Vía intraósea

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7: 2

Autor principal (primer firmante): Lucía González Méndez

Fecha recepción: 6 de Abril, 2021

Fecha aceptación: 29 de Junio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(7): 2

Autoras:

• Lucía González Méndez
• Zaira Del Couz Peláez
• Sandra Pires Álvarez

Resumen

Tras hacer una revisión bibliográfica sobre la punción intraósea siendo poco usada y conocida por una gran parte del personal sanitario, expondré las principales indicaciones y contraindicaciones de la vía intraósea, así como las técnicas de inserción y principales regiones anatómicas afectas.

Debemos tener en cuenta que se trata de un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos, por lo que delimitaremos sus indicaciones concretas, así como la descripción de la técnica en todos sus pasos con el objetivo de que el personal sanitario pudiera recurrir a otra alternativa diferente de acceso venoso en caso de no poder canalizar VVP (vía venosa periférica) o VVC (vía venosa central).

Abstract

After a bibliography review on intraosseous puncture being little used and known by a large part of the health personnel, I will present the main indications and contraindications of the intraosseous route, as well as the techniques of insertion and main anatomical regions affected.

We must take into account that is an emergency vascular access for the infusion of drugs and liquids, so that we will delimit their specific indications, as well as the description of the technique in all its steps with the objective that the health personnel could resort to another alternative venous acces in case of not bein able to put VVP o VVC.

Introducción

He escogido este tema puesto que la vía intraósea es poco nombrada y usada por el personal sanitario en los hospitales, incluso muchos servicios de hospitalización y servicios especiales como pueden ser urgencia, unidad de cuidados intensivos no disponen de recursos materiales para poder acceder a esta vía (intraósea), considero que todos deberíamos pensar en esta vía en situaciones de emergencia tales como PCR donde no podemos canalizar vía venosa periférica (VVP) por diversos motivos como pueden ser situaciones de shock de cualquier caso, por la edad, y la misma anatomía de la persona haciendo muy dificultosa la canalización de dicha vía, no pudiendo administrar la medicación necesaria para salvar vidas a las personas, por lo que sería importante en este tipo de situaciones, las cuales son muy estresantes pensar en otra posibilidad igual de efectiva que la canalización de la vía venosa periférica como es la punción intraósea puesto que se trata de otro acceso vascular que nos va a permitir la infusión de dichos fármacos de urgencia. (1,2)

Existen fármacos que sólo pueden ser administrados por vía intravenosa al ser inactivados o escasamente absorbidos por otras vías, como puede ser en personas que hayan perdido la conciencia.

En el presente trabajo, tras haber realizado una revisión bibliográfica intentaremos implantar una guía de recomendaciones a la hora de utilizar esta vía, material y método de inserción de la vía intraósea con el objetivo de que conozcamos otra alternativa de emergencia y podamos usarla si fuera necesaria con la mayor garantía posible, adiestrando al personal en el manejo del acceso intraóseo.

Es importante conocer las indicaciones y contraindicaciones del acceso intraóseo, así como los cuidados de Enfermería en el uso de este acceso tan poco conocido y usado por el personal sanitario en los hospitales. Así como las diferentes formas de acceder

a la vía intraósea y los huesos más recomendados para hacer dicha punción accediendo al sistema vascular de forma correcta y efectiva.

Objetivos

Tras realizar una introducción sobre la punción intraósea he fijado los siguientes objetivos:

1. Fundamentar el conocimiento de la vía intraósea (VIO) por parte de los profesionales sanitarios y las posibilidades que ofrece en la función asistencial enfermera.
2. Identificar situaciones de recomendación y cuando está contraindicada la vía intraósea.
3.  Lugar donde realizar la punción según sea un niño o un adulto.
4. Describir los materiales necesarios para la vía intraósea, procedimiento y cuidados de dicho acceso intraóseo, así como las posibles complicaciones que puedan surgir.

Material y métodos

Se hizo una revisión bibliográfica consultando diferentes artículos de la literatura científica médica y de Enfermería relacionados con el acceso vascular intraóseo. Para ello se revisaron las siguientes bases de datos: Medline, Cuiden, Cochrane y Google académico.

También se analizaron diferentes revistas, libros y manuales del ámbito de urgencias y emergencia para contrastar información sobre la punción intraósea.

Resultados

Empezaremos recordando los principales aspectos fisiológicos y anatómicos referentes a la punción intraósea. La cavidad medular de huesos largos se compone de una rica red de capilares que drenan al gran seno venosos central y va a permitir pasar dichos fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica. Debemos tener en cuenta que debes ser inyectados a presión para superar la resistencia de las venas emisarias que conectan la cavidad intramedular con la circulación general a través de los vasos microscópicos de la cortical ósea.

Van a existir situaciones de emergencia donde la obtención de accesos vasculares puede ser difícil, tardío y frustrante; en caso de niños, sumado a la ansiedad y la urgencia hacen muy difícil la colocación de un acceso venoso por un colapso circulatorio de origen patológico o traumático, por lo tanto, en estos casos va a ser muy interesante e incluso vital acceder a la punción intraósea para administrar la medicación necesaria para mantener la vida de una persona. Hay diferentes bibliografías sobre el acceso venoso difícil en niños relacionado con la anestesia diciendo nos podemos ayudar de ecógrafos para acceder al acceso venoso periférico del niño, pero debido a una fuerte resistencia del niño frustra cualquier pinchazo con éxito por lo tanto la punción intraósea es norma de cuidado en anestesia para los niños consiguiendo un acceso venoso en pocos segundos.

También hubo otro estudio realizado en el año 2007 sobre la punción intraósea realizada durante 10 años de experiencia el ámbito extrahospitalario en el que se concluyó que la técnica de infusión intraósea es un método alternativo, simple, rápida y segura para el acceso de emergencia al sistema vascular en niños menores de 6 años de edad en el ámbito prehospitalario, de los 27 niños en los que se realizó la punción intraósea se consiguió acceder en el primer intento en 26 de ellos, requiriendo un segundo intento en un solo niño, por lo que una buena práctica va a suponer una probabilidad muy alta de poder acceder al sistema vascular, el tiempo requerido en todas las punciones intraóseas fue inferior a 60 segundos. (3).

Recordar que la vía intraósea es siempre de carácter temporal y que debe ser retirada en cuanto se haya estabilizado el paciente o hayamos conseguido establecer otros accesos venosos de origen central o periférico.

Hubo otro estudio en el 2016 cuyo objetivo era determinar el nivel de experiencia, las creencias y las actitudes de los profesionales de traumatología en Canadá, Australia y Nueva Zelanda en relación con el usos de dispositivos IO en pacientes adultos con trauma donde se concluyó que los dispositivos IO están fácilmente disponible para los profesionales de traumatología en estos países y además la mayoría de los médicos encuestados se sentía cómodo, puesto que la mayoría de los médicos son entrenados en la colocación de los dispositivos IO, utilizándolos en la reanimación de los pacientes adultos con trauma y lo haría por indicaciones más amplias que las directrices actuales…(4)

Antecedentes históricos

Los primeros estudios sobre la vía intraósea se realizaron en 1922. Drinker y Doan definen la vía intraósea como vía para transfusiones sanguíneas.

1934: Se usa por primera vez en humanos para tratar una anemia perniciosa. Hacía los años 40 se empieza a utilizar para administración de fármacos.

1942 Se demuestra la rápida absorción de esta vía y la equivalencia a la perfusión intravenosa.

1950 Acceso desde la tibia para corregir hipoglucemias, para transfusiones y administración de fluidos.

1950-1960 Se comienza a reemplazar de forma gradual el uso de catéteres IV. La aparición de las cánulas venosas de plástico facilitó la perfusión IV prolongada, haciendo disminuir el interés por la vía intraósea.

1977 Realización de trabajos sobre venografía intraósea para administración de líquidos y medicamentos no infundidos previamente por esta vía como solución salina, glucosa, lidocaína…

1984 Alcanza su máximo desarrollo infusión de catecolaminas en tibia proximal con éxito en pacientes pediátricos.

1985 Cuantifican el tiempo empleado en coger un acceso intraóseo poniendo de manifiesto que es una alternativa a la vía venosa periférica, teniendo complicaciones mínimas. Debe retirarse antes de 24 horas. Algunos dispositivos pueden alargar su vida útil hasta las 72 horas). Después habrá que canalizar vía venosa periférica como alternativa lo antes posible.

En la actualidad es una vía no sólo usada en pediatría y en casos de PCR, sino también como acceso intraóseo en adulto y situaciones de urgencia. Dicho acceso está recogido por la European Resuscitation Council (ERC), Heart Asociation (AHA) y Avanced Trauma Life Support (ATLS) como segunda opción si no se consigue canalizar una via venosa De echo un estudio realizado y antes de intentar instaurar un acceso central.

En el 2012 en una unidad de urgencias de pediatría se hizo un estudio donde afirma que el acceso intraóseo es considerado la segunda opción de acceso vascular durante la emergencia puesto que es una técnica rápida y fácil de ejecutar. Siendo efectivo para la administración de drogas e infusión de líquidos.

De hecho, algunos autores la recomiendan como primera opción en situaciones de shock grave o parada cardiorrespiratoria y en los casos en los que el profesional sanitario no tenga experiencia en la venopunción en niños.

Un estudio de Minville en el 2006 demostró que la tasa de éxito de la primera canulación IV puede ser tan baja como del 76% por lo tanto los intentos repetidos de canulación venosa en pacientes con difícil acceso vascular nos hacen perder un tiempo valioso que en algunas situaciones puede resultar fatal concluyendo que el acceso IO al sistema circulatorio es una opción poco apreciada. (5)

Fisiología de la infusión intraósea

La cavidad medular se compone de una red y de plexos venosos sinusoides que no se colapsan en caso de shock y que drenan en un canal venoso central el cual conduce a la circulación sistémica con una rapidez similar a lo que se haría por cualquier otra vía venosa periférica (VVP).

El inicio de acción es también similar a la administración venosa, aunque debemos tener en cuenta que deben ser inyectados a presión para superar la resistencia de las venas emisarias que conectan la cavidad intramedular con la circulación general a través de los vasos microscópicos de la cortical ósea.

Lugares de punción

En neonatos y menores de 6 años

• Tibia proximal: Línea media cara antero-interna tibial, 1-3 cm por debajo tuberosidad tibial. Angulo inserción 90º.
• Fémur distal: 2-3 cm del cóndilo externo.
• Tibia distal, cresta ilíaca, trocánter mayor otras alternativas.

En mayores de 6 años y adultos

Se puede insertar además de la Tibia proximal, cúbito distal.

• Tibia distal: entre 1-2 cm por encima del maléolo interno, evitando la vena safena. También puede emplearse el maléolo externo.
• Cresta ilíaca: Cara inferior espina ilíaca, con paciente en decúbito lateral.
• Esternón: 2-3 espacio intercostal no recomendada por posible lesión mediastino y además interfiere con masaje cardiaco.

Otras localizaciones menos frecuentes: Calcáneo, metáfisis distal del radio, extremo proximal clavicular, cabeza humeral.

También se realizó un estudio en febrero de 2015 en adultos cadáveres con el fin de comparar la tasa de flujo en los tres sitios de infusión de IO, donde se pudo concluir que el sitio esternal para el acceso intraóseo proporcionó la más constante y más alta tasa de flujo en comparación con la inserción en humeral y tibial. Pudo concluir que el flujo en el esternón fue 1,6 veces mayor que en el húmero y 3,1 veces mayor que en la tibia. (6)

Indicaciones y contraindicaciones

La vía intraósea está indicada, no solo en situaciones de parada cardiorrespiratoria (PCR), sino en aquellas situaciones de riesgo vital en la que no es posible obtener una vía venosa periférica (VVP), como, por ejemplo:

• Shock,
• anafilaxia,
• estatus epilépticos.
• grandes quemados.
• deshidratación.
• politraumatizados…

Las últimas recomendaciones del European Resuscitacion council consideran la vía intraósea como segunda opción después de la vía venosa periférica (VVP) y antes de la endotraqueal.

El grupo español de Reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica y neonatal la recomienda tras 3 intentos o 90 segundos de no haber conseguido la vía venosa periférica:

Sus contraindicaciones son:

Absolutas: Fractura o traumatismo del hueso donde se punciones o hueso en el que se ha intentado una vía intraósea previamente.

Relativas:

• Osteoporosis, infección, tumores óseos, celulitis
• Quemaduras en el lugar de punción. Huesos fracturados con prótesis o tornillos.
• Huesos previamente puncionados. Osteogénesis imperfecta.
• Osteopenia.
• Extremidades con lesiones vasculares.
• Niños con shunt intracardiacos derecha-izquierda (Fallot).

Los materiales que vamos a utilizar para la punción intraósea son los siguientes:

• Agujas de punción intraósea que serán por orden de preferencia:
  • Agujas intraóseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G.
  • Trocar para punción de médula ósea 13G-16G.
  • Agujas de punción lumbar 18G-20G.
  • Agujas hipodérmicas 18G-20G.
  • Agujas epicraneales 16G-18G.

• Existen además dispositivos automáticos de inserción de agujas intraóseas- BIG (BONE INYECTION GUN), que según los autores ofrece un acceso rápido y seguro al sistema vascular.

• Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales.
• Anestésico local.
• Solución antiséptica.
• Guantes estériles.
• Suero fisiológico.
• Sistemas de perfusión.
• Gasas y vendas.
• Pinza Kocher.
• Esparadrapo.
• Paños estériles.
• Llave de tres pasos con alargadera (para no movilizar la aguja sobre el hueso).

Se han hecho diversos estudios entre la eficacia de la punción intraósea con un catéter intraóseo de perforación asistida y un catéter de punción manual donde se ha llegado a la conclusión que con la perforación asistida se hacía más rápida que la punción intraósea y además con la perforación asistida tuvo un éxito del 100% mientras que con la punción intraósea manual el éxito fue del 76%.

En este estudio en concreto para verificar que la punción fuera correcta se siguieron los siguientes criterios se aspirase sangre después de puncionar, introducción de 10 ml de suero salino mezclado con azul de metileno sin resistencia y no extravasación. Dicha punción fue realizada en tibia proximal y fémur distal. (Realizado por Hafner). (7).

También hubo otro estudio publicado 2/05/15 donde se hicieron unas simulaciones gestionadas por anestesiólogos que no tenían experiencia clínica con la punción intraósea. Donde se comprobó que realizaban mejor la punción en menos tiempo y de una forma más eficaz con la aguja de punción mecánica que la manual para acceso intraóseo de emergencia. (8).

Hubo otro estudio que demostró que el acceso vascular intraóseo es seguro, eficaz para resucitar a los pacientes inestables del departamento de urgencias y cuesta menos que los catéteres venosos centrales además se recogieron otros datos como éxito de la colocación, el tiempo de colocación, la facilidad de uso, la satisfacción con los caudales, las complicaciones y la posterior colocación de vía venosa central.

Tras hacer la recolección de datos concluyeron que la colocación del catéter IO es más rápida y exitosa que la informada para las vías venosas centrales, pocas complicaciones y una alta satisfacción del usuario con ahorros de costes parcialmente sustanciales. Estos datos indican que el acceso intraóseo es una alternativa rentable y viable a las líneas problemáticas de vía venosa central. (9).

Hubo otro estudio prospectivo realizado en el 2016 cuyo objetivo era el comparar dos dispositivos el BIG y el dispositivo EZ- IO de inserción intraósea en términos de seguridad y facilidad de uso en pacientes que necesitan un acceso vascular urgente en el entorno de emergencia tras intentos fallidos de líneas intravenosas, siendo las tasas de inserción satisfactorias mayores en el BIG. Concluyeron que ambos dispositivos son métodos confiables y seguros para la inserción del acceso intravascular en condiciones de emergencia. (10).

Técnicas de Inserción

1. Localización del punto de inserción: Si el paciente está consciente habrá que anestesiar previamente la zona. Y apoyo de la pierna sobre una superficie firme.
2. Lavado de manos.
3. Limpieza de la piel con solución antiséptica.
4. Colocación de guantes estériles.
5. Sujetar la rodilla por fuera y arriba del sitio de inserción con la mano no dominante.
6. Agarrar firmemente el catéter en la palma de la mano, apoyando el dedo índice a 1cm de la aguja para evitar profundizar mucho.
7. Insertar la aguja perpendicularmente al hueso o con un ángulo de 60º a 75º pero con la apunta de aguja en la dirección opuesta a donde se encuentran los cartílagos del crecimiento.
8. Avanzar la aguja a través de la cortical ósea con un movimiento rotatorio suave pero firme. Se nota una resistencia moderada a la penetración que disminuye repentinamente al atravesar el cortex del hueso (indica que estamos en la cavidad de la médula ósea), a la vez se nota un tacto en el catéter como un crujido.
9. Desenroscar el extremo posterior de la aguja y retirar el estilete.
10. Aspirar con la jeringa de 10 ml y comprobar la extracción de la médula ósea. No desechar útil para análisis de gases sanguíneos y cultivos.
11. Fijación de catéter al miembro.
12. Inyección de 10 ml de solución fisiológica y evaluación de signos de aumento de resistencia a la inyección, signos de extravasación, aumento del perímetro de la extremidad… En caso de producirse algún problema en el procedimiento debemos retirar la aguja e intentarlo en otra extremidad.
13. Si el proceso ha sido exitoso, conexión al sistema de perfusión con alargadera y llave de tres vías, fijando el sistema a la piel.
14. Retirar el acceso vascular intraóseo en cuanto logremos un acceso intravenoso seguro.

15. Se realizó otro estudio sobre el acceso intraóseo complicado por la obesidad informando sobre el tamaño de las agujas, donde decía que la colocación exitosa de una aguja de 25 mm es improbable que se acceda al tejido intraóseo cuando la profundidad de los tejidos blandos excede de 20 mm.

Entonces realizaron un estudio de 75 pacientes obesos con un índice de masa corporal (índice de masa corporal (IMC) menor o igual a 43, donde decía que con una aguja de 25 mm de IO es probablemente adecuada en los sitios de inserción tibial proximal y distal. Y la guja de 45 mm de IO extendida es aconsejable en el sitio de inserción humeral proximal en pacientes obesos.(11).

En cuanto al acceso intraóseo se hizo otro estudio entre 1 de Enero del 2013 y el 30 de Noviembre del 2015, donde se analizó si había diferencia de éxito en la canalización del acceso IO en adultos entre los paramédicos y los técnicos médicos de emergencia avanzada, concluyendo que no existía diferencia en el acceso IO exitosos entre estos dos grupos.(12).

Cuidados de Enfermería

No difieren mucho de los cuidados de otros tipos de vías.

• Tomar una muestra de médula ósea antes de la infusión de drogas, para valores diagnósticos de urgencia.
• Si utilización un sistema de bomba de infusión a gravedad normal, fijar las alarmas de presión en su límite inferior.
• Utilizar y mantener los dispositivos de presión externa si es necesario.
• Para evitar complicaciones, controlar signos de sangrado, presencia de pulsos distales, color, temperatura y aspecto del miembro.
• Heparinización de la vía si se mantiene durante el traslado.
• Mantener una adecuada inmovilización del miembro donde esté insertada la vía.
• Tener en cuenta que esta vía es temporal, no recomendándose mantener más de 24 horas. Se retirará tan pronto se coja una vía venosa periférica (VVP).
• Para retirar la vía habrá que desinfectar la zona y mantener presión con un apósito estéril durante 5 minutos.
• Registrar en la historia, la fecha, hora de inserción, tipo de catéter, lugar de inserción y medicación administrada.

Complicaciones vía intraósea

Menores del 1% y sobre todo por tiempo de permanencia mayor de 24 horas:

• Síndrome compartimental.
• Fracturas óseas.
• Osteomielitis.
• Necrosis y abscesos cutáneos.
• Embolismo graso.
• Alteraciones del crecimiento por lesión del cartílago de crecimiento.

Se han realizado numerosos estudios los cuales afirman que tras una vía intraósea la punción no afecta al crecimiento del hueso.

La correcta elección del dispositivo, una técnica adecuada y el control posterior radiológico, así como la detección precoz del síndrome compartimental, son medidas recomendadas para evitar la aparición de complicaciones.

A pesar de que no suelen haber complicaciones se realizó un estudio en agosto 2015 sobre el acceso intraóseo en recién nacidos y lactantes: riesgo de complicaciones graves informando de un caso que resulta que le amputaron la pierna al niño debido a la infusión intraósea en un recién nacido después de la reanimación y la hipotermia terapéutica. Analizaron el diámetro medio de la tibia proximal, lo cual proporciona un estrecho margen de seguridad para el correcto posicionamiento y para evitar desprendimiento de la aguja intraósea. Entre los cuidados a realizar observación regular de la circulación y posible hinchazón de la pierna, evitar infusiones inotrópicas después de la fase inicial de reanimación y cuando se trata con hipotermia puede ser aconsejable retirar la punción intraósea mucho antes de las 24 horas, debido a problemas de circulación periférica. (13).

Hubo otro estudio realizado por Hallas, Brabrand y Folkestad sobre las complicaciones del acceso intraóseo: Experiencia de los usuarios escandinavos donde las complicaciones más frecuentes encontradas en la vida real, fueron las siguientes:

• Dificultades de aspiración médula ósea. 12,3%.
• Dificultades de penetración del periostio con aguja intraósea 10,3%.
• Infusión lenta a pesar del uso de presoinfusores 8,8%.
• Desplazamiento del acceso intraóseo una vez insertado 8,5%.
• Dificultades con fluidos de inyección y las drogas inserción intraósea 7,4%
• Malestar o dolor del paciente 7,1%.
• Extravasación 3,7%.
• Síndrome compartimental 0,6%.
• Osteomielitis 0,4%. (14).

También se hizo una revisión de la literatura como fuentes de datos Ovid Medline entre 1946 y 2015 donde seleccionaron artículos relacionados con el acceso intraóseo en la población adulta y concluyeron que la inserción del catéter intraóseo proporciona un medio para la entrega de medicamentos al compartimento vascular con un perfil de seguridad favorable ocurriendo complicaciones graves en un 0,3% de los casos. Hubo un evento de extravasación vasopresora potencialmente amenazante para las extremidades. La terapia incluyo tratamiento local e inyección de vasodilatadores intraarteriales. (15)

Se realizó un estudio en el 2011 donde hubo un caso de osteomielitis subaguda secundaria a la punción intraósea siendo un caso poco inusual, el paciente presentaba dolor en tibia izquierda y pudieron confirmar el diagnóstico tras la realización de una resonancia magnética donde pudieron observar diferentes abscesos de intraósea. (16)

También se analizó el acceso intraóseo entre 2008 y 2010 en 25 pacientes con el fin de determinar indicaciones, detalles del procedimiento, tasas de éxito y complicaciones. Dicha inserción se realizó en el aspecto anteromedial de la tibia proximal en todos los pacientes. Habiendo un éxito del 80% en el primer intento.

Se pudo concluir que la complicación más frecuente fue la extravasación. El 96% de los médicos habían recibido una formación previa en la inserción de vía intraósea. Debido a su alto éxito y corto tiempo de procedimiento. El acceso intraóseo debería ser la primera alternativa al acceso vascular fallido en niños críticamente enfermos. El entrenamiento en vía intraósea debe ser extendido a todos los que cuidan a pacientes pediátricos tanto en hospitales como en urgencias. (17).

Qué se puede administrar por vía intraósea

Se pueden administrar los mismos fármacos que por vía intravenosa, consiguiendo niveles similares a los que se conseguirán por esta vía, y también fluidos y sangre.

Las dosis serán las mismas que para la vía IV, administrar bolos de suero fisiológico (SF) para cerciorarnos de su llegada a la circulación sistémica.

Algunos ejemplos de fármacos podrían ser los siguientes:

• Analgésicos
• Antibióticos
• Antiarrítmicos
• Antihipertensivos.
• Relajantes musculares.
• Anticonvulsionantes
• Fluidos como bicarbonato, manitol, coloides, Ringer.
• Hemoderivados.
• Corticoides.
• Heparina.
• Insulina.

Además, podremos obtener muestras de sangre para determinaciones analítica, gases en sangre, pH, hematocrito y hemoglobina.

En agosto del 2016 se hizo una revisión del acceso intraóseo vascular en radiología, donde decía que los radiólogos deberían estar familiarizados con los posibles usos clínicos de dicho acceso y presentaron un protocolo para administración de contrastes iodados a través de la vía intraósea. (18).

Hubo un artículo sobre técnicas invasivas en emergencias realizado por Helm Gries donde comentaban que puede haber pocos desafíos más desalentadores para el médico de emergencia que un niño entre en estado de shock o paro cardiaco. En el mejor de los casos, la combinación de venas pequeñas y abundante tejido subcutáneo hace que el acceso vascular sea difícil o imposible, incluso en manos experimentadas. Para estas situaciones el acceso vascular intraóseo es una alternativa rápida y eficaz. La vía intraósea se recomienda para niños menores de 6 años de edad, donde el acceso vascular convencional no puede ser establecido oportunamente. (1)

Los sitios preferidos para la punción intraósea son la cara medial del extremo proximal de la tibia, justo debajo de la tuberosidad tibial. Todos los fármacos de emergencia y fluidos de infusión para uso intravenoso se pueden infundir de manera segura por la vía intraósea excepto soluciones hipertónicas, siendo la misma dosis que la vía intravenosa. Para evitar las complicaciones causadas por la aguja intraósea como la osteomielitis, se debe reemplazar en 2 horas por el acceso vascular convencional.

Hubo otro estudio en el que se realizó un análisis retrospectivo de 1000 usos del acceso intraóseo durante 7 años desde agosto de 2006 hasta agosto de 2013 durante las operaciones de combate de Afganistán donde se pudo concluir que el acceso intraóseo puede utilizarse para administrar una amplia gama de medicamentos que salvan vidas rápidamente, fácilmente y con tasas de complicaciones muy bajas. Se usaron anestésicos, se realizaron transfusiones y se administraron más de 32 fármacos diferentes habiendo mínimas complicaciones. Esto puso de manifiesto su papel como un método alternativo para obtener acceso vascular, vital cuando se resucita al paciente traumatizado críticamente herido. (19).

Diagnósticos de Enfermería relacionados con punción intraósea

Se pueden realizar varios diagnósticos de Enfermería relacionados con la punción intraósea en los pacientes.

Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con el catéter

• Intervenciones de Enfermería:
  • Vigilancia de la piel
  • Precauciones circulatorias.
  • Prevención de úlceras por presión.
• Criterios de resultados:
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • Perfusión tisular: periférica.

Diagnóstico de Enfermería: Temor relacionado con el desconocimiento del proceso de canalización vía intraósea manifestado por nerviosismo e inquietud

• Intervenciones de Enfermería:
  • Aumentar el afrontamiento.
  • Potenciación de la seguridad.
  • Educación sanitaria.
• Criterios de resultados:
  • Autocontrol del miedo.

Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea relacionada riesgo de necrosis y/o extravasación

• Intervenciones de Enfermería:
  • Gestión del dolor.
  • Cuidado del catéter.
  • Administración de medicación: intraósea
  • Gestión de líquidos.
  • Vigilancia de la piel.
• Criterios de resultado:
  • Estado de la circulación.
  • Perfusión tisular: periférica.
  • Integridad tisular: membranas cutáneas y mucosas.
  • Control de los síntomas

Discusión

Puesto que en los resultados mostrados previamente se realza la importancia de la utilización de la Vía Intraósea en situaciones de urgencia o emergencia ya sea parada cardiorrespiratoria (PCR), shock, crisis comiciales como alternativa al acceso venoso periférico cuando no se pueda conseguir canalizar una vena, sea en niños o adultos; parece contradictorio que muchas de las instituciones sanitarias carezcan de dicho material para realizar la punción intraósea y tampoco se realicen actividades o cursos en estos centros con el fin de que el personal sanitario de su hospital (enfermeros, médicos) adquiera la destreza y capacidad necesaria para realizar una punción intraósea que puede llegar a salvar vidas y ser mucho más efectiva y rápida la realización de dicha técnica que canalizar una vía venosa en pediatría lo cual nos puede conllevar mucho tiempo y varios pinchazos, existiendo otras alternativas o medios reales igual de eficaces.

En cuanto a la técnica de la vía intraósea, decir que no hay consenso en lo relacionado a la posición de la aguja (perpendicular o con ligera inclinación), por lo tanto, pienso que sería positivo incrementar la investigación en este aspecto.

También sería importante hacer constancia en artículos de las complicaciones que van surgiendo referente a la utilización del acceso intraóseo, puesto que hay poca referencia bibliográfica sobre esta, de esta forma vamos a saber actuar ante las posibles complicaciones encontradas en estos pacientes, aunque sean escasas y solucionarlas de la forma más rápida y eficiente posible.

Incluso hay estudios que nos dicen que las interrupciones en la Reanimación cardiopulmonar (RCP) para obtener acceso vascular reducen el flujo sanguíneo a los órganos vitales. Comenta que el acceso intraóseo tibial (TIO) puede ser una alternativa más rápida al acceso intravenoso para el suministro de medicamentos vasoactivos como la adrenalina de hecho en dicho estudio no hubo diferencias significativas entre vía intravenosa y acceso intraóseo tibial a la hora de administrar el medicamento. Por lo tanto, en cualquier situación de emergencia vamos a poder usar cuando no podamos canalizar vía venosa periférica (VVP) al acceso tibial (TIO). (20)

Además, viendo la importancia que tiene la vía intraósea y las pocas complicaciones que suelen aparecer, deberíamos todos los profesionales ante la dificultad de un acceso venoso en una situación de emergencia, no ofuscarnos en la canalización de esas venas tan difíciles y empezar rápidamente a pensar en las posibles alternativas que podamos tener, como pueda ser un acceso intraóseo o tubo endotraqueal para administrar la medicación de emergencia necesaria. Sin embargo, los cirujanos ortopédicos no suelen colocar un catéter intraóseo en situación de emergencia a menudo se ven involucrados cuando surgen complicaciones del uso del catéter intraóseo. (21).

Conclusión

Podemos concluir que el uso de la vía intraósea es poco común su uso en la práctica hospitalaria, por lo tanto debemos incentivar al personal de Enfermería tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalaria, con el objetivo de que pueda realizar dicha técnica con cierta agilidad, destreza, como una práctica más habitual en su medio de trabajo ante la imposibilidad sobre todo en situaciones de emergencia de canalizar vía venosa periférica (VVP), puesto que de esta manera vamos a conseguir una mejora de la calidad asistencial obteniendo un claro beneficio los clientes que acudan a nuestros servicios y también nosotros como personal de Enfermería puesto que nos vamos a sentir más útiles y seguros en estas situaciones, sobre todo de emergencia que nos pueden causar tanto estrés y frustración a su vez por no haber actuado con la eficiencia necesaria para salvar vidas humanas.

Incluso hay estudios que muestran que un 80% de los profesionales de Enfermería reconocen que su conocimiento de la vía intraósea es regular o malo. Es preciso recordar que, aunque es una vía de administración de medicamentos poco habitual resulta indispensable el conocimiento del manejo de dicha vía en situaciones de emergencia.

En situaciones críticas donde la vía periférica es inaccesible o la demora en conseguir un acceso periférico supone pérdida de tiempo y recursos, toma más importancia el acceso intraóseo. De hecho, numerosos estudios han constatado que es una técnica, rápida, eficaz y muy versátil para la infusión intraósea de drogas, fluidos, derivados sanguíneos y para toma de muestras.

Los dispositivos son cómodos y pequeños lo que hace que se convierta en una vía cómoda y con escasas complicaciones. Por todo ello, la vía intraósea se convierte en una opción a tener en cuenta por Enfermería en el cuidado de los pacientes en situación crítica.

Incluso las últimas recomendaciones del ERC (European Resuscitation Council) consideran la vía intraósea como la segunda opción después de la vía venosa periférica (VVP) y antes de la endotraqueal.

También está recomendada por la American Heart Association (AHA) como clase IIA en caso de parada cardiorrespiratoria (PCR) sin vía venosa periférica. El Avanced Trauma Life Support (ATLS) en sus protocolos recomienda la vía intraósea en todos los pacientes después de intento de vía intravenosa y antes de intentar la canalización de una vía venosa central, tanto en adultos como niños.

Glosario

• VVP   Vía venosa periférica
• RCP: Reanimación cardiopulmonar
• ERC: European Resuscitacion council
• IO: Intraósea
• ATLS: Avanced Trauma Life Support
• VIO: Vía intraósea.
• AHA: American Heart Association
• TIO: Intraóseo tibial.

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