Revascularización Infrainguinal en pie diabético isquémico: impacto en la salvación de la extremidad

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 3–Marzo 2026.

Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 3: 242.2

Autor principal (primer firmante): Luis Osvaldo Faringthon Reyes

Fecha recepción: 06/03/2026

Fecha aceptación: 10/03/2026

Ref.: Ocronos. 2026;9(3): 242.2

https://doi.org/10.58842/DEIE4710

Autores:

1. Luis Osvaldo Faringthon Reyes, Cirujano Vascular y Torácico Universidad de Guadalajara, Jefe del Departamento Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario José María Cabral y Báez, Santiago, RD, https://orcid.org/0000-0003-1120-3797
2. Amarilis Josefina Batista Jaquez, Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA), Centro Médico Cibao, Santiago, RD, https://orcid.org/0009-0006-0867-5581
3. Geronimo Rafael Abreu López, Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Universidad de Guadalajara, Adscrito al Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario José María Cabral y Báez Santiago, RD, https://orcid.org/0009-0002-0950-8305

Resumen

• Introducción: La isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI, por sus siglas en inglés) representa el estadio final de la enfermedad arterial periférica (EAP). En pacientes diabéticos, la EAP suele afectar los vasos infrainguinales e infrapoplíteos, aumentando exponencialmente el riesgo de amputación mayor y mortalidad.
• Objetivo: Analizar la evidencia científica actual sobre las estrategias de revascularización infrainguinal en pacientes con pie diabético isquémico y su impacto directo en las tasas de salvación de la extremidad.
• Métodos: Se realizó una revisión narrativa exhaustiva mediante una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, seleccionando artículos publicados entre 1990 y 2025 utilizando términos MeSH específicos.
• Resultados: La evidencia subraya que la revascularización oportuna (endovascular, quirúrgica o híbrida) es el pilar para la salvación de la extremidad. Los sistemas de clasificación modernos, como WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), permiten una estratificación precisa del riesgo. La revascularización orientada a angiosomas y la recanalización de los vasos por debajo del tobillo han demostrado reducir drásticamente las amputaciones mayores, aunque las tasas de reestenosis a largo plazo siguen siendo un desafío.
• Conclusiones: La revascularización infrainguinal es fundamental e impostergable en el pie diabético isquémico. Un enfoque multidisciplinario, guiado por clasificaciones anatómicas y clínicas contemporáneas, optimiza la curación de las úlceras y maximiza la preservación de la extremidad y la supervivencia del paciente.

Palabras clave: Pie diabético; isquemia crónica que amenaza la extremidad; revascularización; salvación de la extremidad; enfermedad arterial periférica.

Abstract

• Introduction: Chronic limb-threatening ischemia (CLTI) represents the end-stage of peripheral arterial disease (PAD). In diabetic patients, PAD typically affects infrainguinal and infrapopliteal vessels, exponentially increasing the risk of major amputation and mortality.
• Objective: To analyze the current scientific evidence regarding infrainguinal revascularization strategies in patients with ischemic diabetic foot and their direct impact on limb salvage rates.
• Methods: A comprehensive narrative review was conducted through a literature search in PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar, selecting articles published between 1990 and 2025 using specific MeSH terms.
• Results: Evidence emphasizes that timely revascularization (endovascular, surgical, or hybrid) is the cornerstone for limb salvage. Modern classification systems, such as WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), allow for precise risk stratification. Angiosome-directed revascularization and below-the-ankle vessel recanalization have been shown to drastically reduce major amputations, although long-term restenosis rates remain a clinical challenge.
• Conclusions: Infrainguinal revascularization is an essential and urgent intervention in the ischemic diabetic foot. A multidisciplinary approach, guided by contemporary anatomical and clinical classifications, optimizes ulcer healing and maximizes both limb preservation and patient survival.

Keywords: Diabetic foot; chronic limb-threatening ischemia; revascularization; limb salvage; peripheral arterial disease.

Introducción

El síndrome del pie diabético es una de las complicaciones más devastadoras de la diabetes mellitus, caracterizada por la tríada fisiopatológica de neuropatía, isquemia e infección ¹ Históricamente, la enfermedad arterial periférica (EAP) en estadios avanzados se denominaba "isquemia crítica de las extremidades"; sin embargo, las guías globales recientes abogan por el término "isquemia crónica que amenaza la extremidad" (CLTI, por sus siglas en inglés) para reflejar mejor el espectro continuo de la enfermedad y el riesgo real de amputación ^1,2

En la población diabética, la EAP exhibe un patrón morfológico particular: es multisegmentaria, bilateral, predominante en los vasos infrapoplíteos (tibiales y peroneos) y frecuentemente se asocia a calcinosis de la capa media arterial (esclerosis de Mönckeberg)^3,4 Cuando una úlcera de pie diabético se complica con isquemia (úlcera neuroisquémica), la probabilidad de cicatrización espontánea es mínima y el riesgo de amputación mayor a un año puede superar el 30% si no se restablece el flujo sanguíneo pulsátil ^4,5

El objetivo principal en el manejo del pie diabético isquémico es la salvación de la extremidad, lo cual requiere una revascularización infrainguinal agresiva y temprana, acompañada de un manejo multidisciplinario ⁶ Este artículo de revisión detalla los avances fisiopatológicos, el abordaje diagnóstico, las opciones terapéuticas contemporáneas y su impacto pronóstico en la preservación del miembro afectado.

Metodología de búsqueda bibliográfica

Se realizó una revisión narrativa de la literatura médica para identificar estudios relevantes que evaluaran el impacto de la revascularización en el pie diabético isquémico.

Bases de datos consultadas:

• PubMed/MEDLINE
• Scopus
• Web of Science
• Google Scholar

Estrategia de búsqueda y términos MeSH:

Se utilizaron combinaciones de operadores booleanos (AND, OR) con los siguientes términos MeSH y palabras libres: "Diabetic Foot", "Peripheral Arterial Disease", "Ischemia", "Limb Salvage", "Endovascular Procedures", "Vascular Surgical Procedures", "Infrainguinal Revascularization".

Criterios de inclusión y exclusión:

Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica publicados en inglés y español entre enero de 1990 y marzo de 2025. Se excluyeron reportes de casos aislados con bajo rigor científico y estudios no enfocados en patología infrainguinal. Se seleccionó un total de 20 referencias clave para estructurar el presente documento.

Fisiopatología

La isquemia en el pie diabético no es simplemente un problema de oclusión aterosclerótica convencional; es un síndrome complejo impulsado por anormalidades macro y microvasculares ⁷

• Macroangiopatía diabética: A diferencia de los pacientes no diabéticos, donde la EAP suele localizarse en el sector aortoilíaco o femoropoplíteo, el paciente diabético desarrolla oclusiones severas en los troncos distales (arteria tibial anterior, tibial posterior y peronea) respetando a menudo las arterias del pie (arteria pedia y plantar lateral) ^8,9 Esta conservación relativa de los vasos pedios permite disponer de vasos diana para procedimientos de bypass distal.
• Calcificación de la túnica media: La hiperglucemia crónica, el estrés oxidativo y la enfermedad renal crónica asociada promueven la osteogénesis vascular. La esclerosis de Mönckeberg condiciona una rigidez arterial extrema, lo que impide la dilatación compensatoria y dificulta tanto el diagnóstico hemodinámico como las intervenciones endovasculares ¹⁰
• Microangiopatía y disfunción endotelial: La alteración de los capilares nutritivos por engrosamiento de la membrana basal disminuye la capacidad de hiperemia reactiva y la respuesta inflamatoria local, lo que retrasa críticamente la cicatrización de las heridas, incluso cuando el flujo macrovascular ha sido restaurado ^5,11

Presentación clínica

La presentación clásica de la claudicación intermitente suele estar ausente en el paciente diabético debido a la coexistencia de neuropatía sensitivo-motora periférica ¹²

Signos y síntomas principales:

1. Dolor isquémico de reposo: Típicamente empeora en la noche o al elevar la extremidad y se alivia al dejarla colgar. En diabéticos con neuropatía severa, este signo de alarma puede estar silenciado, lo que retrasa la consulta médica.
2. Lesiones tróficas: Presencia de úlceras que no cicatrizan (generalmente de más de 2 semanas de evolución), ubicadas clásicamente en zonas de acras (dedos) o en el talón.
3. Gangrena: Puede ser seca (isquemia pura) o húmeda (sobreinfección añadida).
4. Alteraciones de los anejos: Piel fina, brillante, ausencia de vello, uñas engrosadas y frialdad extrema a la palpación ¹³

Es crucial entender que en el pie diabético, la infección profunda puede aumentar drásticamente la demanda metabólica de los tejidos en un lecho vascular que no puede incrementar el aporte de oxígeno, precipitando rápidamente una necrosis tisular extensa ¹⁴

Abordaje diagnóstico

El diagnóstico oportuno de la CLTI requiere una combinación de evaluación clínica exhaustiva, pruebas hemodinámicas y estudios de imagen anatómicos.

Pruebas hemodinámicas no invasivas

Debido a la calcinosis arterial, el Índice Tobillo-Brazo (ITB) es frecuentemente falsamente elevado (>1.30) en pacientes diabéticos, perdiendo su valor diagnóstico ¹⁵

• Presión del dedo del pie (Toe Pressure) y el Índice Dedo-Brazo (IDB): Las arterias digitales rara vez se calcifican. Una presión del dedo <30 mmHg es fuertemente predictiva de isquemia severa e incapacidad de cicatrización ¹⁶
• Presión transcutánea de oxígeno (TcPO2): Evalúa la perfusión capilar directa. Valores <30 mmHg indican isquemia crítica profunda.

Estratificación del riesgo clínico

La clasificación WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), propuesta por la Society for Vascular Surgery (SVS), ha reemplazado los enfoques antiguos al evaluar holísticamente los tres factores de riesgo de amputación. ^2,17

Tabla 1. Resumen conceptual del Sistema de Clasificación WIfI

Ver tabla al final del artículo.

Nota: La combinación de grados predice el riesgo de amputación a 1 año y el beneficio clínico de la revascularización.

Diagnóstico por imagen

Una vez confirmada la isquemia, la anatomía debe mapearse.

• Ecografía Doppler Dúplex: Operador-dependiente pero útil para identificar flujos y estenosis hemodinámicamente significativas.
• Angiografía por Tomografía Computarizada (Angio-TC) y Resonancia Magnética (Angio-RM): Proveen mapeo tridimensional, aunque la Angio-TC puede sobreestimar estenosis en presencia de calcificación severa ^1,18
• Arteriografía por Sustracción Digital (ASD): El estándar de oro. Es mandatoria si se planea una intervención endovascular, permitiendo diagnóstico y tratamiento en el mismo acto ¹⁹

Diagnóstico diferencial

El clínico debe ser meticuloso para no confundir una etiología isquémica primaria con otras entidades que causan úlceras en miembros inferiores:

• Úlcera neuropática pura (Mal perforante plantar): Ubicada en zonas de alta presión plantar (cabezas de los metatarsianos). El pie suele estar caliente, con pulsos presentes y llenado capilar normal.
• Insuficiencia venosa crónica: Úlceras ubicadas clásicamente en el maléolo interno, grandes, superficiales, altamente exudativas y asociadas a dermatitis ocre y edema.
• Vasculitis y enfermedades autoinmunes: Ulceraciones dolorosas atípicas, a menudo múltiples o bilaterales, con marcadores serológicos positivos.

Estrategias terapéuticas

El abordaje moderno exige que la decisión entre tratamiento médico exclusivo, cirugía abierta, terapia endovascular o un enfoque híbrido se tome en un contexto de equipo multidisciplinario ("Toe and Flow" team) ^1,20

Las guías Global Vascular Guidelines introdujeron el concepto PLAN para la toma de decisiones:

1. Patient risk (Riesgo del paciente): Expectativa de vida y comorbilidades.
2. Limb severity (Gravedad de la extremidad): Usando WIfI.
3. ANatomic complexity (Complejidad anatómica): Usando el sistema GLASS (Global Anatomic Staging System).

Revascularización endovascular

El abordaje "endovascular primero" (Endovascular-first) ha ganado enorme tracción debido a su menor morbilidad perioperatoria en pacientes frágiles ^12,14

• Angioplastia Transluminal Percutánea (ATP): Fundamental para tratar múltiples estenosis infrapoplíteas en la misma sesión.
• Dispositivos recubiertos de fármacos (DCB y DES): Los balones y stents liberadores de paclitaxel han demostrado mejorar la permeabilidad primaria en el sector femoropoplíteo, aunque su eficacia infrapatelar (tibial) sigue siendo objeto de investigación intensiva ^13,18
• Recanalización por debajo del tobillo (Below-The-Ankle): Expandir la angioplastia hacia la arteria pedia y los arcos plantares es crucial en pacientes con isquemia severa refractaria ^6,15

Revascularización quirúrgica abierta

El bypass arterial autólogo sigue siendo el estándar de oro para la durabilidad clínica (permeabilidad a largo plazo).

• Se prefiere encarecidamente la vena safena magna ipsilateral como conducto.
• Los bypass distales (femoro-tibial o femoro-pedio) están indicados en pacientes con buena expectativa de vida (>2 años), lecho vascular de salida (run-off) adecuado y lesiones arteriales extremadamente complejas o fallos endovasculares previos ^1,9

Revascularización orientada por angiosomas

El concepto de "angiosoma" postula que la revascularización de la arteria específica que irriga directamente la zona de la úlcera (revascularización directa) resulta en tasas de curación significativamente superiores en comparación con la revascularización indirecta. Si bien es el objetivo preferido, cuando técnicamente no es posible, la revascularización indirecta mediante el restablecimiento de una red colateral robusta sigue siendo un paso vital y benéfico ^8,19

Pronóstico y seguimiento

La CLTI en pacientes diabéticos conlleva un pronóstico sombrío si se deja a su evolución natural. Se estima que la mortalidad a 5 años puede alcanzar el 50%, a menudo superando a la de varios tipos de cáncer comunes, principalmente debido a complicaciones cardiovasculares asociadas (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) ⁴

Supervisión post-revascularización:

• Vigilancia clínica e instrumental: Es imperativo un seguimiento riguroso (a los 1, 3, 6 y 12 meses, y luego anualmente) con evaluación de pulsos, Doppler y medición de la Presión del Dedo.
• Concepto de "Supervivencia libre de amputación" (Amputation-Free Survival): Es el principal parámetro métrico de éxito en ensayos clínicos contemporáneos. Un paciente con una arteria recanalizada que eventualmente se ocluye, pero cuya úlcera cicatrizó antes de la oclusión ("patency to the point of wound healing"), se considera a menudo un éxito clínico rotundo de salvamento de la extremidad ²⁰

Tabla 2. Comparación entre revascularización abierta y endovascular en CLTI infrainguinal

Ver tabla al final del artículo.

Discusión

A pesar de los avances tecnológicos, la toma de decisiones en el pie diabético isquémico sigue siendo un reto colosal. La evidencia histórica dependía en gran medida de registros retrospectivos, aunque recientemente ensayos clínicos aleatorizados como el BEST-CLI están aportando luz sobre qué pacientes se benefician más de un enfoque quirúrgico frente a uno endovascular.

El principal sesgo actual en la práctica clínica mundial es la falta de derivación oportuna al cirujano vascular o intervencionista. Los pacientes suelen llegar con estadios avanzados WIfI 3 o 4, donde la ventana biológica para la preservación de la extremidad se está cerrando velozmente ^11,16 Además, la curación de la herida no depende únicamente del flujo arterial; el desbridamiento quirúrgico, la terapia antimicrobiana agresiva, el control metabólico de la glucemia y las ortesis de descarga mecánica (off-loading) son coadyuvantes obligatorios e inseparables del tratamiento revascularizador ^7,10

Es evidente que se requiere una transición de un paradigma enfocado únicamente en la "lesión arterial" a un enfoque clínico centrado en el paciente y su calidad de vida.

Conclusiones

1. La patología arterial en el pie diabético es inherentemente agresiva, difusa y de predominio distal, siendo la principal causa de amputaciones mayores no traumáticas a nivel global.
2. La detección temprana de la isquemia mediante mediciones hemodinámicas apropiadas, como la presión digital, y la correcta estratificación del riesgo anatómico y clínico (sistemas WIfI y GLASS) son determinantes para el éxito.
3. La revascularización infrainguinal ya sea abierta, endovascular o híbrida, es una urgencia médica y quirúrgica frente a un pie diabético isquémico ulcerado.
4. No existe un abordaje "único para todos". La selección del método de revascularización debe individualizarse basándose en el principio PLAN, priorizando intervenciones endovasculares en pacientes frágiles y bypass venoso autólogo en aquellos de buen riesgo con anatomía compleja.
5. El impacto final sobre la salvación de la extremidad sólo se maximiza cuando la restitución del flujo sanguíneo se acompaña de un manejo postoperatorio riguroso a cargo de un equipo clínico multidisciplinario especializado en pie diabético.

Referencias

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Anexos: PDF

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