Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 281
Autor principal (primer firmante): Virginia Romero de la Cruz
Fecha recepción: 11/03/2024
Fecha aceptación: 08/04/2024
Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 281
Autores:
Virginia Romero de la Cruz
Paula Munárriz Fernández
Alba de la Orden Lafarga
Alba Rihuete Marín
Mercedes Rúa Hernando
Irene Isla Sánchez
Descripción del caso
Identificación del paciente
Nombre y Apellidos: XXXX
Sexo: Mujer
Edad: 20
Peso: 42 kg
Talla: 159 cm
Índice de masa corporal (IMC): 16,6
Tensión arterial (TA): 100/60 mmHg
Frecuencia cardiaca (FC): 61 rpm
Temperatura: 36,1º
Alergias no conocidas.
Tratamiento médico:
Sibilla diario 2 mg / 0,03 mg comprimidos recubiertos con película EFG
Intervenciones quirúrgicas: ninguna hasta el momento
No patologías previas.
La paciente tiene un hermano pequeño de 16 años y vive en el domicilio familiar junto a sus padres. Cursa 3º de Enfermería y su rendimiento académico es altamente satisfactorio. Da clase de inglés e historia a dos niños pequeños los fines de semana.
Motivo de consulta
Mujer de 20 años que acude a consulta acompañada de una amiga. Comenta la amiga que aproximadamente un año antes, la paciente comienza a bajar de peso, no dándole importancia a este hecho. Sin embargo, cuando el descenso del peso seguía produciéndose es cuando comenzó a observar que descartaba alimentos, a lo que la paciente respondía que el motivo era el deseo de “cuidarse”.
Cada vez que quedaban ponía excusas de que no tenía hambre o muchas veces ni iba. Su novio también acude a su amiga para que entre los dos intenten ayudarla, ante la negativa de la paciente solicitan consulta.
En este año ha adelgazado cerca de 8 kilos, con un índice de masa corporal (IMC) de 17.
Valoración del problema de salud
14 Necesidades de Virginia Henderson
NECESIDAD 1: Respirar normalmente
No alterada. No fumadora.
NECESIDAD 2: Comer y beber
Alterada, ingestas escasas. Índice de masa corporal (IMC): 16,6. Control estricto de calorías.
NECESIDAD 3: Eliminación
Estreñimiento. Amenorrea desde hace 2 meses.
NECESIDAD 4: Moverse.
Ejercicio intenso en su habitación, ocultándolo a sus padres y novio, para adelgazar. Agotamiento, debilidad general.
NECESIDAD 5: Reposo/sueño
Duerme pocas horas al día (6 horas).
NECESIDAD 6: Vestirse
Ropa ancha, 2-3 tallas mayores a la que le correspondería.
NECESIDAD 7: Temperatura
Cubierto 36,1º
NECESIDAD 8: Higiene/piel.
Leve deshidratación
NECESIDAD 9: Evitar peligros/seguridad
Riesgo de empeoramiento, no consciente de su enfermedad.
NECESIDAD 10: Comunicación
Aislada en casa, no se relaciona con sus amigos. Tristeza.
NECESIDAD 11: Creencias/valores
No católica
NECESIDAD 12: Trabajar/realizarse.
Estudiante 3º Enfermería y profesora de niños pequeños.
NECESIDAD 13: Recrearse.
Cada vez queda menos con sus amigas y novio.
NECESIDAD 14: Aprendizaje.
Tiene que aprender a comer y tiene dificultad de concentración.
Diagnósticos de Enfermería (NANDA)
Diagnóstico principal
[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente m/p incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos, IMC disminuido. (1)
NIC: [1030] Manejo de los trastornos de alimentación.
NOC: [01004] Estado nutricional: ingestión de nutrientes, masa corporal, peso, ingestión alimentaria y de líquidos.
[01612] Control de peso: supervisión del peso corporal, mantiene patrón alimentario recomendado, retiene las comidas ingeridas, busca ayuda profesional cuando es necesario.
Diagnóstico 2
[00118] Trastorno de la imagen corporal r/c alteración de la autopercepción m/p alteración de la visión del propio cuerpo, aumento excesivo de ejercicio. (1)
NIC: [05400] Potenciación de la autoestima.
NOC: [01802] Conocimiento: dieta. Desarrollo de estrategias para cambiar los hábitos saludables, descripción de la dieta recomendable.
[01200] Imagen corporal: congruencia entre realidad, ideal e imagen corporal.
Desarrollo
SEMANA 1 (Lunes, Martes y Viernes)
Sesión 1
En la primera sesión se realiza una evaluación inicial para conseguir información básica de la paciente tanto físicamente como emocionalmente. Acude con una amiga que nos cuenta como lo ven desde fuera. Le solicito que salga para una mejor valoración de la paciente.
Paciente de 20 años que acude a la consulta de Enfermería debido a que es convencida por su mejor amiga por el descenso de peso que ha sufrido este último año. En primer lugar, valoramos su condición física y antecedentes médicos, presenta una TA de 100/60, mide 159 cm y pesa 42kg. Su frecuencia cardiaca es de 61 ppm.
Calculo su Índice de masa corporal (IMC) que es de 16,6, lo que indica que tiene infrapeso moderado
XXXX vive en Santa Isabel con sus padres y hermano pequeño. Va a clase de lunes a jueves y trabaja dando clase a dos niños pequeños de historia e inglés. Los fines de tiempo queda con su novio y amigos. Aunque reconoce que ha reducido el tiempo que pasa con ellos porque siempre quedan para tomar algo y ella no se siente cómoda porque nunca toma nada. Además, siempre le están haciendo comentarios del estilo “que delgada estas” o “¿no estas bajando mucho de peso?”.
Dice ser muy insegura, y preocuparse en exceso por su físico; se pone muy nerviosa cuando va a sitios con mucha gente, incluso a la universidad. Se siente juzgada por las demás e inferior a ellas porque dice que son “físicamente mejor que ella”. Por ello, empezó a comer menos y a hacer más ejercicio para poder estar como ellas.
No realiza 5 comidas al día y lleva un control estricto de las calorías.
Para finalizar la primera sesión le realizo el Cuestionario de la forma corporal, Test de Hamilton y las 14 necesidades de Virginia Henderson.
El Cuestionario de la forma corporal valora la insatisfacción corporal, miedo a engordar, sentimientos de baja autoestima a causa de la apariencia y deseo de perder peso. El resultado obtenido es: 127/204 (2)
En la escala de Hamilton la puntuación obtenida es de 36/56. (3)
Sesión 2
Comienzo la terapia aplicando la terapia cognitivo conductual de la autoobservación y auto registro. Con ella pretendemos que XXXX adquiera la información necesaria acerca de su problema con la comida, y que este aumento de conciencia genere ayuda al cambio, ya que si no es consciente del problema, las terapias no serán efectivas. (4,6) Hablando con ella me doy cuenta de que es consciente de que realiza un control estricto de las calorías para no engordar, pero no ve las repercusiones negativas que puede tener.
Por ello le entrego la siguiente tabla (anexo 3) para que me rellene tanto las comidas como las horas de ejercicio realizadas hasta la siguiente sesión. Le pido que sea lo más sincera posible ya que si no anota lo que realmente come, se está engañando a sí misma.
Sesión 3
Comienzo centrándome en aprender acerca de sus hábitos. Le pido que me enseñe el auto-registro que ha realizado durante estos cuatro días, con el fin de conocer cómo distribuye tanto las horas de ejercicio como las comidas.
Ver tabla en: Anexos – Aplicación de técnicas cognitivo conductuales para un trastorno de la conducta alimentaria, al final del artículo
Al observar la tabla nos damos cuenta de que realiza demasiado deporte en comparación con la ingesta consumida, de ahí su malestar y agotamiento continuo. Realiza solamente 3 ingestas al día y con una dieta hipocalórica.
XXXX afirma que siempre le ha gustado comer sano y que de vez en cuando, sobre todo los fines de semana se daba algún capricho de dulce. Pero hace cerca de un año no se lo permite, además ha subido las horas de deporte diarias. Antes solía hacer 1 h de ejercicio al día, ahora llega a 5 h.
XXXX se empieza a dar cuenta de cómo ha ido variando sus hábitos en el último año, por ello le pido que siga rellenado el auto registro hasta la próxima sesión para que sea todavía más consciente.
SEMANA 2 (Lunes, Miércoles y Viernes)
Sesión 4
Comenzamos la sesión aplicando la técnica cognitivo conductual de la Teoría del Aprendizaje Social (TAS). Con ella XXXX aprenderá nuevas conductas a través del refuerzo o del aprendizaje observacional de los factores sociales de su entorno. Si ve consecuencias deseables y positivas es más probable que lo tome como modelo. (5) Ejerceremos cierta motivación sobre ella haciéndola entender los beneficios que tiene llevar una alimentación equilibrada, sin darle tanta importancia a las calorías consumidas.
Le enseño ejemplos de mujeres importantes en nuestra sociedad para que vea que llevando una vida activa y comiendo bien, pero también se permiten comer otros alimentos sin contar las calorías. Le hago entender que si no come y está cansada no puede enfocarse en sus estudios ni en actividades placenteras de su día a día.
Además, le explico que el deporte es bueno para mantenerse en forma, pero sin abusar de él.
El objetivo a largo plazo será conseguir la realización de 3-5 comidas al día y una práctica regular de ejercicio de 3-4 días por semana XXXX afirma estar dispuesta a cambiar su hábito alimenticio.
Para finalizar la entrevista le doy las pautas a seguir: va a comenzar a disminuir las horas de ejercicio de 4 horas a 1 hora, cuatro días a la semana, tomará el café y una tostada integral para desayunar, intentará combinar en las comidas tanto hidratos de carbono como proteínas e intentará conseguir un buen hábito sueño durmiendo por lo menos 7 h al día.
XXXX acepta intentarlo, tiene ganas de poder volver a quedar con sus amigas y volver a ser la que era antes.
Para finalizar esta primera consulta le entrego la tabla anterior modificada añadiendo también las horas de sueño (Anexo 4). Deberá ir anotando lo que realmente come, duerme y el ejercicio que realiza. (Técnica auto-observación/auto registro).
Sesión 5
En esta sesión veremos si ha puesto en práctica lo de la anterior sesión revisando la tabla de auto registro proporcionada anteriormente. Al haber pasado 2 días los cambios son mínimos ya que necesita tiempo para conseguir cambiar los hábitos. Ha conseguido disminuir a 2 horas el ejercicio diario y desayunar café, aunque sigue en déficit calórico. Pero seguimos motivando a XXXX para que consiga obtener los objetivos marcados.
Sesión 6
Seguimos haciendo un control del cambio de hábitos de XXXX, consigue dormir 7 horas todos los días, ha reducido las horas de ejercicio a la mitad y ha incrementado ligeramente la ingesta.
Afirma estar contenta y motivada porque al dormir más y empezar a incrementar la ingesta dice estar menos cansada y ha podido hacer planes con su novio, esta consecuencia favorable va a hacer que sea más consiente y esté más motivada a seguir.
Al final de esta semana hemos visto cambios en XXXX gracias a la técnica del auto registro y autoobservación y por la teoría del aprendizaje social a través de la motivación que hemos ejercido sobre ella.
Le planteo nuevos objetivos de cara a la siguiente semana. En este caso deberá seguir con el desayuno propuesto, realizando ejercicio 3-4 días a la semana durante una hora, durmiendo 7 horas al día mínimo y realizando al menos 4 comidas al día. Le pido que lo anote en la hoja de auto registro proporcionada anteriormente.
SEMANA 3 (Martes, Miércoles y Viernes)
Sesión 7
Comenzamos la sesión revisando la hoja para ver que avances ha realizado a lo largo del fin de semana. Tan sólo un día ha conseguido hacer 4 comidas al día, lo vemos como un avance en su tratamiento. Seguimos motivando a XXXX para que siga consiguiéndolo día a día.
Sesión 8
Empezamos la sesión repasando la hoja de auto registro, XXXX se siente muy satisfecha ha conseguido subir de peso (2 kg), duerme mejor y controla mejor el hacer ejercicio.
Para terminar de mejorar vamos a aplicar otra técnica cognitivo conductual, la Terapia de Solución de Problemas que consistirá en proponer unos objetivos a alcanzar. Se busca una orientación positiva hacia el problema y una solución razonada. (7,8)
Primero definimos los problemas:
- Sentirse gorda
- Hacer ejercicio en exceso para adelgazar.
- Miedo a salir con amigas
- Miedo a sentirse juzgada por los demás.
Una vez que los problemas han sido clarificados y definidos, el siguiente paso es seleccionar una o dos metas alcanzables. Le pido a XXXX que piense sobre ellos para la siguiente sesión y que siga rellenado la hoja de registro para ir viendo su evolución.
Sesión 9
Tras la sesión anterior en la que desarrollamos los problemas y acordamos las metas a alcanzar, XXXX viene muy motivada para conseguir sus metas.
Acordamos que las metas serán las siguientes:
- Para la siguiente sesión XXXX debe haber sido capaz de quedar con sus amigas.
- Cada semana deberá quedar con ellas al menos una vez.
- A largo plazo conseguirá aumentar la ingesta de comida a 5 veces al día y salir a comer con amigos o familia.
Se seguirá el método DEPA (Detente, Enlentece, Piensa y Actúa). Trata de ayudar a la persona a modular sus reacciones emocionales a los estímulos estresantes, para impedir la intensificación y mantenimiento de respuestas emocionales negativas. (9)
Le digo que intente aplicarlo cuando esté con sus amigas, que pare, que respire, que piense si la situación realmente merece estrés y que actúe en consecuencia.
SEMANA 4 (Lunes. Miércoles y Viernes)
Sesión 10
XXXX me cuenta cómo fue quedar con sus amigas. Quedaron en un parque porque no se atrevía a quedar en un bar. Estuvieron una hora hablando y dice haberse sentido muy a gusto con ellas ya que no le dijeron los típicos comentarios de “que delgada estas”, sino que le animaron ya que la veían con mejor aspecto. Esto ayudó a XXXX a proponerse para la siguiente quedada ir a un bar.
Le pido que siga rellenando el auto registro para evaluarlo en las últimas sesiones.
Sesión 11
XXXX llega a consulta muy contenta puesto que había quedado en un bar con sus amigas. Aunque refiere sentirse un poco triste porque solo se había pedido un botellín de agua y sus amigas batidos. Le hago ver que lo importante no es lo que se haya pedido, sino que ha conseguido ir a un bar con sus amigas.
Le digo que se puede plantear pequeñas metas para irlas logrando a corto plazo. XXXX se propone pedir otras cosas que no sean agua y poder ir a lugares con más gente ya que se siente menos juzgada que antes.
Sesión 12 – evaluación final valorar escalas
En esta sesión valoramos el progreso de XXXX en estas 4 semanas. Hemos aplicado tres técnicas a lo largo de las 4 semanas.
Le vuelvo a realizar el Cuestionario de la forma corporal y el Test de Hamilton. Los resultados obtenidos correspondientemente son 78/204 y 20/56. Viendo claramente una mejoría.
Calculo su Índice de masa corporal (IMC) que es de 18,6, lo que indica que tiene un peso normal, aunque está en el límite para empezar a considerarse infrapeso.
Además, valoramos su auto registro durante la última semana:
Ver tabla en: Anexos – Aplicación de técnicas cognitivo conductuales para un trastorno de la conducta alimentaria, al final del artículo
No termina de realizar las 5 comidas al día ni de llevar siempre una dieta normo calórica, aun así en este tiempo ha conseguido dormir mejor, realizar menos ejercicio ya que no se siente culpable al comer y ha aumentado las comidas.
Conclusiones
Cuando comenzó la primera entrevista, XXXX no era del todo consciente de su problema con la comida. Pero escuchándola, motivándola y aplicando técnicas de modificación de conducta: técnica de autoobservación o autorregistro, teoría del aprendizaje social y la teoría de resolución de problemas, se ha dado cuenta de su problema.
Con motivación y confiando en ella he conseguido que logre metas a corto plazo, aunque le queda mucho trabajo por delante. Con las técnicas le he ayudado con pautas y ella las tiene que ir poniendo en marcha.
Vemos una mejoría, ha ido alcanzando todos los objetivos que se ha ido planteando, aunque quedan a largo plazo conseguir las 5 comidas al día, una dieta normo calórica y poder salir a cenar con amigos o familia. Ha demostrado en poco tiempo grandes cambios.
Las técnicas cognitivo-conductuales han resultado útiles para la resolución de su problema, además son fáciles de seguir y accesibles. Todas ellas se mantendrán en el tiempo para realizar cambios en la paciente.
Anexos
Anexo 1: Cuestionario de la forma corporal (Body Shape Questionnaire, BSQ) (Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn, 1987).
- Cuando te aburres ¿te preocupas por tu figura? Muy a menudo (5)
- ¿Te has preocupado tanto por tu figura que has pensado que tendrías que ponerte a dieta? A veces (3)
- ¿Has pensado que tenías los muslos, caderas, nalgas o cintura demasiado grandes en relación con el resto del cuerpo? Muy a menudo (5)
- ¿Has tenido miedo a engordar? Muy a menudo (5)
- ¿Te ha preocupado que tu carne no sea lo suficientemente firme? Nunca (1)
- ¿Sentirte lleno/a (después de una gran comida), ¿te ha hecho sentirte gordo/a? Muy a menudo (5)
- ¿Te has sentido tan mal con tu figura que has llegado a llorar? Muy a menudo (5) 8.¿Has evitado correr para que tu carne no botara? Nunca (1)
- ¿Estar con chicos o chicas delgados/as, ¿te ha hecho fijar en tu figura? Siempre (6)
- ¿Te ha preocupado que tus muslos o cintura se ensanchen cuando te sientas? Nunca (1)
- ¿El hecho de comer poca comida, ¿te ha hecho sentir gorda o gordo? Nunca (1)
- Al fijarte en la figura de otras chicas o chicos, ¿la has comparado con la tuya desfavorablemente? Siempre (6)
- Pensar en tu figura, ¿ha interferido en tu capacidad de concentración (cuando miras la televisión, lees o mantienes una conversación)? A menudo (4)
- Estar desnuda/o (por ejemplo, cuando te duchas), ¿te ha hecho sentir gorda/o? A menudo (4)
- ¿Has evitado llevar ropa que marque tu figura? A menudo (4)
- ¿Te has imaginado cortando partes gruesas de tu cuerpo? Muy a menudo (5)
- Comer dulces, pasteles u otros alimentos con muchas calorías, ¿te ha hecho sentir gorda/o? Siempre (6)
- ¿Has evitado ir a actos sociales (por ejemplo, una fiesta) porque te has sentido mal con tu figura? A menudo (4)
- ¿Te has sentido excesivamente gorda/o o redondeada/o? A menudo (4)
- ¿Te has sentido acomplejado/a por tu cuerpo? Muy a menudo (5)
- Preocuparte por tu figura, ¿te ha hecho poner a dieta? A veces (3)
- ¿Te has sentido más a gusto con tu figura cuando tu estómago estaba vacío (por ejemplo, por la mañana?) Muy a menudo (5)
- ¿Has pensado que la figura que tienes es debida a tu falta de autocontrol? A veces (3)
- ¿Te ha preocupado que otra gente vea michelines alrededor de tu cintura y estómago? A menudo (4)
- ¿Has pensado que no es justo que otras chicas/os sean más delgadas/os que tú? Muy a menudo (5)
- ¿Has vomitado para sentirte más delgada? Nunca (1)
- Cuando estás con otras personas, ¿te ha preocupado ocupar demasiado espacio (por ejemplo sentándote en un sofá o en el autobús)? Nunca (1)
- ¿Te ha preocupado que tu carne tenga aspecto de piel de naranja (celulitis)? Nunca (1)
- Verte reflejada/o en un espejo o en un escaparate, ¿te ha hecho sentirte mal por tu figura? A menudo (4)
- ¿Te has pellizcado zonas de tu cuerpo para ver cuánta grasa tenías? Muy a menudo (5)
- ¿Has evitado situaciones en las que la gente pudiese ver tu cuerpo (por ejemplo, en vestuarios comunes de piscinas o duchas)? A menudo (4)
- ¿Has tomado laxantes (pastillas para evitar el estreñimiento) para sentirte más delgada/o? Raramente (2)
- ¿Te has fijado más en tu figura estando en compañía de otras personas? Muy a menudo (5)
- La preocupación por tu figura, ¿te ha hecho pensar que deberías hacer ejercicio físico? A menudo (4)
(1= Nunca, 2 = Raramente, 3 =A veces, 4=A menudo, 5 =Muy a menudo, 6 =Siempre)
Anexo 2: Escala de Hamilton.
Anexo 3 Tabla Auto registro 1:
Anexo 4 Tabla Auto registro 2:
Bibliografía
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/buscador
- Bail e Ayensa JI, Guillén Grima F, Garrido E. Insatisfacción corporal en adolescentes medida con el Body Shape Questionnaire (BSQ): efecto del anonimato, el sexo y la edad 1 [Internet]. Aepc.es. Disponible en: https://aepc.es/ijchp/artículos_pdf/ijch p-49.pdf
- Escala de ansiedad de Hamilton [Internet] Disponible en: https://www.huvn.es/archivos/cms/Enferme ría/archivos/publico/Cuestionarios/es cala_de_ansiedad_de_hamilton.pdf
- Blogdep sicologia. Técnicas cognitivas: AUTOCONTROL [Internet]. Blogdepsicologia. 2015. Disponible en: https://www.blogdepsicologia.com/autocon trol/
- Triglia A. La Teoría del Aprendizaje Social de Albert Bandura [Internet]. Psicologiaymente.com. 2015. Disponible en: https://psicologiaymente.com/social/band ura-teoria-aprendizaje-cognitivo-socia l
- Mimenza OC. Las 10 técnicas cognitivo-conductuales más utilizadas [Internet]. Psicologiaymente.com. 2017. Disponible en: https://psicologiaymente.com/clinica/tec nicas-cognitivo-conductuales
- Díaz I, Ángeles Ruiz M, Villalobos A. Ebg.ec. Disponible en: https://ebg.ec/wp- content/uploads/2020/05/Manual_de_Tecnic as_de_Intervencion_Cogni.pdf
- Magister. es. Disponible en: https://www.magister.es/grado/materiales 5/Menciones%20NO%20UCJC/Interv ención%20educativa/TEMA%205%20UCJC%20(1) .pdf
- Sarrió AS. Mejora tu asertividad: la técnica DEPA [Internet]. Psicólogo Valencia · Alberto Soler | Psicoterapia Online. 2015. Disponible en: https://www.albertosoler.es/mejora-tu-as ertividad-la-tecnica-depa/