Atención de Enfermería a un paciente hospitalizado con ACV

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 319

Autor principal (primer firmante): Dunia Mohand Abderrahamán

Fecha recepción: 1 de marzo, 2023 

Fecha aceptación: 27 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 319

Autor: Dunia Mohand Abderrahamán

Resumen

El siguiente trabajo trata sobre un paciente (M.M) ingresado en la unidad de MEDICINA INTERNA en el Hospital Comarcal de Melilla, que tras ser diagnosticado de ACV le ocasionó un cambio en su estilo de vida, quedando postrado en la cama y en situación de dependencia para las actividades de la vida diaria

El accidente cerebrovascular (ACV) es la cuarta causa de muerte y la mayor causa de incapacidad en pacientes mayores; se produce por una obstrucción de alguna de las aterías que irrigan el cerebro pudiendo comprometer uno o más territorios sanguíneos.

Es uno de los problemas de salud más frecuentes en la actualidad.

El objetivo de este estudio es diseñar un Plan de Cuidados que comprenda la naturaleza de las alteraciones del paciente y que contribuya en la mejora de sus respuestas funcionales.

La finalidad ha sido tratar los problemas reales y desarrollar otros cuidados de Enfermería con el fin de evitar problemas secundarios de tratamiento farmacológico y del encamamiento.

Palabras clave: ACV isquémico, Autocuidados, Dependencia, Movilidad

Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico es uno de los problemas de salud más frecuentes, que se produce por la obstrucción de alguna de las arterias que irrigan el cerebro y puede comprometer uno o más territorios vasculares. Es la cuarta causa de muerte y la mayor causa de incapacidad en pacientes mayores. Su incidencia se incrementa a partir de los 55 años.

Los factores de riesgo por los que se puede producir el accidente cerebrovascular pueden ser:

• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Colesterol
• Alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias)
• Tabaquismo
• Obesidad
• Sedentarismo ¹

El ACV puede causar en la mayoría de los casos una perdida abrupta de la respuesta funcional de un área corporal, pudiendo derivar en problemas de discapacidad. El 30% de los casos con ACV presentan parálisis, problemas de equilibrio, trastornos del habla (afasia) y déficits cognitivos. La gran mayoría de estos pacientes necesitas de otras personas para poder realizar las actividades cotidianas de la vida diaria. ²

Debido a este problema y sumado al hecho de que es un fumador habitual, el paciente presenta un déficit respiratorio, lo que agrava aún más su situación en el hospital. Todo esto nos obliga a saber responder de manera eficiente a cualquiera de estos problemas, ya que somos responsables en último término de la calidad de la atención del paciente.

Así, pues el presente trabajo pretende unificar en un solo criterio los cuidados enfermeros del paciente a partir de lo observado en la práctica clínica. ⁵

Se elige este caso clínico debido a la multitud de diagnósticos enfermeros presentes en el paciente, puesto que es imprescindible la función y el cuidado enfermero para modificar y mejorar la situación de salud.

Debido a las dificultades que presenta, nos ofrece la oportunidad de poner en práctica un plan de cuidados desde una perspectiva enfermera utilizando la estructura planteada por M. Gordon y empleando la taxonomía de NANDA, NIC y NOC para facilitar el trabajo multidisciplinar y lograr los resultados planteados realizando una serie de intervenciones y actividades.

Presentación del caso

Según La Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, (LOPD), es una ley que tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales las personas físicas, y especialmente de su honor, intimidad y privacidad personal y familiar.

Su objetivo principal es regular el tratamiento de los datos y ficheros, de carácter personal, independientemente del soporte en el cual sean tratados, los derechos de los ciudadanos sobre ellos y las obligaciones de aquellos que los crean o tratan.

Paciente de 48 años de edad, que responde a las iniciales de M. M., ingresado en la planta de MEDICINA INTERNA por un A.C.V Isquémico (nivel subcortical hemisferio izquierdo), actualmente residente de MARRUECOS junto su mujer y sus 2 hijos, aunque realiza su práctica laboral en MELILLA (residen eventualmente de alquiler en melilla por su trabajo).

Fumador desde hace más de 30 años.

Su mujer nos relata que lo encontró tirado en el suelo de casa (traído por el 061 con pérdida de conocimiento y relajación de esfínteres); pasó dos días en observación de Urgencias antes de ser trasladado a Medicina Interna (M.I.). Su mujer, realiza las labores de cuidadora principal sobre su marido.

Antecedentes: hipertensión arterial (HTA), Dificultad respiratoria (fumador), sin Alergias conocidas y bebedor de cerveza.

A su ingreso en Medicina Interna se encuentra con una vía periférica, perfusión continua de sueroterapia y con unas gafas nasales a 2 litros pm de oxígeno. Durante su estancia en M.I. se le realiza analíticas de gases y sangre, hemocultivo, radiografía de tórax y cadera además de un tac cerebral con y sin contraste.

Exploración física: Se encuentra consciente, afebril y responde a órdenes directas.

Se observa afasia total de unas 10 horas de evolución asociada a hemiplejia derecha de comienzo brusco (pérdida de fuerza y sensibilidad en hemicuerpo derecho), además de una pequeña herida sangrante en la frente producida al parecer durante la caída. En cuanto a las constantes, se puede observar unas tensiones arteriales de 148/83 mm/Hg y taquicardia de 97/150 latidos por minuto (lpm). En cuanto al aparato respiratorio, muestra dificultad respiratoria con saturaciones mantenidas en M.I. de 90% Saturación de oxígeno (ligera disnea reposo).

Tratamiento al ingreso:

• Suero Fisiológico de 500 cc cada 6 horas, Omeprazol 1 ampolla vía intravenosa (iv) cada 24 horas, Captopril si tensión arterial (TA) > 200/120 mmHg, Paracetamol si dolor o fiebre, Clexane 40mg cada 24 horas
• Lorazepam 1mg si precisa
• Ácido acetilsalicílico 300mg cada 24 horas
• Atenolol 5mg cada 24 horas
• Diazepam de 5 mg vía intravenosa (iv), si agitación

Valoración

La valoración del paciente se ha realizado según los patrones de Marjory Gordon mediante la entrevista clínica realizada a la familia y datos obtenidos de la historia clínica.   

Patrón 1: percepción-manejo de salud

Paciente varón de 48 años de edad. Interesado por su salud y haciendo caso a las recomendaciones médicas, manteniendo buen control de sus tensiones (hipertenso). El paciente bebe alcohol de manera habitual y es fumador desde hace más de 30 años. Presenta unas saturaciones mantenidas de 94-95% gracias a las gafitas nasales a 2 litros por minuto, desde su ingreso en M.I. no presenta tos abundante.

Debido que es fumador habitual presenta unas bajas saturaciones que le dificulta la respiración

ESCALA DE DISNEA -MRC MODIFICADA: 2 (disnea en reposo)

El paciente en alguna ocasión ha presentado febrícula no superando los 38ºC de temperatura

Sin alergias conocidas.

Patrón 2: nutricional-metabólico

Paciente de 72 kgs aproximadamente y una estatura de 182cm (índice de masa corporal (IMC) de 21.74 presentando un peso normal). Presenta un horario de comidas ordenado realizando 4 comidas al día sin déficit de piezas dentarias (aunque presenta los dientes amarillentos debido al tabaco), aunque debido a su dificultad motora si presenta dificultad para masticar y deglutir.

Se observa buen estado general, con piel y mucosas intactas y bien hidratadas y buen color. Solo se observa una pequeña contusión con hematoma en la frente.

Patrón 3: eliminación

El paciente no presenta ninguna alteración que influya en la eliminación tanto a nivel urinario como fecal. Continente con orina normal, alrededor de 4 veces al día con ayuda de su mujer para acudir al baño (elimina alrededor de 1500 ml cada 24 horas)

Patrón 4: actividad y ejercicio

Antes de lo que le ocurrió era una persona independiente para realizar todas las actividades de la vida diaria; No era muy dado a realizar ejercicio, pero iba a todos los sitios andando. Tras su ingreso ha perdido movilidad en el lado derecho del cuerpo limitando su habilidad motora tanto que necesita ayuda para levantarse de la cama, mantenerse de pie, caminar y como no, ir al baño.

En cuanto a la toma de constantes se observa una presión arterial de 148/83 mm/Hg y taquicardia 97/151 lpm en reposo.

AUTONOMÍA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA –BARTHEL

Puntuación registrada: 16; DEPENDENCIA TOTAL

Patrón 5: sueño-descanso

Aunque el paciente refiere descansar ahora con normalidad, con sueño profundo y sin interrupciones, las primeras noches presentaba signos de no dormir adecuadamente y con interrupciones necesitando medicación (orfidal) para poder descansar, aunque sea durante unas horas.

Patrón 6: cognitivo-perceptivo

Se encuentra tranquilo, consciente y orientado, respondiendo a estímulos. Sabe dónde se encuentra, que día y hora es; reconoce a sus familiares y sabes quienes son.

Presenta una ligera dificultad para hablar que hace que no se le entienda bien y debido a la dificultad motora que presenta en el lado derecho de su cuerpo no puede comunicarse de manera escrita debido a que su mano dominante es la derecha.

Patrón 7: autopercepción-autoconcepto

El paciente es consciente de su estado de salud. En algunas ocasiones se muestra preocupado por lo que está sucediendo. Preguntándose si en algún momento se va a recuperar y alcanzar la independencia que tenía antes, mejorando su estado físico.

Patrón 8: rol-relaciones

Actualmente, aunque es residente de Marruecos vive de alquiler en Melilla junto a su mujer y sus dos hijos debido a su trabajo. Son una familia musulmana casada, en la que él es el único que trabaja en la casa y su mujer realiza las tareas del hogar como ama de casa a la vez que es su cuidadora principal.

Patrón 9: sexualidad-reproducción

Su mujer nos comenta que mantiene una vida sexual activa junto a su marido, sintiéndose satisfecha con sus relaciones íntimas y sin problemas.

Patrón 10: afrontamiento-tolerancia al estrés

Presenta una buena comunicación en su entorno familiar y ante cualquier situación estresante acude a su mujer o viceversa para hablar las cosas (presentan un buen vínculo familiar). Además, el paciente es una persona muy pausada y piensa las cosas dos veces antes de decirlas, ante cualquier dificultad se apoyan mutuamente junto a su mujer.

Patrón 11: valores y creencias

El paciente es creyente, de religión musulmana, desde que su movilidad se vio reducida realiza los rezos desde la cama.

Plan de cuidados

Fase diagnóstica

Nuestro plan de cuidados ira encaminado en centrar todos sus esfuerzos sobre aquellos aspectos que repercutan u ocasionen un problema para el paciente; Existe un gran número de diagnósticos posibles o que influían de manera directa sobre nuestro paciente:

[00102]Déficit de autocuidados: alimentación

[00108]Déficit de autocuidados: baño

[00032]Patrón respiratorio ineficaz

[00047]Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

[00150]Riesgo de caídas

[00039] Riesgo de aspiración

Finalmente se escogieron los dos siguientes diagnósticos como principales por su amplio campo de intervención teniendo en cuenta la sintomatología del paciente. (La elección de estos diagnósticos parte de una reflexión profunda sobre los patrones hallados más alterados en el paciente) ³

[00039] Riego de aspiración r/c deterioro de la deglución.

Escogí este primer diagnóstico debido a la dificultad que puede presentar nuestro paciente a la hora de deglutir impidiendo mantener una buena alimentación sin tener riesgo de ocasionar ningún problema relacionado con la aspiración

Ver: Anexos – Atención de Enfermería a un paciente hospitalizado con ACV, al final del artículo

[00032] Patrón respiratorio ineficaz

Me decante por este segundo diagnostico debido a que el individuo presenta gran dificultad para realizar una ventilación adecuada, con el objetivo de obtener un buen control y evolución a un patrón respiratorio efectivo junto con el control de la fatiga que dicha ventilación no adecuada le ocasiona al paciente.

Ver: Anexos – Atención de Enfermería a un paciente hospitalizado con ACV, al final del artículo

Fase ejecución

En la fase de ejecución del paciente correspondiente a la habitación 114.1 ubicada en la unidad de MEDICINA INTERNA del hospital comarcal de Melilla la he llevado a cabo a partir de una serie de intervenciones e indicaciones a lo largo de mi estancia durante cuatro semanas en esta unidad.

Intervenciones de Enfermería:

• Escucha Activa
• Muestra de sangre capilar Manejo de la medicación
• Administración de medicación: inhalación Apoyo a la familia
• Administración de medicamentos vía subcutánea Administración de medicamentos vía endovenosa. Administración de medicamentos vía oral.
• Control constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y frecuencia respiratoria.
• Informar al paciente.
• Oxigenoterapia
• Observar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria. Observar signos y síntomas de hipertermia.
• Cambiar suero.
• Prevención de ulceras por presión

Todas estas intervenciones se realizaron y registraron en cada turno, además de un seguimiento por semanas para observar cómo evolucionan con cada cuidado, intervención o indicación realizada.

Primera semana

Primera toma de contacto con nuestro paciente y su familia, hablo con ellos para que me expliquen la situación en la que llegaron y la situación en la que se encuentra (como ocurrió todo hasta su llegada hasta MEDICINA INTERNA) además de realizar una valoración poniendo de manifiesto las partes o funciones afectadas; también la situación en la que se encuentra.

Explico a su cuidadora principal (mujer) los cuidados en lo que nos centraremos además de pactar un horario para las comidas y actividades que mejoren la deglución y ejercicios respiratorios.

Segunda semana

Esta semana ira encaminada a enseñar tanto al paciente como a su familia la manera correcta en la que se debe colocar para disminuir es disnea en reposo, además de la manera correcta de alimentarse.

Le explico que debe realizar ejercicios respiratorios (inspirar profundamente por la nariz y expira lentamente por la boca); además de darles unas pautas sobre la alimentación para disminuir el riesgo de aspiración.

Como son:

Abrir y cerrar la boca para masticar y tragar

Comida en pequeñas cantidades y cortada en pequeños trozos `para la fácil masticación

Tercera semana

Durante esta semana observo como realiza todos los ejercicios respiratorios junto con los autocuidados; evaluando constantemente sus capacidades para notar mejorías o situaciones en las que hay que actuar; solo interrumpiendo para destacar o incidir sobre errores y prestar ayuda en lo que necesiten. Le doy un refuerzo positivo sobre su implicación en las actividades y le animo a que siga participando con esas ganas.

Cuarta semana

Observo que ha asimilado todo lo realizado y le refuerzo sobre la educación dada.

Evaluación

Ver: Anexos – Atención de Enfermería a un paciente hospitalizado con ACV, al final del artículo

Escala a (Ea):

1. Gravemente comprometido,
2. Sustancialmente comprometido,
3. Moderadamente comprometido,
4. Levemente comprometido,
5. No comprometido.

Escala b:

1. Desviación grave del rango normal  
2. Desviación sustancial del rango normal
3. Desviación moderada del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
5. Sin desviación del rango normal

Escala n: 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

Discusión

En este estudio aunque me resulta muy gratificante recibir cariño de los pacientes cuando te implicas en sus cuidados.

Me ha resultado muy difícil poder compaginar la realización de este caso clínico junto con las prácticas de Enfermería (atender a todos los pacientes de forma continua y a la vez llevar la evaluación de tu estudio); debido a que no te permite centrarte por completo en el paciente.

También quiero recalcar la falta de seguimiento debido a los turnos y la intervención de tontas profesionales enfermeros poniendo en prácticas sus diferentes métodos de trabajo, además de la falta de colaboración del personal enfermero, no pudiendo obtener un poco de información para intentar facilitar todo este estudio

Algunas de las áreas más comprometidas en pacientes con ACV es la movilidad, ocasionando una pérdida de la función motora corporal. El papel de Enfermería en estos casos de escasa movilidad, intenta también desarrollar actuaciones de prevención y promoción de la salud, a través de intervenciones de educación para la salud tanto individual como familiar que, a su vez, buscan la capacitación o mejora para el autocuidado.

Los logros alcanzados en tan poco margen de tiempo muestran la eficacia de las actividades establecidas. A partir de los resultados obtenidos se intuye una mejoría progresiva hacia la recuperación del paciente.

También quiero destacar el gran papel de Enfermería en el cuidado de los pacientes que tras recibir el alta no quieren abandonar el hospital y se entristecen mucho cuando reciben la noticia.

Anexos – Atención de Enfermería a un paciente hospitalizado con ACV.pdf

Bibliografía

1. María FD. Accidente Cerebrovascular Isquémico. Rev Argent Cardiol. 2016;84:196
   http://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2016/04/v84n2a18-es.pdf
2. Ictusfederacion.es, Federación Española de Ictus. Sant Boi (Barcelona): Ictusfederacion.es; 2012 [acceso 1 de junio de 2015]. Disponible en: http://www.ictusfederacion.es/
3. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2012-2014.: Elsevier; 2012.
4. Gordon M. Diagnóstico enfermero: proceso y aplicación. 3ª ed. Barcelona: Harcourt Brace.
5. Hospital Universitario Reina Sofía. Plan de Cuidados Estandarizados, Ictus. Córdoba: Hospital Universitario Reina Sofía, Dirección de Enfermería.