misma línea al comparar un fotoprotector con óxido de hierro frente a uno solo ultravioleta9. El consenso global de 2026 explica el mecanismo: la luz visible de alta energía estimula la melanogénesis sobre todo a través del receptor OPSIN3, y los fotoprotectores con óxido de hierro o dióxido de titanio son la mejor opción para bloquearla5.
Tratamiento tópico: la triple combinación y sus alternativas
El consenso de la Pigmentary Disorders Society mantiene la triple combinación con hidroquinona (fluocinolona, hidroquinona y tretinoína) como tratamiento de referencia, siempre con uso regulado y supervisado, y propone como alternativas el ácido azelaico, el ácido kójico y el ácido tranexámico oral1. La supervisión no es un matiz menor. El riesgo de atrofia cutánea asociado al corticoide y el de ocronosis exógena asociado a la hidroquinona impiden plantear la triple combinación como tratamiento diario indefinido, justo lo que pediría una patología que puede durar años.
La respuesta que ofrece la literatura es el mantenimiento intermitente. Arellano y colaboradores la evaluaron en 16 centros de Brasil y México. Los pacientes aplicaron triple combinación a diario durante ocho semanas; el 78,8 % alcanzó un melasma leve o ausente y pasó a una fase de mantenimiento en la que 242 pacientes fueron aleatorizados a una pauta de dos aplicaciones semanales o a una pauta descendente durante seis meses. Al final, el 53 % seguía sin recaída, y la pauta de dos veces por semana tendió a retrasar mejor la recidiva en el melasma grave10.
Visto al revés, casi la mitad recayó en seis meses con un tratamiento tópico como única herramienta de mantenimiento. Es un argumento a favor de sumar otras.
Ácido tranexámico oral
Del Rosario y colaboradores diseñaron un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que 44 pacientes con melasma moderado o grave recibieron 250 mg de ácido tranexámico o placebo dos veces al día durante tres meses, junto con fotoprotección. A los tres meses, el índice mMASI se redujo un 49 % en el grupo tratado frente al 18 % en el grupo placebo. Tres meses después de suspenderlo, la reducción respecto al inicio era del 26 % frente al 19%11. El beneficio fue claro mientras se tomaba el fármaco. Al retirarlo, se diluyó.
Desde Singapur llega la serie retrospectiva más amplia. Con 561 pacientes tratados en el National Skin Centre, describió mejoría en el 89,7 %, una tasa de recaída del 27,2 % y efectos adversos en el 7,1 %, en su mayoría leves12. Al tratarse de un antifibrinolítico, su prescripción exige descartar antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica y valorar otros factores de riesgo, como el tabaco o los anticonceptivos hormonales. En España se utiliza fuera de las indicaciones de su ficha técnica, con la información al paciente que ello implica.
Peelings químicos
Los peelings químicos aceleran la renovación de la epidermis, eliminan melanina superficial y facilitan la penetración de los despigmentantes. El consenso de la Pigmentary Disorders Society los recomienda, junto al microneedling, como coadyuvantes que mejoran la eficacia de los tratamientos tópicos1, y el consenso global de 2026 los incluye entre las intervenciones procedimentales del algoritmo del melasma5. Su lugar natural es el tratamiento simultáneo con la fase tópica, con agentes y concentraciones ajustados al fototipo para no inducir inflamación, que en el melasma se traduce en más pigmento.
Láser de picosegundos
En el láser, la tecnología marca la diferencia. Los láseres Q-switched de nanosegundos, eficaces en otras lesiones pigmentadas, dieron resultados irregulares en melasma y se asociaron a hiperpigmentación de rebote13. La revisión sistemática de Lee y colaboradores sobre el láser Nd:YAG Q-switched de baja fluencia, con 42 artículos, describió además hipopigmentación en moteado relacionada con la energía acumulada14. Buena parte de estas complicaciones se atribuye al calor que el pulso transfiere al tejido sano.
Los láseres de picosegundos emiten pulsos unas mil veces más cortos. Fragmentan el pigmento por un efecto predominantemente fotoacústico, con menor transferencia de calor a las estructuras vecinas. Un metaanálisis de seis ensayos aleatorizados concluyó que el láser de picosegundos de 1.064 nm reduce de forma significativa los índices MASI y mMASI sin efectos adversos relevantes, mientras que la longitud de onda de 755 nm no superó a los despigmentantes tópicos y se asoció a hiperpigmentación postinflamatoria15. La elección de la longitud de onda importa tanto como la tecnología.
El ensayo aleatorizado de Liang y colaboradores lo ilustra. En 60 pacientes con fototipos III y IV, tres sesiones de láser de picosegundos Nd:YAG de 1.064 nm, separadas cuatro semanas, redujeron el MASI más que el láser de picosegundos de alejandrita de 755 nm (p = 0,016) y más que la hidroquinona al 2 % aplicada dos veces al día durante 12 semanas (p = 0,018). Los efectos adversos fueron transitorios, y la recurrencia a las 24 semanas fue del 6,8 %16.
Cómo medir la respuesta
Para evaluar la evolución y comparar resultados conviene usar escalas validadas. El índice mMASI, que simplifica el MASI original al prescindir de la homogeneidad, ha demostrado fiabilidad y validez17, y el MELASQOL permite registrar el impacto en la calidad de vida4. Fotografiar al paciente en condiciones estandarizadas antes de cada fase completa la documentación.
DISCUSIÓN
La evidencia revisada apunta en una dirección coherente: el melasma responde a varios tratamientos, pero ninguno, aislado, resuelve una patología que puede acompañar al paciente durante años. Los estudios con seguimiento tras la suspensión, tanto con ácido tranexámico oral11 como con triple combinación10, muestran que la mejoría retrocede cuando cesa el estímulo terapéutico. De ahí se derivan tres ideas que conviene corregir en la práctica.
La primera es que el melasma «se quita» en unas sesiones. Se aclara, a veces por completo, y puede volver si no se mantiene el plan. Transmitirlo en la primera consulta mejora la adherencia y evita que el paciente interprete como fracaso lo que es la evolución esperable.
La segunda es que todos los láseres son iguales. Las complicaciones descritas con los dispositivos de nanosegundos y alta energía acumulada13,14 no pueden trasladarse sin más al láser de picosegundos de 1.064 nm, que en los ensayos disponibles ha mostrado eficacia con un perfil de seguridad favorable15,16. El consenso de la Pigmentary Disorders Society, con una búsqueda bibliográfica cerrada en 2024 y un panel con amplia representación de fototipos oscuros, sitúa los láseres sobre todo en casos refractarios1; la evidencia sobre picosegundos publicada desde entonces, y el algoritmo del consenso global de 20265, justifican integrarlo antes, dentro de un protocolo combinado. En nuestra práctica, el láser de picosegundos y los peelings químicos forman parte habitual del tratamiento del melasma, siempre asociados a fotoprotección pigmentada y despigmentación tópica, y no como monoterapia.
La tercera es que cualquier protector solar sirve. El ensayo de Boukari indica que el pigmento que filtra la luz visible marca la diferencia en la prevención de recaídas, y que el maquillaje no lo sustituye8.
Con estos elementos puede proponerse una secuencia práctica en cuatro fases, que se resume en la Tabla 2: diagnóstico y control de desencadenantes; aclaramiento con fotoprotección pigmentada y tratamiento tópico, con ácido tranexámico oral en casos seleccionados; procedimientos integrados (peelings químicos y láser de picosegundos) desde la fase de aclaramiento; y mantenimiento intermitente, con revisión antes de cada verano. Se trata de una propuesta basada en la síntesis de la evidencia y en la experiencia clínica, no de un protocolo validado prospectivamente.
Esta revisión tiene limitaciones.
Su carácter narrativo no garantiza la exhaustividad de la búsqueda. Buena parte de los ensayos disponibles son pequeños, de un solo centro y realizados en poblaciones latinoamericanas o asiáticas, lo que limita su extrapolación a la población española. Los estudios sobre láser de picosegundos muestran una heterogeneidad considerable y un seguimiento todavía corto15. Por último, varios trabajos relevantes contaron con financiación de la industria: el consenso de la Pigmentary Disorders Society declara financiación de un fabricante de la triple combinación1, y el ensayo de mantenimiento de Arellano incluyó autores vinculados al mismo fabricante10. Ello no invalida sus resultados, pero aconseja leerlos con cautela.
Quedan preguntas abiertas. No sabemos cuánto debe durar el mantenimiento, qué papel tiene el ácido tranexámico oral a largo plazo ni cuál es la pauta óptima de sesiones de láser de picosegundos para prevenir recaídas. El consenso de la Pigmentary Disorders Society señala precisamente la evaluación de terapias emergentes y la optimización del mantenimiento como líneas de investigación prioritarias1.
CONCLUSIONES
El melasma es una patología que puede permanecer en la piel durante años o décadas y debe abordarse con un plan a largo plazo, no como una mancha que se elimina en unas sesiones. La fotoprotección con pigmentos que filtren la luz visible es la base de cualquier estrategia. La triple combinación supervisada sigue siendo la referencia tópica, y el ácido tranexámico oral es una alternativa eficaz en pacientes seleccionados. Los peelings químicos potencian la respuesta al tratamiento tópico, y el láser de picosegundos de 1.064 nm ofrece eficacia con un buen perfil de seguridad cuando se integra en un protocolo combinado. Una fase de mantenimiento bien planificada y la información clara al paciente desde el principio completan el tratamiento.
CONFLICTO DE INTERESES
El autor ejerce en una clínica dermatológica privada que ofrece tratamiento del melasma, incluidos peelings químicos y láser de picosegundos. No ha recibido financiación para la elaboración de este trabajo.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL
En la búsqueda bibliográfica y en la preparación del borrador se utilizaron herramientas de inteligencia artificial. El autor ha revisado y verificado todo el contenido y asume la plena responsabilidad del texto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sarkar R, Desai SR, Sinha S, Dogra S, Arellano-Mendoza MI, Ailawadi P, et al. Delphi consensus on melasma management by international experts and pigmentary disorders society. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(4):680-92. doi: 10.1111/jdv.70066.
2. Ikino JK, Nunes DH, da Silva VPM, Sens MM, Fröde TS. Melasma and assessment of the quality of life in Brazilian women. An Bras Dermatol. 2015;90(2):196-200.
3. Chen W, Wan Y, Sun Y, Gao C, Li J. Prevalence of depression in melasma: a systematic review and meta-analysis. Front Psychiatry. 2024;14:1276906. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1276906.
4. Balkrishnan R, McMichael AJ, Camacho FT, Saltzberg F, Housman TS, Grummer S, et al. Development and validation of a health-related quality of life instrument for women with melasma. Br J Dermatol. 2003;149(3):572-7.
5. Passeron T, Desai SR, Abdallah M, Al-Niaimi F, Dlova N, Grimes PE, et al. Global consensus on the management of melanin hyperpigmentation disorders. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. doi: 10.1111/jdv.70185.
6. Passeron T, Picardo M. Melasma, a photoaging disorder. Pigment Cell Melanoma Res. 2018;31(4):461-5. doi: 10.1111/pcmr.12684.
7. Espósito ACC, Cassiano DP, da Silva CN, et al. Update on melasma-part I: pathogenesis. Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12(9):1967-88. doi: 10.1007/s13555-022-00779-x.
8. Boukari F, Jourdan E, Fontas E, Montaudié H, Castela E, Lacour JP, et al. Prevention of melasma relapses with sunscreen combining protection against UV and short wavelengths of visible light: a prospective randomized comparative trial. J Am Acad Dermatol. 2015;72(1):189-90.e1. doi: 10.1016/j.jaad.2014.08.023.
9. Castanedo-Cazares JP, Hernandez-Blanco D, Carlos-Ortega B, Fuentes-Ahumada C, Torres-Álvarez B. Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma: a double-blind randomized trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30(1):35-42. doi: 10.1111/phpp.12086.
10. Arellano I, Cestari T, Ocampo-Candiani J, Azulay-Abulafia L, Bezerra Trindade Neto P, Hexsel D, et al. Preventing melasma recurrence: prescribing a maintenance regimen with an effective triple combination cream based on long-standing clinical severity. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(5):611-8. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04135.x.
11. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, Hernandez K, Tovar-Garza A, Rodrigues M, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol. 2018;78(2):363-9. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.053.
12. Lee HC, Thng TG, Goh CL. Oral tranexamic acid (TA) in the treatment of melasma: a retrospective analysis. J Am Acad Dermatol. 2016;75(2):385-92. doi: 10.1016/j.jaad.2016.03.001.
13. Trivedi MK, Yang FC, Cho BK. A review of laser and light therapy in melasma. Int J Womens Dermatol. 2017;3(1):11-20.
14. Lee YS, Lee YJ, Lee JM, Han TY, Lee JH, Choi JE. The low-fluence Q-switched Nd:YAG laser treatment for melasma: a systematic review. Medicina (Kaunas). 2022;58(7):936. doi: 10.3390/medicina58070936.
15. Feng J, Shen S, Song X, Xiang W. Efficacy and safety of picosecond laser for the treatment of melasma: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2023;38(1):84. doi: 10.1007/s10103-023-03744-y.
16. Liang S, Shang S, Zhang W, Tan A, Zhou B, Mei X, et al. Comparison of the efficacy and safety of picosecond Nd:YAG laser (1,064 nm), picosecond alexandrite laser (755 nm) and 2% hydroquinone cream in the treatment of melasma: a randomized, controlled, assessor-blinded trial. Front Med (Lausanne). 2023;10:1132823. doi: 10.3389/fmed.2023.1132823.
17. Pandya AG, Hynan LS, Bhore R, Riley FC, Guevara IL, Grimes P, et al. Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index (MASI) and a new modified MASI scoring method. J Am Acad Dermatol. 2011;64(1):78-83.
ANEXOS
Tabla 1. Estudios clínicos analizados: diseño y resultados principales.
| Estudio | Diseño y muestra | Intervención | Resultado principal | Observaciones |
| Boukari et al., 20158 | Ensayo aleatorizado; 40 pacientes; 6 meses (primavera-verano) | Fotoprotector UV con óxidos de hierro frente a fotoprotector UV sin pigmentos | Mediana de aumento del MASI: 0,45 frente a 2,43 (p = 0,027) | El maquillaje sobre el fotoprotector sin pigmentos no redujo las recaídas |
| Castanedo-Cazares et al., 20149 | Ensayo doble ciego; 68 pacientes | Hidroquinona con fotoprotector con óxido de hierro frente a fotoprotector solo UV | Mejor respuesta con el fotoprotector con óxido de hierro | Población mexicana |
| Arellano et al., 201210 | Ensayo aleatorizado; 16 centros; 242 pacientes en mantenimiento | Triple combinación 2 veces/semana frente a pauta descendente durante 6 meses | 53 % sin recaída a los 6 meses | Autores vinculados al fabricante |
| Del Rosario et al., 201811 | Ensayo doble ciego con placebo; 44 pacientes (39 completaron) | Ácido tranexámico 250 mg/12 h durante 3 meses | mMASI: −49 % frente a −18 % a los 3 meses; −26 % frente a −19 % tres meses después de suspender | Unicéntrico; melasma moderado-grave |
| Lee et al., 201612 | Serie retrospectiva; 561 pacientes | Ácido tranexámico oral | Mejoría 89,7 %; recaída 27,2 %; efectos adversos 7,1 % | Singapur; sin grupo control |
| Feng et al., 202315 | Metaanálisis; 6 ensayos aleatorizados | Láser de picosegundos (1.064, 755, 595 y 532 nm) frente a tratamiento convencional | 1.064 nm: reducción significativa del MASI/mMASI sin efectos adversos relevantes; 755 nm: sin superioridad frente a tópicos | Heterogeneidad moderada-alta (I² = 70 %) |
| Liang et al., 202316 | Ensayo aleatorizado con evaluador ciego; 60 pacientes, fototipos III-IV | Picosegundos Nd:YAG 1.064 nm (3 sesiones) frente a picosegundos 755 nm frente a hidroquinona 2 % | Mayor reducción del MASI con 1.064 nm frente a 755 nm (p = 0,016) y frente a hidroquinona (p = 0,018) | Recurrencia 6,8 % a 24 semanas; efectos adversos transitorios |
MASI: Melasma Area and Severity Index; mMASI: MASI modificado; UV: ultravioleta. Fuente: elaboración propia a partir de las referencias citadas.
Tabla 2. Propuesta de abordaje del melasma por fases.
| Fase | Objetivo | Medidas | Duración orientativa |
| 0. Diagnóstico | Confirmar el melasma y descartar otros diagnósticos | Dermatoscopia y luz de Wood; diagnóstico diferencial con hiperpigmentación postinflamatoria, léntigos, melanosis dérmica adquirida y ocronosis exógena; revisión de anticonceptivos, fármacos fotosensibilizantes y exposición solar; fotografía estandarizada y mMASI basal | Primera visita |
| 1. Aclaramiento | Reducir la pigmentación | Fotoprotector con óxidos de hierro; triple combinación supervisada o alternativas (ácido azelaico, ácido kójico); ácido tranexámico oral en casos moderados o graves sin contraindicación tromboembólica | 8-12 semanas |
| 2. Procedimientos integrados | Potenciar y acelerar la respuesta | Peelings químicos ajustados al fototipo; láser de picosegundos Nd:YAG de 1.064 nm; ambos simultáneos al tratamiento tópico y con fotoprotección pigmentada | Desde la fase 1, según respuesta |
| 3. Mantenimiento | Prevenir la recidiva | Fotoprotección pigmentada continua; triple combinación dos veces por semana o en pauta descendente; revisión antes de cada verano | Largo plazo, según evolución |
Propuesta basada en la síntesis de la evidencia revisada y en la experiencia clínica del autor; no constituye un protocolo validado prospectivamente.