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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº5: 140
Autor principal (primer firmante): Patricia Ruiz Escobar
Fecha recepción: 21 de Abril, 2021
Fecha aceptación: 17 de Mayo, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 140
Autores: Patricia Ruiz Escobar, Javier Ruiz Escobar, Mª José Acevedo Adán, Mª Ángeles Ginard Alonso.
Categoría profesional: Técnico Superior en Documentación y Administración Sanitarias.
Palabras clave: Historia Clínica, documentación clínica, documento médico-legal.
Introducción
Cuando un paciente es atendido en un hospital, independientemente si queda hospitalizado o bien si su asistencia es ambulatoria, genera una serie de información médica y administrativa que deriva en una serie de información sanitaria y de tipo administrativa que debe de ser única por cada paciente. Toda esta información tiene que estar estructurada y recopilada de una manera coordinada y organizada, además de ser compartida con responsabilidad por los diferentes profesionales que tienen acceso a dichos documentos, de esta necesidad nace la Historia Clínica.
Definición de Historia Clínica
La Historia Clínica puede definirse desde el área de la medicina legal, como el documento médico-legal donde se recoge y queda registrada toda la información relativa a la relación del personal sanitario con el paciente, todas las actividades médico-sanitarias realizadas y todos los datos relativos a la salud del paciente. Se elabora con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
La Historia Clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente.
Funciones de la Historia Clínica
La Historia Clínica permite la atención continuada de los pacientes, por lo que destacaremos que su principal función es la asistencial, ya que es el instrumento básico por el cual el personal sanitario puede tener una visión completa y global del paciente para prestarle la asistencia sanitaria o para evaluar que asistencia sanitaria ya ha recibido y cuales han sido sus resultados, así mismo dentro de esta función asistencial, cuando el paciente es atendido por diferentes profesionales sanitarios (personal médico, personal de Enfermería, asistentes sociales…etc.) es el medio que permite la comunicación entre ellos, todo ello con la finalidad de prestar la mejor calidad asistencial al paciente.
Además de esta función principal asistencial, la Historia Clínica también tiene funciones en docencia e investigación, ya que a partir de las mismas se pueden realizar estudios sobre determinadas patologías, y de ahí sacar conclusiones para mejorar la calidad asistencial del conjunto de la población.
Otra función sería que permite la evaluación de la calidad asistencial, según las normas deontológicas y legales, el paciente tiene derecho a una asistencia médica de calidad, su estudio permite mejorar el nivel de la calidad asistencial prestada, pues la Historia Clínica es un registro de la prestación sanitaria que ha recibido el paciente.
Función administrativa, la Historia Clínica se convierte en este sentido en un documento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos que ofrecen las distintas instituciones sanitarias.
Función médico-legal, dado que la Historia Clínica se encuentra sujeta a normativas vigentes como son la Ley General de Sanidad, Ordenación de Prestaciones Sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales, todas ellas adecuadas a los problemas legales que pueden derivarse en cuanto a su custodia, propiedad y acceso. En este
sentido la Historia Clínica tiene un importante valor jurídico, convirtiéndose en un testimonio documental de veracidad, también tiene validez como un instrumento de dictamen pericial, siendo útil en la elaboración de informes médico-legales sobre la responsabilidad médica profesional.
Conclusión
La Historia Clínica constituye un conjunto de documentos clínicos capaces de recoger toda la información relativa al estado de salud o enfermedad del paciente, convirtiéndose en un elemento clave para el ejercicio profesional del equipo de personal sanitario que puede verse implicado en la atención clínico asistencial del paciente, así mismo este conjunto de documentos permite ejercer una labor de investigación y docencia, así como de evaluador en la calidad asistencial sanitaria, estando protegidos los derechos de la misma por normativas legales recogidas en diferentes leyes.
Bibliografía
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- Barreto Penié. La Historia Clínica: documento científico del médico. Ateneo. 2000; 1(1): 50-5.