Dispositivos para el aislamiento de la vía aérea en urgencias: la mascarilla laríngea

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 310

Autor principal (primer firmante): Fernando José Morales Gómez

Fecha recepción: 28 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 25 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 310

Autores:

1. Fernando José Morales Gómez, Enfermero de la unidad de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Anais Fatsini Gilabert, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Alba María Pardilla Arias, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Sofía Gombau Vázquez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Joaquina Rodríguez González, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Silvia Yolanda Ibañez García, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

La mascarilla laríngea es un dispositivo supraglótico para asegurar la vía aérea y así realizar una ventilación efectiva del paciente o para colocarle un tubo endotraqueal. Su origen data de 1980 y fue desarrollada por el Dr. Archie J. Brain. Actualmente existen una gran variedad de modelos, de los cuales me he centrado para su estudio en tres: la Mascarilla Laríngea Fastrach, la ML i-Gel y la ML Air-Q.

Estos dispositivos son muy valorados en los servicios de anestesia y urgencias ya que apenas requieren entrenamiento para su uso, son fáciles y rápidos de colocar, y los últimos modelos realizan un sellado seguro de la vía aérea.

Para la realización de esta revisión bibliográfica he utilizado los buscadores Cochrane Library, Dialnet y Enferteca.

Las palabras claves han sido: “Soporte Vital Avanzado”; “mascarilla laríngea”; “dispositivo supraglótico”; “Fastrach”; “i-Gel” y “Air-Q”.

Abstract

The laryngeal mask is a supraglottic device to secure the airway for effective ventilation of the patient or for placement an endotracheal tube. Its origin dates back to 1980 and was developed by Dr. Archie J. Brain. There are currently a great variety of models, of which I have focused on three: the Fastrach Laryngeal Mask, the i-Gel LM and the Air-Q LM.

These devices are highly valued in anaesthesia and emergency departments as they require little training to use, are quick and easy to fit, and the latest models provide a secure airway seal. For this literature review I used the Cochrane Library, Dialnet and Enferteca search engines. The key words were: «Advanced Life Support»; «laryngeal mask»; «supraglottic device»; «Fastrach»; «i-Gel» and «Air-Q». 

Introducción

Definimos como soporte vital avanzado al conjunto de medidas terapéuticas cuyo objetivo es la resolución o el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria. Para ello se realizarán una serie de técnicas como el aislamiento de la vía aérea (el cual se basa mi trabajo), ventilación-oxigenación, realización de masaje cardiaco, canalización de una vía intravenosa o intraósea, administración de líquidos y fármacos y la aplicación de cuidados post-resucitación (1).

Dentro del aislamiento de la vía aérea la técnica de elección es la intubación orotraqueal, que consiste en introducir un tubo que va desde la tráquea, pasando por la glotis, hasta sobresalir por fuera de la boca. En el extremo que queda alojado en la tráquea se infla un balón llamado neumo, gracias al cual se produce un sellado hermético. Esto evita la penetración al árbol bronquial de sangre, mucosidad, vómitos, etc., y permite la ventilación mecánica a través del tubo (2). 

Pero también existen otros métodos cuando no es posible la intubación orotraqueal como es el uso de mascarillas laríngeas. Por ello mi trabajo se basa en una revisión bibliográfica sobre el uso de estos dispositivos; en qué consisten, los diferentes tipos que existen en el mercado y desarrollo de los más comunes y las ventajas e inconvenientes que poseen.  

Desarrollo

En la urgencia y emergencia extrahospitalaria hay una serie de productos sanitarios que se emplean en el manejo de la vía área y con los que estamos ampliamente familiarizados, pero pocas veces conocemos su historia.

El punto en común de todos los que empleamos para la permeabilización parcial o total de la vía aérea del paciente es que han sido inventados por anestesiólogos y han sido desarrollados para su uso en quirófanos. Con el paso del tiempo, estas herramientas han sido adoptadas por los especialistas en emergencias médicas en todo el mundo.

El mítico doctor árabe Avicena (980-1037) describió la primera intubación orotraqueal en dibujo, pero la historia de la intubación endotraqueal realmente comienza en el siglo XIX. En 1880, el doctor escocés William Macewen realizó la primera intubación a un paciente con el fin de prevenir la broncoaspiración durante la extirpación de un tumor en la base de la lengua.

Aun así, la intubación endotraqueal no pasó a formar parte de la práctica ordinaria hasta 1945. Así mismo, la cánula o tubo de Guedel fue desarrollado en la misma época por el anestesiólogo norteamericano Dr. Arthur E. Guedel (1883-1956).

Tuvieron que pasar más de 40 años para que en la década de 1980 el anestesiólogo de origen británico Dr. Archie J. Brain y el también anestesiólogo de origen austriaco Dr. Michael Frass desarrollasen de manera independiente dos dispositivos de total actualidad en estos días: la mascarilla laríngea (ML) y el combitube, respectivamente.

Estos dispositivos supraglóticos fueron desarrollados para el abordaje de vías aéreas difíciles, para casos en que la intubación endotraqueal era sumamente difícil para los anestesiólogos, por lo que podían valorar el uso de otros materiales y técnicas para permeabilizar la vía aérea del paciente.

Posteriormente, tras su empleo por primera vez por parte del ejército norteamericano y posteriormente otros ejércitos, se demostró que estos dispositivos supraglóticos facilitaban el aprendizaje de técnicas de supervivencia para pacientes críticos en zonas de combate (3).  

Tipos de mascarilla laríngea

Según el artículo de Martínez Hurtado et al. existen aproximadamente unos 20 tipos de mascarillas laríngeas disponibles en el mercado que a su vez los clasifica según los criterios de Timmemann (2011). Por lo tanto, la clasificación que dan estos dos autores quedaría así:

1ª Generación

Se consideran simplemente conductos que mantienen la vía aérea permeable. Pueden proteger o no contra la broncoaspiración en caso de regurgitación, pero no están específicamente diseñados para ello: Mascarilla Laríngea (ML) clásica, y todas las ML standard, Cobra, Cobra plus.

2ª Generación

Incorporan características de diseño específico para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y aspiración, presentando un tubo gástrico y un mejor sellado. También permiten alcanzar presiones de sellado mayores, y por tanto, ventilar con presiones más elevadas: ML Proseal, ML Supreme, i-Gel, SLIPA, Ambu Aura-Grain.

Para intubación

Específicamente diseñados para la intubación, aunque también pueden emplearse como rescate para la ventilación: ML Fastrach, Air-Q y Ambu Aura-i.

Bloqueadores esofágicos

Se diseñaron inicialmente para manejo de la vía aérea urgente y extrahospitalaria, para personal que no realizaba intubaciones diariamente y como obturadores del esófago: Combitube, Easy Tube, Tubo Laríngeo.

3ª Generación

Dispositivos que no presentan manguito para hinchar la cazoleta y mantienen la presión por sí mismas, ya que son “autopresurizables”. En este grupo destacamos la ML Air-Q SP (selfpressure) y la ML Baska Mask (4,5).

 Otros autores como García-Aguado R et al. realizan una clasificación más compleja que abarca varias variables. Se pueden clasificar según el mecanismo de sellado como dispositivos con manguitos hinchables perilaríngeos, faríngeos o sin manguito y preformados. Según la vía de inserción (oral o nasal), y según la ubicación de la porción distal de la faringe (laringofaringe o hipofaringe) (6). 

A continuación, voy a desarrollar los dispositivos que nos podemos encontrar con más frecuencia y/o más modernos: la Mascarilla Laríngea Fastrach, la Mascarilla Laríngea i-Gel y la Mascarilla Laríngea Air-Q.

Mascarilla laríngea de intubación Fastrach ™ Airway® (FT-LMA) (Laryngeal Mask Company, Jersey, Reino Unido)

Fue desarrollada por primera vez por el Dr. A. Brain en 1997 en respuesta a las dificultades encontradas al intentar insertar un tubo endotraqueal (ETT) a ciegas en la tráquea a través de la mascarilla laríngea clásica (C-LMA). Por lo tanto su objetivo es proporcionar una adecuada ventilación y poder pasar un tubo endotraqueal a ciegas en la tráquea (figura 1). 

La FT-LMA se compone de un tubo rígido anatómicamente curvado y conectado distalmente a la cazoleta de una mascarilla laríngea, permitiendo el paso de tubos endotraqueales de hasta 8.0mm. También se compone de un mango rígido que sirve para insertar el dispositivo (evitando tener que introducir los dedos en la cavidad oral) y para estabilizarlo y dirigirlo durante los intentos de intubación.

Posee una barra de elevación epiglótica en la cazoleta que eleva la glotis conforme se introduce el tubo endotraqueal. La cazoleta posee una almohadilla inflable para ayudar a fijar la mascarilla y evitar su desplazamiento. Estas características permiten una alineación óptima de la abertura de la mascarilla con la abertura glótica.

 Esta mascarilla está disponible en tres tamaños: tamaño 3 (niños grandes y adultos de 3050 kg); tamaño 4 (adultos de 50-70 kg); tamaño 5 (adultos de 70-100 kg). Hay versiones reutilizables o de un solo uso.

La inserción se puede realizar con el manguito completamente desinflado para que forme una concavidad hacia la superficie faríngea, como recomienda el fabricante, o parcialmente inflado. Primero se debe aplicar un lubricante soluble en agua a la superficie posterior (palatina) del dispositivo. La boca del paciente se abre y la inserción del dispositivo puede facilitarse mediante un grado moderado de avance mandibular.

El dispositivo se gira a su posición mientras se mantiene una ligera presión contra el paladar del paciente y la faringe posterior hasta que el mango se encuentra con la cara o se siente resistencia cuando la punta del dispositivo se aloja en el esfínter esofágico superior.

Una vez colocado correctamente, el manguito se infla con el volumen de aire dictado por las recomendaciones del fabricante impresas en cada uno de los diferentes tamaños del dispositivo o con una presión aproximada del manguito de 60 cm H₂O. Se puede modificar el volumen de aire en ese momento, según lo dicte la adecuación de la ventilación y la presencia de fugas de aire.

Una vez colocada la FT-LMA, se considera de gran importancia realizar la primera Maniobra de Chandy, se debería rotar suavemente la Fastrach en el plano sagital, valorando la ventilación del paciente hasta conseguir la ventilación óptima.

Para la intubación orotraqueal a través de la Mascarilla Laríngea Fastrach se recomienda realizar de forma rutinaria la segunda Maniobra de Chandy, elevar la mascarilla desde la pared faríngea posterior, usando el mango metálico, lo que previene el choque del tubo endotraqueal con los aritenoides y minimiza el ángulo entre la apertura de la mascarilla y la glotis.

Si es posible, el FT-LMA debe retirarse después de la intubación para prevenir el edema faríngeo o las lesiones inducidas por la presión en los tejidos blandos orofaríngeos. Para ello lo primero será retirar el conector del tubo endotraqueal y posteriormente mantener el tubo estabilizado con una varilla obturadora semirrígida mientras retiramos la mascarilla (7,8).

Mascarilla Laríngea i-Gel (Intersurgical Ltd., Wokingham, Reino Unido)

El dispositivo i-gel, comercializado desde 2007 (6), está fabricado con un elastómero termoplástico suave, similar a un gel y transparente.

El i-gel está diseñado para crear un sello anatómico no inflable de las estructuras faríngeas, laríngeas y perilaríngeas evitando el trauma por compresión que puede ocurrir con los dispositivos de vía aérea supraglóticos inflables. Este ajuste tan preciso se consigue gracias a que con el calor del cuerpo la almohadilla de gel se moldea para ajustarse a la anatomía perilaríngea (figura 2). 

Sus principales ventajas son el riesgo mínimo de daño por compresión del tejido y estabilidad después de la inserción (es decir, sin cambio de posición por el inflado del manguito); también está diseñado como un dispositivo estéril, libre de látex y para un solo uso; contiene un canal de vía aérea estándar y un canal gástrico separado (permite la aspiración de contenido gástrico o la introducción de una SNG); y no es necesario meter los dedos en la boca del paciente para completar su inserción.

También posee una epiglotis artificial y una cresta protectora que ayudan a evitar que la epiglotis se pliegue obstruyendo la abertura distal de la vía aérea. La cresta protectora de la parte proximal de la cazoleta descansa en la base de la lengua, evitando así que el dispositivo se mueva hacia arriba, fuera de su posición.

 La mascarilla i-gel se comercializa en siete tamaños diferentes, cuatro en tamaño pediátrico (1, 1.5, 2 y 2.5) y tres en tamaño de adulto (3, 4 y 5) (tabla 1).

 A continuación expongo las indicaciones para la inserción correcta de este dispositivo. Según la guía del usuario de i-gel, el personal entrenado puede lograr la inserción del i-gel en menos de cinco segundos.

Lo primero es lubricar la parte distal del dispositivo y tener al paciente (si no se sospecha de traumatismo de cuello/cabeza) con hiperextensión de cuello y ejerciendo una leve tracción hacia abajo de la mandíbula inferior. Se introduce el dispositivo con la salida de la mascarilla orientada hacia la barbilla, y se desliza de manera suave hasta sentir una resistencia.

En este punto, la punta de la vía aérea debe ubicarse en la abertura esofágica superior y el manguito debe colocarse contra la estructura laríngea. Los incisivos deben descansar sobre el bloque de mordida integral. Como parte final se deberá fijar la parte saliente en la cara con esparadrapo o en el cuello con venda como los tubos endotraqueales.

A pesar de que i-gel no se diseñó específicamente como un dispositivo de intubación, permite llevarla a cabo pasando un tubo endotraqueal convencional directamente a través (a ciegas) o con la ayuda de un fibrobroncoscopio o un estilete tipo Frova. Por precaución el fabricante desaconseja dejar puesto el dispositivo más de cuatro horas (9).

Mascarilla laríngea Air-Q o Intubating Laryngeal Airway (ILA) (Cookgas L.L.C, St. Louis, MO, distribuida por Mercury Medical)

La Mascarilla Laríngea Air-Q fue diseñada por el Dr. Cook e introducida en USA en 2004, como un dispositivo supraglótico, que permitía la intubación a través de ella. En 2011 apareció la ML Air-Q SP (autopresurizante), desechable y que se puede usar como conducto para la intubación, igual que el resto de las mascarillas Air-Q.

Las características de este dispositivo que lo diferencian de los demás es que posee una cazoleta más amplia para facilitar la intubación.

Tiene, en la parte proximal, un talón acoplado para mejorar el sellado y, por debajo, una rampa elevadora de la epiglotis que mejora la dirección del TET a la entrada laríngea. Descendiendo, nos encontramos un orificio con forma de agujero de una llave que nos facilita el paso del tubo endotraqueal a la glotis, y que es lo suficientemente amplio para poder usar otro material médico que ayude a la intubación.

En la porción distal de la cazoleta presenta 3 anillos transversales que refuerzan la punta de la mascarilla, la asemejan anatómicamente a la faringe posterior y están diseñados para dar una mayor estabilidad, permitir una inserción suave y mejorar la alineación con la vía aérea. Posee un tubo de vía aérea curvado en forma de “J“, que permite adaptarse a la anatomía de la faringe, diseñado para evitar que se doble. Presenta un mordedor reforzado para evitar que se colapse el tubo de la vía aérea si lo mordiera el paciente.

Conector de 15 mm desmontable codificado por colores, que permite la intubación a través del tubo de vía aérea con cualquier tubo endotraqueal. Manguito de hinchado de la cazoleta (salvo la autopresurizante).

Además, presenta un estilete de la propia casa para extraer la mascarilla y dejar el ETT, con unos anillos horizontales que enganchan con firmeza el ETT y una escotadura que permite al paciente respirar espontáneamente y no impide el paso del aire dentro del tubo endotraqueal durante la extracción de la mascarilla (figura 3).

Existen diferentes tipos y tamaños de este dispositivo:

• Air-Q reutilizable: 2007. Diseñada en silicona y libre de látex (tabla 2).
• Air-Q desechable: 2006. Diseñada en PVC y libre de látex (tabla 2).
• Air-Q bloqueadora desechable: 2011. Presenta un canal donde se puede introducir una sonda nasogástrica o tubo bloqueador para acceder a la faringe posterior y al esófago superior (tabla 2).
• Air-Q SP (autopresurizante): 2011. No presenta ningún aparato de inflado, la presión en el manguito es auto-regulable porque incorpora una amplia apertura en la unión del tubo de vía aérea y el manguito, permitiendo la comunicación entre ellos, para autopresurizar el manguito durante la ventilación con presión positiva. Se consigue un sellado más seguro, eficiente y de baja presión (reduce complicaciones como traumatismo en los nervios y mucosas) (tabla 2).

La inserción de este dispositivo sería prácticamente igual que los anteriores. Lo primero es lubricar la superficie externa de la mascarilla. Elevar la mandíbula para facilitar la introducción, introducir el dispositivo hasta notar una resistencia y que la zona de mordida quede entre los dientes del paciente. Hinchar la mascarilla por debajo de los 60 cm H₂O (lo ideal es entre 20-30).

A partir de entonces se realizará la intubación pudiendo elegir diferentes técnicas, con fibroscopio, con estilete tipo Eschmann o Frova, o a ciegas. Una vez confirmada la correcta posición del ETT el conector se retira, y el estilete de retirada de la mascarilla se une al tubo con un movimiento rotacional en dirección horaria.

Se debe desinflar el manguito de la mascarilla para poder retirarla con mayor facilidad y se va retirando la mascarilla a lo largo del estilete. Finalmente, se pone el conector al tubo y se reconfirma la adecuada colocación del mismo en el interior de la tráquea (4,10).

Ventajas e inconvenientes

La justificación inicial para el empleo de la mascarilla laríngea se circunscribió al área de la anestesia, ya que la innecesariedad de administrar relajantes musculares facilita la recuperación rápida de los pacientes. Sin embargo, parece que otras áreas médicas también podrían beneficiarse de su empleo.

Entre ellas destacan las unidades de urgencias, reanimación, atención a pacientes críticos y fibrobroncoscopias. Su principal ventaja es que su colocación es a ciegas, por lo que no es necesaria la laringoscopia. Por este motivo, la respuesta hemodinámica y los cambios de presión intraocular son menores que los que ocurren tras las maniobras de laringoscopia e intubación (11).

Muchos autores confirman en sus estudios que otra de las grandes ventajas de la mascarilla laríngea frente a la intubación es que no se precisa de un entrenamiento previo, se consiguen altas tasas de éxito de ventilación con estos dispositivos en los primeros intentos y dentro de los 30 segundos que se recomiendan como máximo de tiempo sin realizar compresiones para la obtención de la vía aérea, el acceso intravenoso, etc.

Con lo que ante situaciones de urgencia en las que no hay personal entrenado o no está disponible para intubar, es necesario disponer de estos dispositivos para que el resto del personal pueda actuar y aislar la vía aérea del paciente hasta que la situación se resolviera o llegase el personal adecuado para la intubación endotraqueal (3,12,13,14,15,16).

Por otro lado como inconvenientes nos encontramos el incompleto sellado que hacen de la vía aérea por lo que podría haber riesgo de aspiración en caso de reflujo gastroesofágico (6,10,17), aunque otros autores sí que defienden su sellado como igual de fiable que el de un tubo endotraqueal (3,9).

Otro de los inconvenientes es la posible lesión de la mucosa oral y de la faringe por el apoyo continuado del dispositivo, sobre todo si la almohadilla se encuentra a altas presiones de inflado, así como del edema faríngeo (8,10).

Conclusión

La mascarilla laríngea es un dispositivo en constante evolución y mejora para ser una buena opción en caso de necesitar una vía aérea segura tanto en las unidades de anestesia como en las unidades de urgencias y emergencias.

Los últimos modelos nada tienen que ver con los originales, ya que permiten realizar un sellado de la vía aérea frente a la regurgitación esofágica más completa (aparte del sellado de la mascarilla gran parte de ellos poseen un tubo gástrico para prevenir el reflujo gastroesofágico) y con la capacidad de poder realizar una intubación endotraqueal a través del dispositivo o directamente conectar el mismo dispositivo a un aparato de ventilación mecánica (por ahora se recomienda realizar la intubación endotraqueal antes de la conexión a un ventilador).

Gracias a la rapidez y facilidad de su colocación y al no necesitar una experiencia previa para su éxito, los convierten en dispositivos muy útiles en cualquier servicio hospitalario, pero sobre todo en los servicios de urgencias y emergencias.

Anexos – Dispositivos para el aislamiento de la vía aérea en urgencias – la mascarilla laríngea.pdf

Bibliografía

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2. Blanco Martín C. Parada cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar. En: Álvarez Moya J, Del Río Moro O. Cuidados al paciente con alteraciones cardiacas. Serie Cuidados Especializados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2011. p. 277-288.
3. Torrealba Rodríguez V, González García R, Marquina Santos A J. Uso de dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea. Revista Zona TES, Número 3-2014, págs. 102-106.
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5. A Timmemann. Supraglottic airways in difficult airway management: successes, failures, use and misuse. Anaesthesia 2011; 66 (suppl 2): 45-56.
6. García-Aguado R, Charco Mora P, Cortiñas Díaz J, Ortiz de la Tabla González R, Viñoles Pérez J, Planas Roca A, Pérez Cajaraville J, Valero R, Massó Lago E, López A, Fabregat López J, Santos P, López Álvarez S, Zaballos JM, Cuchillo Sastriques JV, Panadero Sánchez A. Recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil mediante dispositivos extraglóticos en el paciente adulto sometido a cirugía ambulatoria. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2010; 57, p.439-453.
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8. Toledano Blanco R. La mascarilla laríngea para el manejo de la vía respiratoria difícil. Metas de Enferm mar 2009; 12(2): 6-10.
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Declaro no tener conflictos de interés para la realización del presente artículo.

Declaro la no existencia de financiación en relación al presente artículo.

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