Intervenciones asistidas con animales en la población pediátrica oncológica. Revisión de la literatura

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 306

Autor principal (primer firmante): Alba María Pardilla Arias

Fecha recepción: 28 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 25 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 306

  1. Alba María Pardilla Arias, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. Sofia Gombau Vázquez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  3. Joaquina Rodríguez González, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
  4. Silvia Yolanda Ibáñez García, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  5. Fernando José Morales Gómez, Enfermero de la Unidad de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  6. Anais Fatsini Gilabert, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

El estrecho vínculo establecido entre el ser humano y los animales viene dado desde hace cientos de años. Sin embargo, hasta que Levinson acuñó el término terapia con animales, este vínculo no fue objeto de estudio.

Desde entonces y gracias a los efectos positivos, fisiológicos y psicológicos que generan en las personas, este tipo de terapia complementaria se ha utilizado en múltiples espacios y servicios, entre los que destaca oncología. Debido a que el cáncer es una de las principales causas de desajustes a nivel psicológico y emocional, se crean programas con animales para la población infantil oncológica hospitalizada.

Abstract

Animal-Assissted Interventions in pediatric oncology population. Literature review. The close bond established between humans and animals has existed for hundreds of years.

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However, until Levinson coined the term animal therapy, it was not object of study. Since then, and thanks to the positive pHysiological and psychological effects they generate in people, this type of complementary therapy has been used in multiple areas and services, among which oncology stands out.

Due to the fact that cancer is one of the main causes of psychological and emotional disturbances, both in patients, their families and professionals, programs with animals are created for the hospitalized oncology children population

Palabras clave

Terapia Asistida con Animales, Terapia Animal, Terapia con perro, Oncología, Cáncer.

Animal Assisted Therapy, Pet Therapy, Dog Therapy, Oncology, Cancer.

Introducción

El origen del empleo de animales en las distintas terapias de salud se remonta al año 1953 cuando, el psiquiatra lituano Boris Levinson, acuñó por primera vez el término terapias con animales (1, 2). Años después, se empieza a hablar de las Intervenciones Asistidas con Animales (en adelante IAA) como nombre genérico de los distintos tipos de intervenciones en las que es posible la asistencia de animales.

Las distintas IAA se caracterizan por ser actuaciones estructuradas, cuyo objetivo principal es obtener beneficios terapéuticos en los humanos incorporando a los animales en el ámbito social, educativo y de la salud (1, 4). Estos animales son especialmente entrenados para participar en las distintas intervenciones. Las IAA engloban una serie de terapias entre las que se encuentran; Educación Asistida con Animales (en adelante EAA), Actividad Asistida con Animales (en adelante AAA) y Terapia Asistida con Animales (en adelante TAA) (1, 3, 4).

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Las IAA son terapias que gozan de una gran versatilidad, por lo que el empleo de unos animales u otros está condicionado por el propio objetivo terapéutico y por el entorno en el cual se aplica. A pesar de esto, los perros son los animales más utilizados en hospitales, residencias de la tercera edad e instituciones para enfermos mentales, entre otros, destacando razas típicas de trabajo, guardia y/o pastoreo (5, 6).

Con esto, se hace referencia a razas tales como labrador, golden retriever, galgo, poddle y pastor alemán (7). Según las necesidades del paciente y su localización, las Intervenciones Asistidas con Animales pueden realizarse tanto de manera individual como grupal. Sin embargo, estas siempre deben estar supervisadas por un profesional que conozca las necesidades de salud de los animales, así como sus comportamientos e indicadores de estrés (3, 4, 8 – 10).

Con respecto al posible riesgo de infección hacia los humanos, este es minimizado con un estricto control veterinario de los animales que intervienen en las terapias (7, 9).

Paciente Oncológico

El diagnóstico de cualquier proceso oncológico supone un enorme shock para el paciente y para su entorno familiar. Pese a las recomendaciones existentes, no existe modo generalizable de superar este estado de shock personal y familiar (11, 12).

Los pacientes oncológicos tienden a presentar una prevalencia elevada, entre un 12% y un 47%, de trastornos psicológicos. La ansiedad, depresión y malestar emocional ocasionan efectos negativos para la salud y calidad de vida, que deben ser tomados en cuenta y solucionados (12 – 15).

Es común un infradiagnóstico de estos trastornos psicológicos debido a su naturalización dentro del proceso oncológico del paciente (12, 16). Sin embargo, estos trastornos pueden afectar a la adhesión al tratamiento médico. Esta circunstancia hace pertinente la existencia de un equipo profesional que trate de poner solución a dichos trastornos (12).

Según la evidencia disponible, los grupos de apoyo ayudan a disminuir los trastornos psicológicos (15). No obstante, la oncología cuenta con una subespecialidad que presta atención a las respuestas emocionales del paciente, la familia y el personal sanitario denominada psicooncología (12).

Paciente oncológico pediátrico

El diagnóstico de un proceso oncológico en un paciente pediátrico motiva un desajuste en su unidad familiar, que se evidencia por un aumento de la tensión y ansiedad generalizada en los miembros de la misma. Pese a esta circunstancia, los niños suelen tener una buena adaptación al tratamiento oncológico (17, 18)

A pesar de estos niños suelen adaptarse bien al tratamiento, un pequeño número de ellos, tienen problemas que pueden dar lugar a depresión, suicidio y trastornos por tensión postraumática. Por este motivo, son necesarias múltiples revisiones de salud mental, así como, un seguimiento durante su vida por el alto riesgo de sufrir un segundo cáncer como efecto secundario a las altas dosis de quimioterapia y radioterapia (18)

Justificación

El cáncer es un importante problema de salud pública relevante en todos los países. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se trata de una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, presentado en 2018 9,6 millones de defunciones (12, 19).

En nuestro país, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) realiza cada año un informe en el que recoge datos sobre la incidencia, mortalidad, supervivencia y prevalencia de cáncer en España.

En el realizado en el año 2020 estima que en las próximas dos décadas el número de casos aumentará hasta 29,5 millones (11). En cambio, destaca un descenso en el número de fallecidos en ambos sexos gracias a las técnicas de screening poblacional que detectan más tumores en estadios precoces (11, 12).

Muchas veces el cáncer infantil es eclipsado por los cánceres que se presentan en la edad adulta, sin embargo, es la primera causa de muerte por enfermedad en la infancia y adolescencia ocasionando en España un fallecimiento al día y diagnosticando 1.100 niños cada año (20).

Debido a la dificultad de conocer los factores de riesgo en niños que propician la aparición de la enfermedad, se hace imposible actuar con una prevención primaria o secundaria y la lucha se centra en la prontitud del diagnóstico y el tratamiento posterior. Entre los tumores más frecuentes se encuentran: leucemias (30%), linfomas (13%), tumores del sistema nervioso central (22%) y tumores del sistema nervioso secundario (SNS) (8,8%) (20, 21).

Aun así, según el Registro Español de Tumores Infantiles (RETI-SEHOP) las cifras de supervivencia a los 5 años en niños con edades comprendidas entre 0 y 14 años han alcanzado un 77% (21).

Al igual que con cualquier otra enfermedad, el diagnóstico del cáncer infantil también causa un gran impacto en la dinámica familiar y en todas las dimensiones del propio paciente: emocional, física y socialmente. Debido a la gran incidencia ya nombrada, es importante tratar todas las esferas biopsicosociales para mejorar la calidad de vida durante el proceso de la enfermedad (20, 22, 23).

De esta manera surge la medicina complementaria, cuyo fin es usarla junto con el tratamiento principal. En ningún momento, se debe confundir con la medicina alternativa, la cual pretende sustituir a la medicina convencional. A pesar de la escasa investigación llevada a cabo, cada vez es más conocida y se emplea generalmente para reducir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer, mejorar el bienestar físico y emocional, así como la recuperación (18, 24).

Un ejemplo de estas terapias complementarias, son las Intervenciones Asistidas con Animales. Los resultados de un estudio clínico realizado en el hospital Mount Sinai Beth Israel de Nueva York afirman que “la terapia con animales es una herramienta eficaz para ayudar a los pacientes de cáncer a superar tratamientos difíciles” y «Recibir una visita asistida por un animal mejora en gran medida la calidad de vida y ‘humaniza’ un tratamiento basado principalmente en la tecnología» (25)

Teniendo en cuenta aspectos como la importancia de la humanización de los cuidados por parte de Enfermería y el papel fundamental que poseen en el proceso de la enfermedad, así como en vista de los porcentajes mostrados, las alteraciones producidas en todas las dimensiones a causa de la enfermedad y que las Terapias Asistidas con Animales (TAA) están recogidas como intervención enfermera (NIC), el presente trabajo se centrará, entre otros aspectos, en los beneficios que aporta una terapia complementaria, la Intervención Asistida con Animales en la población pediátrica oncológica.

Objetivo General

Reunir la evidencia científica disponible sobre las Intervenciones Asistidas con Animales (IAA).

Objetivos Específicos

  • Conocer los instrumentos y herramientas utilizadas para la medición de los resultados en las IAA.
  • Describir los beneficios de las IAA en la población pediátrica oncológica.
  • Identificar las barreras para la implementación de las IAA en la población de estudio.
  • Definir los efectos adversos que aparecen en el paciente tras su exposición a los animales.
  • Conocer si las IAA han sido protocolizadas para su implementación.

Métodos

Para el desarrollo de esta revisión de la literatura, se ha consultado la información disponible en las siguientes bases de datos: Medline, Cuiden, PsycINFO, Web of Science (WoS), Scopus, Cinahl, Lilacs y Cochrane Library, entre los años 2015 y 2021. A su vez, se ha seguido la lista de verificación de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metha-Analysis (PRISMA) realizada por Centre for Reviews and Dissemination.

Se utilizaron los siguientes descriptores DeCS, que posteriormente, fueron introducidos en las bases de datos nombradas.

  • Animal Assisted Therapy: Terapia Asistida con Animales
  • Pet Therapy: Terapia Animal
  • Dog Therapy: Terapia con perro
  • Oncology: Oncología
  • Cancer: Cáncer

Además, en la realización de la búsqueda también se incluyeron términos libres tales como:

  • Animal Assisted Intervention: Intervenciones Asistidas con Animales (IAA)
  • Animal Assisted Activities: Actividades Asistidas con Animales (AAA)

A través de los booleanos AND y OR, se unieron los descriptores y términos libres. Se hizo uso de paréntesis y comillas, para obtener una búsqueda más efectiva en relación a los términos. La estrategia de búsqueda fue adaptada a cada una de las bases de datos.

La estrategia de búsqueda final fue la siguiente: (“Animal Assisted Therapy” OR “Pet therapy” OR “Animal Assisted Intervention” OR «Dog therapy” OR “Animal Assisted Activities”) AND (Oncology OR Cancer)

En cuanto a los criterios de inclusión se delimitó a artículos publicados en los últimos 5 años, en Español, Inglés, Francés y realizados en humanos. Los criterios de exclusión fueron: artículos duplicados, artículos cuyo título, resumen o lectura a texto completo no están relacionados con la temática y objetivos de la revisión, artículos cuyo texto completo no se encuentra disponible en buscadores gratuitos y trabajos secundarios

Los resultados obtenidos tras la aplicación de los criterios de búsqueda mencionados, mostraron un total 154 artículos. De estos, 152 corresponden a bases de datos, mientras que los 2 restantes se adquirieron a través de otras fuentes. Tras la eliminación de los duplicados el resultado de artículos fue de 86.

Posteriormente, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión eliminando con ello 63 artículos. Además, se realizó una criba según la metodología, descartando así los estudios secundarios que se definían como revisiones de la literatura, revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Finalmente, para la elaboración de los resultados se seleccionaron 11 artículos que eran válidos y versan sobre distintos estudios primarios.

Resultados

Primer objetivo específico: Conocer los instrumentos y herramientas de medición utilizadas en la IAA (26 – 34)

Tras la lectura comprensiva de los diez artículos en los que se trata este aspecto, se puede concluir que existen diferencias entre los autores en cuanto a las estrategias empleadas para la evaluación en las IAA.

Se puede observar como la mayoría de los autores hacen uso de PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), STAI (State Trait Anxiety Inventory) y STAIC (State Trait Anxiety Inventory Children). Sin embargo, a través de diversas escalas e inventarios también le dan gran importancia al estado emocional (Adapted Brunel Mood Scale y Facial Image Scale), estrés (Child Stress Symptoms Inventory), depresión (Child Depression Inventory) y dolor (Faces Pain Scales).

A pesar de esto coinciden en que, independientemente de la escala e inventario utilizado, se deben de pasar previamente y posteriormente a la intervención con los animales para poder observar los cambios producidos tanto en pacientes como progenitores.

Segundo objetivo específico: Describir los beneficios de las Intervenciones Asistidas con Animales en la población pediátrica oncológica (26 – 29, 31 – 35)

Para hablar de los beneficios de las Intervenciones Asistidas con Animales (IAA) es necesario clasificar los resultados en dos grandes grupos: los obtenidos a través de escalas y cuestionarios de evaluación, y aquellos que son observados por progenitores, personal sanitario y cuidadores de animales.

Con respecto al primer grupo y tras el análisis de los resultados pre y post de las intervenciones de cada artículo, en los niños se muestran mejoras comunes. Destacan la disminución en la ansiedad, niveles de dolor, estrés y síntomas depresivos. A su vez, los niños se encuentran más alegres y menos retraídos socialmente. El aumento de la presión arterial y frecuencia cardiaca, no está relacionada con el estrés, sino que es atribuida a la actividad física realizada.

Por otra parte, y en la línea de los cambios beneficiosos, en los progenitores se observa una disminución del estrés y sufrimiento emocional. Además, también se mejora la percepción sobre futuras hospitalizaciones gracias a la presencia de los animales.

En cuanto a los observados por los padres, declaran percibir a los niños más calmados, habladores e incluso con menos efectos secundarios a los tratamientos. Aspectos como más felices y de mejor humor, son nombrados en distintos artículos e incluso los propios niños se describen así. Las enfermeras recalcan una mejora en la comunicación con los pacientes.

Tercer objetivo específico: Identificar las barreras para la implementación de las Intervenciones Asistidas con Animales en la población de estudio (28, 29, 31, 33 – 35)

En los artículos revisados para este objetivo específico, la gran mayoría de autores exigían una autorización de los progenitores o tutores legales de los niños, e incluso en determinados casos de los médicos.

Sin una o ambas de estas, los pacientes no podían participar en las IAA. Los trasplantes de médula ósea y las alergias, asma o enfermedades respiratorias, son los siguientes factores más nombrados a tener en cuenta para la exclusión. No obstante, hace constar que en 2 de los artículos las alergias no se trataban como un impedimento para la asistencia al programa.

Otro aspecto nombrado y que impedía la presencia de numerosos niños era el estado inmunodeprimido, y en menor frecuencia la presencia de ostomías, diarrea, vómitos o fiebre previas a la participación. Añadir que solo en uno de los artículos utilizados, se destaca como barrera el miedo de las enfermeras por su carencia de conocimientos en el ámbito de las TAA.

Cuarto objetivo específico: Definir los efectos adversos que aparecen en el paciente después de su exposición a los animales (26 – 29, 31, 32, 34)

A tenor de los resultados encontrados, se puede afirmar que son pocos aquellos artículos que recogen o nombran efectos secundarios en la población pediátrica y familiares tras la participación en IAA. Solo en uno de los trabajos se observaron infecciones y efectos adversos (42%) después de la exposición a animales.

Sin embargo, son sus propios autores quienes defienden que ninguna de las infecciones podría ser atribuida claramente a la visita de los perros. El resto de artículos que responden a este objetivo no reportan complicaciones de ningún tipo.

Quinto objetivo específico: Conocer si se han desarrollado protocolos para la implementación de las IAA (28 – 31, 34, 35)

La creación de protocolos para cualquier actividad con pacientes hospitalarios es de gran importancia. Debido a esto, la gran mayoría de estudios desarrollan protocolos específicos para la entrada y salida de los animales del hospital e higiene pre y post sesión de cada uno de los participantes.

Destacar que los protocolos propuestos deben de ser aprobados previamente por los propios hospitales y en ocasiones por juntas y comités.

Conclusión

Conocida la actual prevalencia del cáncer infantil, los profesionales de la salud estamos obligados a aumentar nuestros conocimientos para mejorar, en lo posible, la salud de los pacientes y familiares afectados. Dentro de estos profesionales de la salud, el papel de Enfermería es imprescindible debido a la cercanía que se establece en largos periodos de hospitalización, como es el caso en el servicio de oncología.

Sin embargo, tras la lectura de todos los artículos en los que se basa esta revisión de la literatura, se puede observar las escasas referencias encontradas, en ocasiones anecdóticas, sobre la actuación de Enfermería en IAA.

Esto, llama mi atención teniendo en cuenta que existe una intervención enfermera (NIC) específica y recogida en los libros desde 1992 denominada “Terapia asistida con animales” y que probablemente sea desconocida para muchos enfermeros y enfermeras. Para recalcar todavía más este desconocimiento, ya Florence Nightingale nombraba el uso de animales en su libro publicado en 1859 (1990 en español), tal y como se puede ver al inicio del presente trabajo.

Teniendo en cuenta los avances científicos que se han producido desde entonces, parece que el papel de Enfermería se encuentra en el mismo punto de partida con respecto a este tema. Por este motivo, es necesario que el colectivo siga investigando y trabajando para ofrecer la mejor atención biopsicosocial y utilice esta “nueva” herramienta en su trabajo diario.

No obstante, no debemos olvidar que esta situación se debe a la poca documentación existente sobre investigaciones de este tema en español. A pesar de que el idioma predilecto en la investigación es el inglés, es necesario que exista una documentación accesible sobre las intervenciones asistidas con animales y que la investigación por parte de la Enfermería española avance.

Por este motivo, el presente trabajo recoge toda la evidencia científica desde el 2015 al 2021, con el fin de dar a conocer las Intervenciones Asistidas con Animales (IAA) y tener en cuenta herramientas tan factibles que nos podrían ayudar en nuestro camino como profesionales.

Bibliografía

  1. International Association of Human-Animal Interaction Organisations. IAHAIO [Internet]. Disponible en: http://iahaio.org/ // https://iahaio.org/wp/wp-content/uploads /2019/06/iahaio-white-paper-spanish.pdf
  2. Introducción a la Intervención Asistida con Animales [Internet] Instituto superior de estudios psicológicos. Disponible en: https://www.isep.es/actualidad-psicologi a-clinica/introduccion-iaa/
  3. Un paseo por la historia de la Terapia Asistida con Animales [Internet] Fundación Affinity. AffinityPetcare S.A. Disponible en: https://www.fundacion-affinity.org/perro s-gatos-y-personas/animales-que-curan/ un-paseo-por-la-historia-de-la-terapia -asistida-con
  4. Intervenciones asistidas con perros en pediatría. Ámbitos de intervención en el Hospital Sant Joan de Déu Barcelona [Internet] Hospital Sant Joan de Déu. Disponible en: https://www.sjdhospitalbarcelona.org/sit es/default/files/u1/Sobre_HSJD/PDF_doc s/Publicaciones/informe-intervenciones -con-perros-en-pediatria-hospital-sant -joan-deu-barcelona.pdf
  5. Alliance of Therapy Dogs. [Internet] Disponible en: https://www.therapydogs.com/animal-assis ted-therapy/
  6. Terapia con mascotas: los animales como sanadores [Internet].  Mayo Clinic. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/healthy -lifestyle/consumer-health/in-depth/pe t-therapy/art-20046342
  7. Modalidades Intervenciones Asistidas con animales [Internet] Asociación You Can. Disponible en: https://asociacionyoucan.com/modalidades -iaa-intervenciones-asistidas-con-anim ales/
  8. Historia de la terapia asistida con animales [Internet] Centro de formación veterinario. Disponible en: https://nubika.es/noticias/historia-tera pia-asistida-animales
  9. Terapia Asistida con Animales [Internet] Fundación Creality. Disponible en: https://fundacioncreality.org/terapia-as istida-con-animales/
  10. Instituto Europeo de Educación. Equinoterapia: usos y beneficios de la terapia con caballos [Internet]. Disponible en: https://ieeducacion.com/equinoterapia/#: ~:text=La%20equinoterapia%20es%20un%20 tipo,personas%20que%20padecen%20una%20 discapacidad.
  11. Robert M. Verónica, Álvarez O. Catalina, Valdivieso B. Fernanda (2013). Psicooncología: Un modelo de intervención y apoyo psicosocial. [Internet] 24, 4, 677 – 684 Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revis ta-medica-clinica-las-condes-202-artic ulo-psicooncologia-un-modelo-intervenc ion-apoyo-S0716864013702074
  12. Gil, F., Costa, G., Pérez, F., Salamero, M., Sánchez, N. y Sirgo, A. (2008). Adaptación psicológica y prevalencia de trastornos mentales en pacientes con cáncer. [Internet] Medicina Clínica, 130, 90-92. Disponible en: https://www–sciencedirect–com.us.debib lio.com/science/article/pii/S002577530 8713605?via%3Dihub
  13. Hernández, M. Cruzado, J.A. Prado, M.C. Rodríguez, E. Hernández, C. González, M.A. y Martín, J.C. (2012). Salud Mental y Malestar emocional en pacientes con cáncer. [Internet] Psicooncología, 9, 299-316. Disponible en: https://search.proquest.com/docview/1432 297314?accountid=14744&pq-origsite=pri mo
  14. Efectos emocionales y psicológicos del cáncer [Internet] Cancer Quest: Emory Winship Cancer Institute Disponible en: https://www.cancerquest.org/es/para-los- pacientes/problemas-psicosociales
  15. Hernández, M., Cruzado, J.A. La atención psicológica a pacientes con cáncer: de la evaluación al tratamiento. Clínica y Salud [Internet]. (2013) Mar; 24(1): 1-9. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.pHp?scrip t=sci_arttext&pid=S1130-52742013000100 001&lng=es. http://dx.doi.org/10.5093/ cl2013a1
  16. Thornton, SP. Sigmund Freud. [Internet]. Limerick: Internet Encyclopedia of PhilosopHy. Disponible en: http://www.iep.utm.edu/freud/
  17. Caprilli S, Messeri A. Animal-assisted activity at A. Meyer children’s hospital: A pilot study. Evidence-based Complement Altern Med. 2006;3(3):379–83.
  18. Medicina complementaria y alternativa [Internet] Instituto Nacional del Cáncer. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol
  19. Organizac ión Mundial de la Salud (OMS) [Internet] Disponible en: https://www.who.int/es
  20. Datos del Cáncer infantil en España [Internet] Fundación Neuroblastoma. Disponible en: https://www.fneuroblastoma.org/datos-can cer-infanti-espana/
  21. Registro Español de Tumores Infantiles [Internet] Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP) Disponible en: https://www.uv.es/rnti/cifrasCancer.html
  22. Salvador Coloma C., Salvador Coloma V., Segura Huerta A., Andrés Moreno M., Fernández Navarro J. M., Niño Gómez O. M. et al. Actualidad de los cuidados paliativos: revisión de una situación poco estandarizada. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2015 Sep; 17(67): pag 215-222. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.pHp?scrip t=sci_arttext&pid=S1139-76322015000400 017 http://dx.doi.org/10.4321/S1139-76322015 000400017.
  23. Terapia con animales [Internet] Komen en español. Disponible en: https://www.komen.org/espanol/cancer-de- seno/supervivencia/terapias-complement arias/terapia-con-animales/#grades
  24. Tipos de terapias complementarias [Internet] American Society of Clinical Oncology (ASCO) https://www.cancer.net/es/desplazarse-po r-atenci%C3%B3n-del-c%C3%A1ncer/c%C3%B 3mo-se-trata-el-c%C3%A1ncer/tipos-de-t erapias-complementarias
  25. Los beneficios de la Terapia Asistida con Animales en pacientes de cáncer [Internet] Policlínica Veterinaria Covivet Disponible en: https://www.covivet.es/artículos/6/Los-b eneficios-de-la-terapia-asistida-con-a nimales-en-pacientes-de-c%C3%A1ncer.ht ml
  26. Kvistad W, Beckmann N, Gilmer MJ. Benefits of Animal Assisted Therapy in a Pediatric Oncology Clinic. Journal of Pain and Symptom Management (2016) Vol. 52 Nº 6 December. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2016.10.305
  27. López Andreu J.A., Benedito Monleón M.C. La adopción de perros de asistencia como ansiolítico y estímulo positivo durante la hospitalización. Revista Española de Pediatría Clínica e Investigación. (2017) Vol. 73 Nº4. Julio-Agosto. 219 – 224.
  28. Chubak J, et al. Pilot Study of Therapy Dog Visits for Inpatient Youth With Cancer. Journal of Pediatric Oncology Nursing. (2017) Vol. 34, 331 – 341
  29. McCullough A, et al. Measuring the Effects of an Animal – Assisted Intervention for Pediatric Oncology Patients and Their Parents: A Multisite Randomized Controlled Trial. Journal of Pediatric Oncology Nursing. (2017)
  30. McCullough A, et al. Physiological and behavioral effects of animal – assisted interventions for therapy dogs in pediatric oncology settings. (2018) Department of Comparative Pathobiology Faculty Publications. Paper 37.
  31. Silva NB, Osório FL. Impact of an animal-assisted therapy programme on pHysiological and psychosocial variables of paediatric oncology patients PLoS ONE (2018) 13(4) DOI: https://doi.org/10.1371/journal. pone.0194731
  32. Uglow L.S. The benefits of an animal-assisted intervention service to patients and staff at a children’s hospital. British Journal of Nursing (2019) Vol. 28, Nº 8.
  33. Gillespie A.I, Neu M. Youth and Pet Survivors: Exploring the Experiences of Pediatric Oncology and Bone Marrow Transplant Patients in a Virtual Animal-Assisted Therapy Pen Pal Program. Journal of Pediatric Oncology Nursing (2020)
  34. Ávila Álvarez A, Pardo Vázquez J, De Rosende Celeiro I, Jácome Feijoo R, Torres-Tobío G. Assessing the Outcomes of an Animal-Assisted Intervention in a Paediatric Day Hospital: Perceptions of Children and Parents. Animals (Basel). (2020) 10 (10) 1788.
  35. Moreira RL, Gubert FA, Sabino LMM, Benevides JL, Tomé MABG, Martins MC, et al. Assisted therapy with dogs in pediatric oncology: relatives’ and nurses’ perceptions. Rev Bras Enferm [Internet]. (2016) 69 (6): 1122-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016 -0243
  36. Chubak J, Hawkes R. Animal-Assisted Activities: Results From a Survey of Top-Ranked Pediatric Oncology Hospitals. Journal of Pediatric Oncology Nursing. (2015) Vol. 33, 289 – 296.