Reservorios venosos subcutáneos (RVS)

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 1 – Mayo 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº1:29

Autora principal (primer firmante): Cristina Jáuregui Velázquez

Fecha recepción: 24 de abril, 2020

Fecha aceptación: 13 de mayo, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(1):29

Autoras: Cristina Jáuregui Velázquez, Ana Gómez Duro, Paula García Calavia, Ana Carmen Aguado Jiménez

RESUMEN

En la actualidad ha aumentado el número de pacientes que precisan de la colocación de un reservorio subcutáneo, debido al aumento de patologías oncológicas y hematológicas, así como también una mayor disponibilidad, bajo coste y complicaciones de este tipo de dispositivos.

La colocación de estos dispositivos se realiza a través de un procedimiento quirúrgico seguro, con baja morbilidad y nula mortalidad. Además, las complicaciones suelen ser leves y permite una mayor calidad de vida para el paciente.

Estos dispositivos permiten un acceso venoso permanente y seguro, y disminuyendo además el sufrimiento del enfermo. Las complicaciones registradas en cuanto al uso no deben considerarse un factor eximente para su utilización, ya que las ventajas superan a las complicaciones.

INTRODUCCIÓN

Existen dos tipos de catéteres venosos de larga duración. Por un lado, los catéteres tunelizados (tipo Hickman) y por otro los catéteres totalmente implantados (tipo reservorio). Ambos insertados y retirados quirúrgicamente e indicados para la infusión prolongada de fármacos, principalmente.

Estos dispositivos son cada vez más usuales en pacientes con patologías hematológicas u oncológicas. Son de gran utilidad y es importante realizar un manejo y cuidado adecuados de ellos.

Como principal indicación encontramos la administración de tratamiento quimioterápico en pacientes oncológicos o hematológicos. También es frecuente su uso en pacientes que precisan de extracciones sanguíneas continuas, transfusiones de repetición y administración de nutrición parenteral (NPT) o cualquier tipo de tratamiento intravenoso continuo.

Centrándonos en el reservorio subcutáneo, son catéteres que se colocan en una vena central, y constan de un puerto de plástico o metal colocado a nivel subcutáneo. Existen varios dispositivos, el más comúnmente usado es el sistema Port‐a‐Cath. Este se implanta quirúrgicamente a través de la vena subclavia mediante técnica Seldinger.

Se accede al reservorio a través de una aguja Huber tipo gripper, diseñada de tal manera que evita dañar el septum de silicona del dispositivo.

En estos dispositivos encontramos contraindicaciones tempranas, debido a la intervención para su colocación y también contraindicaciones por el uso continuo de estos dispositivos. Aunque son más los beneficios que supone la colocación de estos para el paciente.

Es importante disponer de guías y protocolos que indiquen unos cuidados básicos y expliquen las posibles complicaciones que se pueden encontrar en el trascurso del uso de estos dispositivos, sobre todo para el personal de enfermería.

OBJETIVOS

• Revisar evidencia científica existente sobre los cuidados de enfermería en estos dispositivos.
• Definir posibles complicaciones tempranas tras la implantación del dispositivo.
• Definir complicaciones tras el uso de estos dispositivos.
• Conocer cuidados de enfermería adecuados para evitar la aparición de complicaciones

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura científica existente en diferentes bases de datos nacionales e internacionales: Scielo, PubMed, Cuiden, Google académico. Los criterios de inclusión para la selección de artículos han sido los publicados durante los últimos 10 años y que estuviesen disponibles en castellano o en inglés. Las palabras clave utilizadas: reservorio venoso subcutáneo (subcutaneous venous reservoir), Port‐ a‐Cath, complicaciones (complications), catéter venoso central (central venous cateter), manejo clínico (clinical management).

RESULTADOS

Los reservorios venosos subcutáneos son dispositivos de uso frecuente sobre todo en aquellos pacientes con patologías oncológicas y hematológicas.

Indicaciones

Las principales indicaciones para la implantación son:

• Administración de medicamentos de manera continua (citotóxicos, antibioterapia o analgesia, nutrición parenteral total (NPT) y hemoderivados principalmente).
• Extracciones sanguíneas continuas.
• Medición de PVC.
• Accesos venosos difíciles.

Estos dispositivos aumentan la calidad de vida del paciente y reducen complicaciones de los accesos venosos periféricos, entre las ventajas encontramos:

• No limitan la actividad física, ya que no hay porción externa adherida a este dispositivo cuando no se usa.
• El mantenimiento a largo plazo es relativamente sencillo, solo precisa salinizar y heparinizar una vez cada 4‐6 semanas y tras su uso, obviamente.
• Elimina las complicaciones derivadas de los accesos venosos periféricos.
• Aumenta la calidad de vida del paciente.
• Y con respecto a los catéteres tipo Hickman (tunelizados), presentan menores tasas de infección y mayor comodidad.

A pesar de ser dispositivos que constan de numerosos beneficios para los pacientes que lo precisen, también encontramos como en todas las técnicas contraindicaciones.

Contraindicaciones absolutas

• La imposibilidad de colocación del catéter central por oclusión de todos los troncos venosos centrales supra e infra cardíacos e imposibilidad de recanalización.

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía.
• Sepsis.
• Estenosis venosas.
• Trombosis aguda.
• Infección local de la piel en el sitio de inserción.

Los RVS son catéteres que constan de:

• Membrana de silicona (septum) con carácter autosellable.
• Portal o cámara.
• Conexión.
• Catéter de silicona o poliuretano, radiopaco. Cuyo calibre oscila entre 4,5 y 12 Fr. desemboca en la vena cava superior o en la aurícula derecha.

La implantación se realiza mediante técnica quirúrgica percutánea habitualmente, a través de técnica Seldinger. Y se crea un bolsillo subcutáneo donde se aloja la cámara. La vena de elección suele ser la subclavia derecha, aunque existen estudios en los que se canaliza la yugular interna derecha y otros que indican la vena cefálica a través de la disección del surco deltopectoral para evitar complicaciones derivadas de la punción de la vena subclavia como neumotórax o lesiones nerviosas.

Tras la intervención estos catéteres se sellan con 2ml de heparina y se comprueba la correcta colocación a través de técnicas radiológicas. El sistema es apto para su utilización tras su implantación, aunque numerosos estudios recomiendan demorar la utilización hasta la completa cura de la herida quirúrgica (entre 5‐7 días aproximadamente).

Son dispositivos fáciles de utilizar, que nos permiten eliminar las complicaciones que aparecen con los accesos venosos periféricos, como el dolor a la punción y la flebitis, además de que necesita de menos dosis de heparina para su lavado.

Es importante que el personal sanitario, sobre todo de enfermería tenga conocimientos básicos sobre este tipo de catéteres y los cuidados que precisan. Entre los cuales encontramos:

• Mantener siempre la pinza cerrada cuando se desconecten los sistemas de infusión o jeringas, para ello se recomienda el uso de válvulas de seguridad.
• No tocar conexiones. Y manejar estos dispositivos de manera aséptica.
• Evitar manipulación y desconexión por encima del corazón para evitar embolias.
• Cura cada 5 o 7 días en el caso de apósito semipermeable y diaria si se realiza con apósito de gasa.
• El sistema gripper se cambiará cada semana.
• Conocer la técnica de sellado. Se debe realizar con solución heparinizada (5 ml de una dilución compuesta por 9ml de suero fisiológico y 1 ml de heparina sódica al 5%).

Aunque actualmente existen en el mercado productos ya reconstituidos. Algunos estudios indican igual eficacia en el sellado de estos catéteres con solución salina.

Al igual que las nociones básicas para el personal sanitario, también es interesante que el propio paciente sepa unas indicaciones básicas sobre su cuidado.

• Explicar al paciente la necesidad de heparinizar el dispositivo cada 21 días y tras su uso.
• Advertir de la importancia de prevenir la irritación de la piel situada por encima y alrededor del acceso venoso.
• No llevar prendas de vestir o tirantes de sujetador que puedan friccionar el acceso.
• Adecuar el cinturón de seguridad del automóvil si ejerce una fricción sobre dicho punto.
• Puede hacer vida completamente normal y realizar en principio cualquier tipo de actividad física.

Complicaciones

Esto dispositivos presentan una serie de complicaciones tanto debido a la implantación de estos, como: sangrado, neumotórax, embolismo aéreo, perforación de grandes vasos o lesión de plexos nerviosos. Y luego las complicaciones que encontramos sobre todo debido a su uso:

• Infección, es la complicación más frecuentemente descrita. El tratamiento antibiótico suele tener un éxito entre el 66‐75% de las veces.
• Obstrucción del catéter por coágulos principalmente. Ante esta complicación existe controversia, hay estudios que indican que para la solución de esta el paciente debe realizar maniobra de Valsalva hasta conseguir la permeabilidad del reservorio; otros estudios además, son contrarios al uso de heparina ya que puede poner el trombo en circulación, en estos casos recomiendan fibrinolíticos.
• Trombosis, se puede tratar inicialmente con fibrinolíticos, pero si la sintomatología persiste o se agudiza, se debe considerar la retirada el dispositivo.
• Extravasación del tratamiento intravenoso.
• Rotura o migración del catéter, no suele ser una complicación común, pero debemos de sospechar cuando la extracción de sangre es dificultosa o la introducción de soluciones produce irritación tisular. Siempre se deberá hacer control radiológico del mismo.

No está claro que haya factores asociados a más riesgo de complicaciones, ni si existen intervenciones que reduzcan la incidencia de estas complicaciones. Sí que se ha observado que la mala utilización del dispositivo, y la continua utilización en administración de tratamiento sobre todo durante largos periodos aumenta las complicaciones.

CONCLUSIÓN

Los reservorios venosos subcutáneos (RVS)son dispositivos que permiten acceso venoso permanente de forma segura.

Además, disminuyen el sufrimiento del enfermo y las complicaciones derivadas de los catéteres venosos periféricos. Las complicaciones en cuanto a su uso no deben de ser factores excluyentes para su implantación, ya que las ventajas superan a las complicaciones.

Es importante implementar protocolos para la prevención de las complicaciones, informar sobre signos de alarma relacionados con estos y unificar los cuidados, así como la adecuada manipulación de los dispositivos. Además, educar al personal sanitario es de suma relevancia, ya que minimiza las complicaciones y beneficia al paciente.

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