Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 10–Octubre 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 10: 181
Autor principal (primer firmante): Blanca Navarro Leach
Fecha recepción: 16/09/2026
Fecha aceptación: 13/10/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(10): 181
Autor/a:
Blanca Navarro Leach
Categoría profesional:
Médico de urgencias
Resumen
Introducción
La ascitis de nueva aparición constituye una manifestación frecuente de la hipertensión portal en pacientes con cirrosis, pero no debe atribuirse automáticamente a la hepatopatía conocida.
Determinadas características clínicas y bioquímicas pueden orientar hacia etiologías alternativas, entre ellas la carcinomatosis peritoneal. El adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello es una neoplasia de comportamiento agresivo cuyo patrón infiltrativo puede dificultar el diagnóstico precoz.
Caso clínico
Varón de 68 años con antecedentes de obesidad mórbida, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia y cirrosis metabólica con datos de hipertensión portal, en seguimiento por hepatopatía crónica. Durante los tres meses previos presentó pérdida ponderal de aproximadamente 24 kg, anorexia, aumento progresivo del perímetro abdominal y disnea de esfuerzo. El estudio del líquido ascítico mostró características atípicas para una ascitis secundaria exclusivamente a hipertensión portal, con aspecto serohemático, proteínas elevadas, marcada elevación de lactato deshidrogenasa, glucosa inferior a 20 mg/dL y gradiente albúmina suero-ascitis de 0,4 g/dL.
La citología evidenció abundante celularidad tumoral compatible con carcinoma de alto grado. El PET-TC mostró adenopatías hipermetabólicas supra e infradiafragmáticas y una lesión ósea en acetábulo derecho sugestiva de metástasis. La punción aspirativa mediante ecobroncoscopia de una adenopatía mediastínica reveló adenocarcinoma con células en anillo de sello. La gastroscopia mostró engrosamiento difuso de los pliegues gástricos y disminución de la distensibilidad, compatibles con linitis plástica. Se estableció el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello en estadio IV, con afectación ganglionar, peritoneal y ósea.
Conclusiones
En pacientes con cirrosis, la aparición o progresión de ascitis debe estudiarse de forma sistemática y no atribuirse exclusivamente a hipertensión portal. La presencia de pérdida ponderal significativa, ascitis hemorrágica, gradiente albúmina suero-ascitis bajo y hallazgos citológicos sugestivos de malignidad debe conducir a la búsqueda activa de una etiología neoplásica. La integración de los estudios citológico, radiológico, endoscópico y anatomopatológico permitió establecer el diagnóstico en un paciente con enfermedad metastásica avanzada.
Palabras clave: ascitis carcinomatosa; adenocarcinoma gástrico; células en anillo de sello; linitis plástica; carcinomatosis peritoneal; ecobroncoscopia; PET-TC.
Introducción
La ascitis es una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis hepática y constituye una manifestación habitual de la hipertensión portal. Sin embargo, la existencia de una hepatopatía crónica no implica que toda ascitis tenga necesariamente un origen portal. La aparición de características clínicas o analíticas atípicas debe motivar la reconsideración del diagnóstico y la búsqueda de causas alternativas.
Entre las etiologías no relacionadas directamente con la hipertensión portal se encuentran las enfermedades malignas, especialmente aquellas que afectan al peritoneo. La carcinomatosis peritoneal puede producir una acumulación progresiva de líquido ascítico y asociarse a alteraciones bioquímicas características. El gradiente albúmina suero-ascitis (GASLA) constituye una herramienta útil para orientar el diagnóstico etiológico. Los valores inferiores a 1,1 g/dL suelen indicar que la hipertensión portal no constituye el principal mecanismo responsable de la formación de ascitis.
El adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello constituye una variante histológica caracterizada por un crecimiento infiltrativo y una elevada capacidad de diseminación. En determinados casos, la infiltración difusa de la pared gástrica puede producir una linitis plástica, con engrosamiento de la pared y pérdida de distensibilidad, sin que exista necesariamente una masa gástrica fácilmente identificable en las pruebas de imagen convencionales.
La presentación clínica puede ser inespecífica, con síntomas constitucionales, anorexia, pérdida de peso y alteraciones gastrointestinales poco específicas. Cuando existe afectación peritoneal, la ascitis puede constituir una de las primeras manifestaciones que conduce al diagnóstico.
Presentamos el caso de un paciente con cirrosis metabólica conocida que desarrolló ascitis progresiva asociada a un importante deterioro constitucional. El estudio del líquido ascítico y la posterior integración de técnicas de imagen, procedimientos de obtención de tejido y endoscopia permitieron identificar un adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello en estadio metastásico.
Objetivos
Objetivo general
Describir el proceso diagnóstico de una ascitis de características atípicas en un paciente con cirrosis hepática, cuyo estudio permitió identificar un adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello y afectación metastásica.
Objetivos específicos
- Identificar los hallazgos clínicos y bioquímicos que deben hacer sospechar una etiología neoplásica de la ascitis.
- Destacar la utilidad del análisis bioquímico y citológico del líquido ascítico en el diagnóstico diferencial.
- Describir el papel de las técnicas de imagen en la identificación y estadificación de la enfermedad metastásica.
- Analizar la utilidad de la obtención de tejido mediante punción aspirativa guiada por ecobroncoscopia.
- Poner de manifiesto la importancia de la coordinación multidisciplinar en el diagnóstico de neoplasias con patrón infiltrativo.
Métodos
Se presenta un caso clínico de un paciente con hepatopatía crónica y ascitis de nueva aparición o progresión, en el que se realizó un estudio etiológico dirigido debido a la presencia de características clínicas y bioquímicas atípicas para una ascitis secundaria exclusivamente a hipertensión portal.
Se revisaron los antecedentes clínicos, la evolución sintomática, los resultados analíticos y las características del líquido ascítico. Se analizaron posteriormente las pruebas de imagen realizadas para determinar la extensión de la enfermedad, así como los procedimientos empleados para obtener material citológico y anatomopatológico.
El diagnóstico final se estableció mediante la integración de los hallazgos clínicos, citológicos, radiológicos, endoscópicos y anatomopatológicos. Los datos se presentan de forma anonimizada, sin incluir información que permita identificar al paciente.
Resultados
Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, obesidad mórbida y cirrosis metabólica con datos de hipertensión portal, en seguimiento por hepatopatía crónica.
Durante los tres meses previos al ingreso presentó un deterioro progresivo del estado general. Destacaba una pérdida ponderal aproximada de 24 kg, asociada a anorexia, aumento progresivo del perímetro abdominal y disnea de esfuerzo. En estudios realizados previamente se había objetivado ascitis, adenopatías abdominales múltiples y derrame pleural derecho, sin haber podido establecerse inicialmente una etiología definitiva.
Ante la progresión clínica ingresó para completar el estudio. En la exploración física presentaba ascitis moderada, sin signos de irritación peritoneal. En la analítica destacaban anemia, leucocitosis e insuficiencia renal aguda leve.
Se realizó paracentesis diagnóstica y terapéutica, obteniéndose aproximadamente cuatro litros de líquido ascítico serohemático. El estudio bioquímico mostró una concentración elevada de proteínas, marcada elevación de lactato deshidrogenasa y glucosa inferior a 20 mg/dL. El gradiente albúmina suero-ascitis era de 0,4 g/dL, valor claramente inferior al umbral habitualmente asociado a hipertensión portal como mecanismo predominante.
El estudio citológico del líquido ascítico reveló abundante celularidad tumoral atípica compatible con carcinoma de alto grado. Este hallazgo, unido al síndrome constitucional y a las características bioquímicas del líquido, orientó el estudio hacia una posible etiología neoplásica.
Para determinar la extensión de la enfermedad y buscar el origen primario se realizó una PET-TC corporal. El estudio mostró adenopatías hipermetabólicas patológicas distribuidas en múltiples territorios ganglionares supra e infradiafragmáticos. También se identificó una lesión ósea hipermetabólica localizada en el acetábulo derecho, compatible con afectación metastásica.
Con el objetivo de obtener una muestra tisular se realizó una ecobroncoscopia (EBUS) con punción aspirativa de una adenopatía mediastínica, concretamente de la estación ganglionar 4R. El estudio anatomopatológico de la muestra reveló un adenocarcinoma con células en anillo de sello.
Ante estos hallazgos se realizó una endoscopia digestiva alta para investigar un posible origen gastrointestinal. La gastroscopia mostró un engrosamiento difuso de los pliegues gástricos asociado a disminución de la distensibilidad de la pared, con un aspecto endoscópico compatible con linitis plástica.
La integración de los hallazgos clínicos, citológicos, radiológicos, anatomopatológicos y endoscópicos permitió establecer el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello en estadio IV, con afectación ganglionar, peritoneal y ósea.
Discusión
La aparición de ascitis en una persona con cirrosis constituye un escenario clínico en el que existe un riesgo evidente de atribuir inicialmente el cuadro a la hipertensión portal. Aunque esta constituye una causa muy frecuente, la coexistencia de hepatopatía crónica no excluye otras etiologías, incluyendo procesos malignos.
El caso presentado pone de manifiesto la importancia de identificar determinados datos de alarma. La pérdida ponderal de 24 kg en tres meses, la anorexia, la progresión rápida del perímetro abdominal, el derrame pleural y la presencia de adenopatías múltiples constituían elementos difícilmente explicables por una descompensación aislada de la cirrosis.
El análisis del líquido ascítico aportó información fundamental. El GASLA de 0,4 g/dL orientaba hacia un mecanismo diferente de la hipertensión portal como causa predominante de la ascitis. Además, el aspecto serohemático, la elevada concentración de proteínas, la marcada elevación de lactato deshidrogenasa y la glucosa inferior a 20 mg/dL reforzaban la sospecha de un proceso maligno o inflamatorio.
La citología ascítica tuvo un papel especialmente relevante al demostrar abundante celularidad tumoral compatible con carcinoma de alto grado. La identificación de células malignas en el líquido ascítico permite establecer la existencia de afectación peritoneal neoplásica en el contexto clínico adecuado y debe desencadenar una búsqueda dirigida del tumor primario.
El adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello presenta características biológicas y morfológicas que pueden dificultar su diagnóstico precoz. A diferencia de otros tumores gástricos que forman lesiones exofíticas o masas claramente delimitadas, el crecimiento difuso puede infiltrar extensamente la pared gástrica. Esta infiltración puede traducirse endoscópicamente en engrosamiento de los pliegues y disminución de la distensibilidad, características típicas de la linitis plástica.
La diseminación peritoneal constituye una forma relevante de progresión de este tipo de tumor. La carcinomatosis puede producir ascitis y convertirse en la manifestación clínica que conduce finalmente al diagnóstico. La presencia simultánea de afectación ganglionar a múltiples niveles y una lesión ósea compatible con metástasis permitió establecer en este caso una enfermedad ampliamente diseminada.
La PET-TC fue especialmente útil para determinar la extensión sistémica y localizar territorios ganglionares potencialmente accesibles para la obtención de tejido. En este contexto, la selección de una adenopatía mediastínica para realizar EBUS-PAAF permitió conseguir material diagnóstico mediante una técnica mínimamente invasiva.
La ecobroncoscopia con punción aspirativa constituye una herramienta utilizada principalmente en el estudio de adenopatías mediastínicas y pulmonares, pero puede resultar útil para obtener tejido cuando existe afectación ganglionar accesible y se necesita confirmación anatomopatológica. En este caso permitió demostrar la presencia de adenocarcinoma con células en anillo de sello, proporcionando una pieza fundamental para orientar posteriormente la búsqueda del tumor primario.
La gastroscopia completó el proceso diagnóstico al mostrar hallazgos compatibles con linitis plástica. La integración de los distintos resultados fue esencial, ya que ninguna de las pruebas consideradas de manera aislada habría proporcionado una caracterización completa de la enfermedad.
Otro aspecto relevante es la importancia de evitar el sesgo de atribución en pacientes con enfermedades crónicas. La existencia de cirrosis explicaba inicialmente una causa frecuente de ascitis, pero no debía impedir la consideración de diagnósticos alternativos cuando la evolución clínica y los resultados de las pruebas no eran concordantes.
Este caso pone de manifiesto el valor de un enfoque multidisciplinar en pacientes con enfermedad avanzada y presentación clínica atípica. La colaboración entre los equipos de Urgencias, Aparato Digestivo, Radiología, Anatomía Patológica, Neumología y otras especialidades implicadas permite integrar información procedente de técnicas diferentes y alcanzar un diagnóstico etiológico preciso.
Conclusiones
La aparición o progresión de ascitis en un paciente con cirrosis no debe atribuirse automáticamente a la hipertensión portal.
La presencia de pérdida ponderal significativa, anorexia, ascitis serohemática, GASLA bajo, alteraciones bioquímicas sugestivas y adenopatías múltiples debe motivar una búsqueda activa de etiologías alternativas, especialmente de origen neoplásico.
El estudio citológico del líquido ascítico puede proporcionar una información decisiva cuando existe sospecha de carcinomatosis peritoneal.
La PET-TC puede contribuir a establecer la extensión de la enfermedad y a identificar localizaciones adecuadas para la obtención de tejido. En pacientes seleccionados, la EBUS-PAAF puede proporcionar un diagnóstico anatomopatológico mediante un procedimiento mínimamente invasivo.
El adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello puede presentar un patrón infiltrativo que dificulta su identificación precoz. La linitis plástica constituye una manifestación endoscópica característica de este patrón de crecimiento.
La integración de los hallazgos clínicos, bioquímicos, citológicos, radiológicos, anatomopatológicos y endoscópicos resulta fundamental para establecer el diagnóstico de una neoplasia avanzada con afectación peritoneal.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no presentar conflictos de intereses relacionados con la elaboración de este trabajo.
Bibliografía
- Smyth EC, Nilsson M, Grabsch HI, van Grieken NCT, Lordick F. Gastric cancer. Lancet. 2020;396(10251):635-648.
- Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, Fleitas T, Haustermans K, Piessen G, et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022;33(10):1005-1020.
- Ajani JA, D’Amico TA, Bentrem DJ, Chao J, Cooke D, Corvera C, et al. Gastric Cancer, Version 2.2025, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2025.
- Machairas N, Kostakis ID, Schizas D, Kykalos S, Karavokyros I, Hasemaki N, et al. Signet ring cell gastric cancer: a review. World J Gastroenterol. 2021;27(38):6404-6416.
- Runyon BA. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline: the management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. 2013;57(4):1651-1653.
- Hwangbo Y, Lee HY, Kim HJ, et al. Malignant ascites: pathophysiology and management. Int J Mol Sci. 2022;23(23):14074.
- Coccolini F, Gheza F, Lotti M, Virzi S, Iusco D, Ghermandi C, et al. Peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol. 2013;19(41):6979-6994.
- Navani N, Nankivell M, Woolhouse I, Harrison RN, Munavvar M, O’Brien M, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy. Thorax. 2012;67(10):845-850.