Importancia de los cuidados de Enfermería en la prevención de la neumonía nosocomial, asociada a ventilación mecánica

Autores: Claudia Pintueles Álvarez, Borja Suárez Corral

INTRODUCCIÓN

JUSTIFICACIÓN

Este trabajo se trata de una revisión bibliográfica sobre la relación de los cuidados enfermeros de calidad a los pacientes sometidos a ventilación mecánica, con la incidencia de neumonía asociada a esta situación.

La razón de haber escogido este tema para ampliar mis conocimientos con la literatura disponible, es que la ventilación a través de una vía artificial, es una situación muy habitual en las unidades de cuidados intensivos, que afecta a casi la mitad de los pacientes que allí se encuentran.

Este tipo de ventilación, se trata de una técnica invasiva que supone riesgos potenciales, entre los que se encuentra, el aumento de las posibilidades de padecer una infección nosocomial, como puede ser la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM).

La NAVM es la principal causa de enfermedad nosocomial en las unidades de cuidados intensivos, y la segunda a nivel general hospitalario.

Según el estudio ENVIN del año 2015, la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) supone el 28,69% de las infecciones adquiridas en la UCI. En el año 2007 esta cifra se elevaba hasta el 45,20. (1)

El cuidado al paciente ventilado mecánicamente requiere de un profesional de Enfermería capacitado integralmente, con experiencia en el servicio, habilidad técnica, conocimientos científicos actualizados y ética enfermera para actuar con criterios de excelencia. Estos cuidados deben estar encaminados en altos índices de calidad, y efectividad.

Durante este tiempo el cambio ha sido la instauración de programas llevados a cabo directamente sobre los profesionales implicados en los cuidados de estos pacientes, que permiten reducir la incidencia de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) a través de unos cuidados adecuados. Esto hace aumentar la seguridad, tanto de pacientes, como de profesionales.

Todo esto demuestra que los cuidados de Enfermería en estas unidades se convierten, por lo tanto, en el eje fundamental para la prevención de la NAVM, con el objetivo principal de aportar recursos que faciliten disminuir la incidencia de esta enfermedad.

Se llega a la conclusión que la capacitación y actualización de conocimientos continua del profesional frente a intervenciones de Enfermería, es fundamental para la disminución de la morbi-mortalidad del paciente, por este motivo parece importante investigar la literatura existente sobre este tema.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es revisar la importancia y efectividad de unos cuidados e intervenciones de calidad, por parte del personal de Enfermería, al paciente sometido a ventilación mecánica en la UCI, en la prevención de la neumonía asociada a esta situación, basándonos en evidencias científicas.

Los objetivos específicos serán:

1. Mostrar evidencias actualizadas, de si los cuidados de Enfermería tienen tanta importancia en la prevención de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM).
2. Identificar los principales cuidados que debe de llevar a cabo el personal de la UCI, para la prevención de la NAVM

ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

El sistema respiratorio está compuesto por una serie de estructuras que van a permitir el intercambio gaseoso entre la atmósfera y la sangre, la cual va a hacer transportada hasta el sistema circulatorio, permitiendo también la eliminación del dióxido de carbono que se produce como resultado del metabolismo celular.

En grandes rasgos podemos decir que la vía aérea se clasifica en alta y baja (o superior e inferior), considerando como hito anatómico el cartílago cricoides. Desde un punto de vista funcional, se puede considerar como alta la vía aérea extratorácica y baja la intratorácica. También se podría considerar que la vía aérea se compone de compartimentos funcionales: una zona de conducción proximal, que consiste en el árbol traqueobronquial hasta la generación 16, una zona de transición (generaciones 17 a 19) y una zona respiratoria (generaciones 20 a 22), y finalmente la región alveolar. (2)

La vía aérea podemos diferenciarla teóricamente en dos partes:

-Vía aérea alta, son todos aquellos conductos que van a distribuir el aire hacia dentro y fuera del organismo y lo adaptan durante la inspiración, estos conductos van a comunicar la parte anterior con el exterior a través de orificios externos y por la parte posterior con la faringe por medio de los orificios posteriores o coanas como estructuras va a comprender la cavidad nasal, la faringe y la laringe.

-Vía aérea baja, en esta zona van a tener lugar los procesos de intercambio de gases con respecto al sistema circulatorio. Las vías respiratorias bajas están situadas dentro de la caja torácica y se constituye por: tráquea, bronquios y sus ramificaciones, pulmones.

Estructuras anatómicas del aparato respiratorio:

• Cavidad nasal: es el inicio de la vía área que va a variar en tamaño y forma en diferentes personas, se comunica con el exterior por medio de los orificios o ventanas nasales, con la nasofaringe a través de las coanas, las glándulas nasales y senos paranasales por medio de los cornetes nasales. En su interior se encuentran el tabique nasal el cual va a dirigir la cavidad nasal en dos partes llamadas fosas nasales las cuales van a conectar a la faringe. Se encuentran unos orificios llamados narinas, en los cuales se visualizarán unos cilios o pelos que servirán para oler, movilizar el moco de la cavidad nasal hacia la garganta, microorganismo y otras partículas atrapadas en los cilios son llevados a la faringe donde serán deglutidos y eliminados por vía digestiva.
• Faringe: se trata de una estructura combinada del aparato digestivo y el sistema respiratorio, extendiéndose desde la base del cráneo hasta la porción anterior del cartílago cricoides y el borde inferior de la sexta vertebra torácica. Definida como un órgano muscular y membranoso, la faringe esta está dividida en tres partes:

-Nasofaringe: porción superior que va a comunicar con las fosas nasales y el conducto del oído medio.

-Orofaringe: parte de la faringe que tiene función digestiva ya que se comunica con la boca, también llamada bucofaringe.

-Laringofaringe: parte laríngea de la faringe ya que se encuentra por detrás de la laringe también llamada hipofaringe o faringe inferior, en su parte anteroinferior comunica con la laringe y su parte inferior con el esófago.(2)

• Laringe: Es un órgano irregular, más corto en las mujeres, formado por nueve cartílagos, en su parte superior está unida a la faringe, y en su parte inferior a la tráquea, se la ubica a la altura de las vértebras cervicales C3, C4, C5 y C6, en adultos y entre C2 y C4 en niños y está formada por el hueso hioides y por los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado, epiglotis, todos están articulados, revestidos de mucosa y movidos por músculos. (Este órgano va a contener a las cuerdas vocales y se encarga de la fonación o emisión de los sonidos. (3)
• Tráquea: forma parte de los órganos que conforman el Sistema Respiratorio, se constituye de una estructura cartilaginosa y membranosa, , por medio de la tráquea se conecta la laringe con los bronquios principales el derecho y el izquierdo que estos van a concertarse con los pulmones. Permite el paso del aire inspirado por la nariz pasando por los bronquios hasta llegar a los pulmones así mismo con el aire espirado. La medida de la longitud de la tráquea en un adulto esta entre 10 a 12 cm y con un diámetro de 16 a 18 mm, dicho diámetro cambia según la edad que tenga la persona, en niños de 1 a 4 años su diámetro es de 6mm, de 4 a 12 años su diámetro es de 8 mm, de 8 a 12 su diámetro es de 10 mm, y en lo que respecta adolescente su diámetro es de 13 a 15 mm. El tamaño del diámetro de la tráquea es importante en el caso de una traqueotomía para saber qué tipo de cánula es la correcta para cada paciente. La tráquea presenta 3 caras: 2 anterolaterales (la cara anterolateral izquierda presenta 2 impresiones, una en el cuello y otra en el tórax) y 1 posterior, 2 bordes: derecho e izquierdo”. (3)
• Bronquios Se sitúa a nivel de la cuarta (IV) vertebra torácica de la tráquea en donde presenta una bifurcación y se va a dividir en bronquios principales como el bronquio principal derecho y el bronquio principal izquierdo. En el interior del pulmón se va a dividir en bronquios de menor calibre que dan origen a los bronquiolos de primer orden, bronquiolos de segunda orden y bronquiolos de tercer orden, terminando en el bronquiolo terminal, respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios. Su función es la de regular la asignación de la ventilación que son determinantes en la disminución del lumen bronquial y es el encargado de llevar aire a los pulmones permitiendo así el intercambio de gases para tener una rápida difusión de oxígeno y de dióxido de carbono. (3)
• Ramificaciones bronquiales La ramificación de los bronquios está comprendida por las siguientes divisiones: bronquio principal derecho está dividido en lóbulo superior del pulmón derecho que se encuentra dividido en bronquios segmentarios apical, bronquio segmentario posterior y bronquio segmentario anterior. Luego se tiene al lóbulo medio del pulmón derecho este se va a dividir en dos ramificaciones que son la de bronquios segmentarios lateral y bronquios segmentarios medial, y para finalizar el lado derecho.(3)
• Pulmones: Los pulmones tienen forma cónica, sus vértices llegan a los huecos supraclaviculares y contactan con el plexo braquial y tronco arterial. La forma de los pulmones tiene 3 caras: convexa costal, cóncava diafragmática (domo) y mediastínica. El pulmón derecho e izquierdo están envueltos en una cavidad pleural propia y separados por el mediastino. El pulmón está cubierto por pleura visceral, que también se introduce en las fisuras y demarca los lóbulos. La fisura oblicua separa el lóbulo superior del inferior en ambos lados. La cisura horizontal separa el lóbulo superior y el lóbulo medio del pulmón derecho . Los pulmones son blandos, ligeros y esponjosos, tienen elasticidad para retraerse hasta en un tercio de su volumen. El soporte fibroso pulmonar, formado por elastina y colágeno, permite la distensibilidad y estabilidad de ambos pulmones. La porción de cada pulmón determinada por su bronquio correspondiente se denomina segmento broncopulmonar. (2)

FASES DE LA RESPIRACIÓN

La principal función del aparato respiratorio se basa en el intercambio de gases entre la atmósfera y la sangre. Consiste de manera resumida, en dotar a la sangre de O2 y eliminar de ella el CO2 (dióxido de carbono), que da como resultado el metabolismo celular, y conseguir que ese O2 llegue a los diferentes tejidos para poder realizar las funciones celulares. Podemos dividir la respiración en dos fases.

Por un lado tenemos la respiración interna, la cual se trata del proceso de intercambio gaseoso entre capilares y tejidos.

Por otro lado tenemos la respiración externa, cuya principal función no es otra que intercambiar O2 y CO2 entre el organismo y la atmosfera. La respiración externa se puede enumerar en 4 partes, todas ellas coordinadas:

• Ventilación pulmonar: es el flujo de entrada y salida de aire entre la atmósfera y los pulmones, es decir, inspiración y espiración. El flujo de aire de dentro hacia afuera de los pulmones depende de las diferencias de presión producidos por los músculos respiratorios. En una respiración tranquila, la contracción de los músculos respiratorios ocurre durante la inspiración, la espiración es un fenómeno pasivo por relajación muscular.
• Difusión o intercambio alveolo capilar de gases: la cantidad de oxígeno y dióxido de carbono que se disuelve en el plasma depende del gradiente de presiones, los gases fluyen desde regiones de elevada presión parcial a regiones de baja presión parcial. La PO2 normal en los alveolos es de 100 mmHg, mientras que la PO2 en la sangre venosa que llega a los pulmones es de 40 mmHg, por lo que se mueve el oxígeno del interior de los alveolos a la sangre de los capilares pulmonares. La PCO2 normal en los alveolos es de 40 mmHg, mientras que la PCO2 normal en la sangre venosa que llega a los pulmones es de 46 mmHg por lo que pasa CO2 al alveolo. La difusión del oxígeno y el dióxido de carbono se realizan a través de la membrana respiratoria y alcanza el equilibrio en menos de 1 segundo, de modo que cuando la sangre abandona el alveolo tiene una PO2 de 100 mmHg y una PCO2 de 40 mmHg. (4)
• Transporte: los gases son transportados del pulmón a los tejidos y a su vez a las células, que devuelven el CO2 resultante del metabolismo de nuevo a la sangre, todo ello con el mínimo gasto de energía. En la sangre, el oxígeno en su mayor parte va unido a la hemoglobina (porción hem) en forma de oxihemoglobina, y una parte mínima va disuelto en el plasma sanguíneo. Por esta razón, la cantidad de hemoglobina es un factor muy importante a tener en cuenta. El CO2 viaja en la sangre en forma de bicarbonato o disuelto en el plasma. (4)
• Regulación: el sistema nervioso central y quimiorreceptores centrales y periféricos se encargan de mantener constante las presiones parciales de los gases en sangre. (4)

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

Existen varias definiciones de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM), podemos decir que la NAVM se define como una neumonía nosocomial que se desarrolla después de 48 horas de someter al paciente a una intubación para ventilación mecánica y que no estaba presente en el momento de ingreso. (5)

Existen estudios en diferentes partes del mundo, que informan que la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) es un tipo particular de infección nosocomial frecuente en los pacientes críticos y que se asocian a altas tasas de morbilidad y mortalidad, con origen polimicrobianas y que depende de múltiples factores de riesgo como: la edad, días de ventilación, poca movilización del paciente, alcalinización gástrica, traumas, estado de coma, uso de medicamentos como sedantes bloqueadores y relajantes. Muchos de estos factores no son modificables y otros pueden serlo con la actuación del personal de Enfermería. El manejo de la NAVM y sus resultados es un indicador de calidad asistencial reconocido internacionalmente para valorar el trabajo médico y de Enfermería en las unidades de terapia intensiva(6)

Podemos diferencias la ventilación mecánica de varias formas, una de esas diferencias va a ser según el tiempo de aparición:

• NAVM precoz: aquella que se diagnostica antes de los 5 días, causada por patógenos comunitarios o extrahospitalarios, y sensibles al tratamiento convencional. Ejemplos de estos microorganismos son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Bacilos Gram negativo (BGN) como E. Coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Serratia spp, Proteus spp; Moraxella Catarrhalis, y Staphilococcus Aureus Meticilin Sensible (SAMS) (5)
• NAVM tardía: la que se diagnostica en pacientes con VM ≥ 5 días, causada por patógenos resistentes a antimicrobianos, y precisa tratamiento con antibióticos más potentes y combinados. Los microorganismos más comunes son: Staphilococcus Aureus Meticilin Resistente (SAMR); Acinetobacter Baumanii; Pseudomona Aeruginosa; Klebsiella pneumoniae (7)

También podemos clasificarla según la flora causante:

• NAVM endógena: La flora causante de la NAVM proviene de la orofaringe del paciente, resultando alterada por una situación de inmunodeficiencia. A su vez, puede dividirse en:
• Primaria: Cuando el microorganismo es habitual en la flora microbiana resistente del paciente.
• Secundaria: Cuando es adquirida de la flora habitual de la UCI, que previamente ha colonizado al paciente.
• NAVM exógena: Se produce cuando el microorganismo patógeno no ha colonizado la orofaringe, sino que llega a la vía aérea inferior directamente por el tubo orotraqueal (TOT) como consecuencia de una técnica de intubación o aspiración de secreciones respiratorias sin la asepsia adecuada, o por el uso de material exógeno contaminado.(8)

Y por último podemos diferenciar la ventilación mecánica según el tipo de acceso, punto a tener en cuenta para saber cuándo se puede evitar la intubación y así minimizar los riesgos de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM):

• Ventilación mecánica invasiva, es la que conocemos como ventilación mecánica tradicional, se realiza a través de un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía (procedimiento médico en el cual se coloca una cánula en la tráquea para abrir la vía respiratoria con el fin de suministra oxígeno a la persona). Este tipo de ventilación es el tratamiento elegido habitualmente para la insuficiencia respiratoria. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
• Nasotraqueal, a través de las fosas nasales. Suele utilizar en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento, etc.)
• Orotraqueal, a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardiopulmonar, ya que es la más rápida.(7)
• Ventilación mecánica no invasiva: a diferencia de la anterior la no invasiva va a conseguir ventilar a través de medios artificiales (mascarilla facial).Ha demostrado ser una alternativa eficaz a la invasiva, ya que disminuye la incidencia de complicaciones y reduce costes. Actualmente, se indica en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico e insuficiencia respiratoria hipercápnica secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en inmunocomprometidos que no requieran una intubación de urgencia y no tengan contraindicaciones para la VMNI (alteración nivel de conciencia, secreciones abundantes, vómitos). (9)

METODOLOGÍA

Este trabajo se lleva a cabo mediante una revisión bibliográfica sistemática en la que se investigan distintos aspectos sobre las intervenciones y cuidados de Enfermería relacionados con la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, en pacientes ingresados en la UCI.

En esta revisión, se han incluido estudios y artículos seleccionados, tras una búsqueda en las principales bases de datos nacionales e internacionales, que se detallará a continuación.

La búsqueda de bibliografía para abordar el tema escogido se inició en enero del 2019, y las bases de datos utilizadas fueron: Cochrane Plus, Medline, Dialnet Plus, Elsevier, Scielo, además de Google Académico.

Para la búsqueda se utilizaron como palabras clave: neumonía, neumonía nosocomial, ventilación mecánica, cuidados de Enfermería, neumonía zero, nursing care, ventilator associated, pneumonia, mechanical ventilation.

El número de artículos encontrados con las palabras clave utilizadas fue muy amplio, para cribar la información se siguieron una serie de criterios de inclusión. Los criterios utilizados fueron: artículos comprendidos entre 2010-2019, artículos que estuvieran escritos en español e inglés, y artículos a los que se tuviera acceso a texto completo provenientes de fuentes primarias.

Quedaron excluidos todos los artículos que no cumplieran los criterios de inclusión escogidos.

En una primera búsqueda con dichos criterios se encontraron 241 artículos, de los cuáles se seleccionaron 20 tras su revisión los más apropiados por su adecuación al tema y por su validez científica, además de priorizar los artículos en los que se centran en el ámbito enfermero.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

Tras el análisis de los artículos elegidos, enfocando dicho análisis al cumplimiento de los objetivos marcados, se obtienen los siguientes resultados.

El papel de la enfermera juega un papel crucial en el mantenimiento de una adecuada higiene, encaminada a la prevención de infecciones desde los tiempos de la precursora de la Enfermería, Florence Nightingale, lo que hoy en día sigue vigente. Así la Enfermería pasa a ser una profesión con un papel preventivo, en cuánto a infecciones asociadas al ámbito sanitario se refiere (10).

Si de cuidados de Enfermería encaminados a prevenir la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) se trata, hemos de destacar, que este tipo de medidas llevadas a cabo por dicho personal principalmente en el entorno de la UCI, son de carácter no farmacológico.

En grandes rasgos todos los artículos analizados parecen coincidir en la importancia de estos cuidados y de papel de la Enfermería, para prevenir la NAVM, pero existe diferentes opiniones sobre cuidados concretos.

HIGIENE DE MANOS:

La higiene de manos, por parte del personal, es el vector más importante para prevenir infecciones y una de las más fáciles de llevar a cabo. Esto queda probado por su alta evidencia en diferentes estudios (10,11)

Actualmente, existen protocolos de cuándo llevar a cabo la higiene de mano, agrupándola en 5 momentos.

Figura 1: Los cinco momentos para la higiene de manos. 12

Todos los artículos analizados coinciden en la importancia de realizar este gesto, siendo la medida más efectiva, sobre todo para evitar la transmisión de gérmenes GRAM negativo.

La higiene de manos debe de ser llevada a cabo con jabón antiséptico y agua, antes y después del contacto directo con el paciente o cualquier dispositivo conectado a él, o cuándo se aprecien las manos visiblemente sucias.

Además de esto, se recomienda el uso de soluciones alcohólicas, las cuáles aumentan la efectividad de esta técnica. El uso de este tipo de productos parece aumentar la adhesión al gesto de la higiene de manos. (10,11)

Un estudio, publicado en 2015, y llevado a cabo entre los años 2009-2011, muestra que la adhesión a esta técnica aumento de un año a otro, pero sin diferencias significativas, dando como resultado p= 0,12 , tomando como referencia p< 0,05.(13) Puede deberse a la implementación insuficiente de guías y protocolos , y la ausencia de suficiente supervisión, como señala otro de los artículos, al igual que cuándo no se realiza puede estar debido a la carga de trabajo a la que está sometida el personal (11).

PERSONAL DE LA UCI

Varios estudios indican que el número de enfermeros en la UCI y por lo tanto la carga de trabajo a la que estén sometidos, tienen relación con la incidencia de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM). (14)

Todos los artículos examinados, indican que con relación al personal la parte más importante a la hora de promover la prevención de la NAV, es la formación. Una buena forma de fomentar esta formación parece ser la implantación de protocolos (12,13,14).

La implantación de dichos protocolos, además de impartir formación específica a los profesionales implicados va a aumentar el interés de los mismos en los cuidados, además de una mayor implicación en ello, lo que dará como resultado una menor probabilidad de incidencia de NAVM. (14)

Un ejemplo de estos protocolos es el de Neumonía Zero, que pretende, a través de un conjunto de medidas de obligado cumplimiento llevadas a cabo por el personal de primera línea, prevenir esta. Más concretamente pretende reducir al menos 9 casos de NAVM por cada 1000 días de ventilación. (15)

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Mediante la técnica de aspiración de secreciones vamos a conseguir mantener el acceso de la vía aérea, permeable.

Existen dos tipos de aspiración de secreciones bronquiales:

• Sistema de aspiración abierto, en el cual es necesario desconectar al paciente del respirador y se utiliza una sonda de aspiración de un solo uso.
• Sistema de aspiración cerrado, en éstos no es necesario desconectar el circuito respiratorio. Facilita la ventilación mecánica y la oxigenación continua durante la aspiración y evita la pérdida de presión positiva (o desreclutamiento). Se utilizan sondas de aspiración continua.

Las teóricas ventajas que presenta el SAC son la disminución de la inestabilidad cardio-respiratoria y de las infecciones nosocomiales. Sin embargo hay estudios contradictorios que concluyen que no existen diferencias entre los dos sistemas de aspiración (15,16)

Todo parece indicar que hay controversia con respecto a esta técnica, y se debe realizar cuándo haya evidencias clínicas de presencia de secreciones. Sin embargo ahora se cuenta con sistemas que permiten al aspiración de secreciones subglóticas, lo que sí parece tener repercusión con la disminución de la incidencia de NAVM sobre todo en los primeros siete días de ventilación mecánica. Este método consigue disminuir la carga bacteriana acumulada en las secreciones que se acumulan por encima del neumotaponamiento. Si es verdad que estos dispositivos nos están disponibles todavía de manera rutinaria, peor si podrían ser accesibles y recomendables en comparación con los tubos convencionales. (10)

La aspiración de secreciones será realizada por el personal de Enfermería. Para ello, deberá usar guantes estériles, mascarilla, gafas, utilización de sondas desechables y una manipulación aséptica de las sondas de aspiración.

Se debe evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del TET antes de la aspiración de secreciones bronquiales. Se usará suero fisiológico en el caso de secreciones muy densas o de sospecha de obstrucción del TET.

Deberá usar una sonda cuyo diámetro sea la mitad de la luz interna del TET y deberá aspirar al retirar la sonda. El tiempo máximo de permanencia en el TET es de 15 segundos y se realizarán 3 aspiraciones como máximo.

La aspiración se realizará de modo continuo, no intermitente, y una vez realizada la aspiración se registrará en la gráfica de Enfermería. 17

POSTURA DEL PACIENTE.

Con respecto a la postura del paciente intubado todos los autores parecen coincidir. La postura ideal es mantener incorporado al paciente entre 30-45º.

Se debe de evitar la postura supino (0º), ya que va a favorecer el reflujo gastroesofágico, lo que hará que se acumulen secreciones y aumente el riesgo de microaspiración, llevándonos a un aumento del riego de desarrollar una NAM. (12)

Por otro lado, parece quedar demostrado por varios estudios, que la posición semifowler con la cabecera elevada a 45º, va a favorecer el intercambio gaseoso.

Esta posición se llevará a cabo siempre que sea posible, y que no exista ninguna contraindicación explícita. Es muy importante sobre todo en los pacientes sometidos a nutrición enteral. (18)

HIGIENE BUCAL UTILIZANDO CLORHEXIDINA

La cavidad oral, ya de por sí, sin tener en cuenta la presencia de un tubo traqueal, ni el encontrase la persona en un medio hospitalario es un sitio de acumulación de diferentes microorganismos, y la puerta de entrada a múltiples infecciones.

Principalmente por todo lo mencionada, es un punto a tener muy en cuenta para aplicar los cuidados encaminados a prevenir cualquier tipo de infección.

Todos los artículos analizados coinciden en que la higiene de la cavidad oral es necesaria y es una medida eficaz para prevenir la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM).

La higiene debe de incluir cepillado de cavidad oral y dientes, así como el uso de antisépticos orales como la clorhexidina, concluyendo que el cepillado dental tiene efectos benéficos al reducir la colonización de la placa dental, en cambio se determinó que la clorhexidina reduce la colonización orofaríngea y la neumonía asociada a ventilador.(19)

La higiene con clorhexidina es eficaz, pero no se encontraron evidencias científicas de cuál es la concentración más adecuada para dicho fin. Parece ser que la más efectiva es entre 0,12 y el 2%, en cuánto a coste y efectividad (10).

PRESIÓN ADECUADA DEL NEUMOTAPONAMIENTO

La principal función del neumotaponamiento es impedir que las secreciones faríngeas penetren a la tráquea y se trata de una medida muy importante para prevenir la colonización.

Por este motivo es importante mantener una adecuada presión del mismo, ya que si nos encontramos con que esta poco hinchado las secreciones llegarán a la tráquea y si por el contrario se encuentra demasiado hinchado pueden producir lesiones isquémicas en en la mucosa.

Todos los artículos coinciden en que la presión adecuada del neumotaponamiento es entre 20-30 mmHg (20,12,10).

Dicha presión debe de ser comprobada por el personal de Enfermería, cada vez que se realice aspiración e higiene oral o se corrija la postura del paciente.

INTENTAR MINIMIZAR TIEMPO DE INTUBACIÓN Y EVITAR REINTUBACIÓN

Queda demostrado que a mayor tiempo de intubación, mayor es el riesgo de que aparezca una Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM). Por este motivo es importante evaluar diariamente la posibilidad de extubar al paciente. (10,12,17)

El Protocolo NZ establece unas medidas que han demostrado reducir el tiempo de intubación y de soporte ventilatorio:

• Valoración diaria de la retirada de la sedación en pacientes estables.
• Valoración diaria de la posibilidad de extubación.
• Uso de protocolos de desconexión de la VM.
• Uso de VMNI cuando esté indicado.(15)

De la misma manera la reintubación del paciente también contribuye a que aumente el riesgo de NAVM, por lo que se intentará evitar.

EVITAR LOS CAMBIOS SISTEMÁTICOS DE TUBULADURAS, HUMIFICADORES Y TUBOS TRAQUEALES

Se desaconseja el cambio rutinario de las tubuladuras, excepto si se encuentra visiblemente sucio o por el mal funcionamiento de éstas, ya que una manipulación excesiva por parte de los profesionales aumenta el riesgo de padecer una NAVM. (10,13,12,18)

No hay referencias sobre cuál sería el tiempo óptimo de durabilidad del circuito respiratorio, aunque lo más aceptado es el cambio semanal. El cambio de circuitos cada 24 horas aumenta el riesgo de NAVM.

Varios estudios demostraron una mayor incidencia de NAVM en aquellos pacientes a quienes se les había cambiado los circuitos del ventilador cada 24 horas, en comparación con aquellos en los que el cambio se realizaba cada 48 horas.

CONCLUSIONES

La neumonía asociada a ventilación mecánica es un problema importante en el ámbito hospitalario, ya que es la primera causa de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) en la UCI y la segunda a nivel hospitalario.

Este está estrechamente ligado a los cuidados sanitarios de calidad, sobre todo a los llevados a cabo por el personal de Enfermería, y que por lo tanto juegan un papel crucial en su prevención.

Podemos concluir que los cuidados de Enfermería si pueden ayudar a que se reduzca la tasa de NAVM, siempre y cuándo se lleven a cabo siguiendo las recomendaciones establecidas.

Las medidas que se pueden desarrollar para una buena praxis con respecto a este tema y así conseguir una baja incidencia de esta enfermedad, y de ello hay altas evidencias tras analizar la literatura, son:

– Llevar a cabo programas para la formación de los profesionales en este ámbito.

– Higiene estricta de manos, combinada con el uso de soluciones alcohólicas.

– Elevación de la cabecera del paciente entre 30-45º.

– Comprobación de la presión del neumotaponamiento.

– Higiene de la cavidad oral con clorhexidina en concentraciones de 0,12-2%.

– Adoptar medidas para reducir el tiempo de intubación y evitar la reintubación.

– Aspiración de secreciones, siempre y cuando haya evidencia clínica de que existen, y de manera continua. Sino no se recomienda el uso de esta técnica, ya que de hacerlo de manera sistemática, sería contraproducente.

Todo lo mencionado y analizado parece suficiente para avalar la importancia de unos cuidados enfermeros de calidad para la prevención de la NAVM, y por tanto la necesidad de profesionalización de la profesión en este ámbito.

BIBLIOGRAFÍA

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