Bilateral Lumbar Hernia a rare entity; clinical case report
https://doi.org/10.58842/TIOU9330
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 317
Autor principal (primer firmante): Pedro Fernando Bermúdez Álvarez
Fecha recepción: 15 de marzo, 2023
Fecha aceptación: 26 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 317
Pedro Fernando Bermúdez Álvarez 1; Germán Brito Sosa 1; Luis Enrique Andrade Rojas 1; Domenica Nicole Vintimilla Rojas 2.
- Cirujano General, Hospital General Teófilo Dávila, Machala-El Oro.
- Médico general, Hospital General Teófilo Dávila, Machala-El Oro.
Resumen
La hernia lumbar es una entidad rara, y su presentación bilateral se ve con menos frecuencia. La mayor parte de las hernias lumbares son secundarias a un trauma o a una cirugía previa.
Se originan fundamentalmente en el triángulo de Grynfelt, son unilaterales y se producen entre la 5ª y la 6ª década de la vida. El objetivo del estudio es: Describir un caso poco frecuente de hernia bilateral de Grynfelt lumbar, en el Hospital General Teófilo Dávila de la ciudad de Machala-El Oro.
Caso clínico, Paciente de género femenino, de 83 años, que acude a la consulta externa de Cirugía General con cuadro clínico de dolor en región lumbar bilateral de moderada intensidad relacionado con esfuerzo físico y tareas de la vida diaria, que se acompaña con la presencia de masa en zona lumbar que aumenta de tamaño con el aumento de la presión intraabdominal, causando malestar; por lo que se le indica estudios de imagen y posterior resolución quirúrgica abierta.
Conclusiones Las hernias lumbares son infrecuentes, y son un verdadero reto diagnóstico para el cirujano, debido a su compleja y rara situación anatómica y mucho más la forma de presentación bilateral, por lo que la presentación de este caso clínico se concluyó que la paciente se beneficiaría de una aproximación quirúrgica abierta, obteniendo buenos resultados, alta médica con una favorable evolución.
Palabras clave: HERNIA DE GRYNFELT, HERNIA LUMBAR BILATERAL.
Abstract
Lumbar hernia is rare, and its bilateral presentation is seen less frequently. Most lumbar hernias are secondary to trauma or previous surgery. They originate primarily from Grynfelt’s triangle, are unilateral, and occur between the 5th and 6th decade of life. The study’s objective is to describe a rare case of bilateral lumbar Grynfelt hernia, at the Teófilo Dávila General Hospital in the city of Machala-El Oro.
Clinical case, 83-year-old female patient who attended the General Surgery outpatient clinic with a clinical picture of pain in the bilateral lumbar region of moderate intensity related to pHysical exertion and tasks of daily living, accompanied by the presence of a mass in the lower back that increases in size with increased intra-abdominal pressure, causing discomfort; Therefore, imaging studies and subsequent open surgical resolution are indicated.
Conclusions: Lumbar hernias are infrequent, and are a real diagnostic challenge for the surgeon, due to their complex and rare anatomical situation and the way of bilateral presentation, for which the presentation of this clinical case concluded that the patient would benefit from an open surgical approach, obtaining good results, medical discharge with a favorable evolution.
Keywords: GRYNFELT’S HERNIA, BILATERAL LUMBAR HERNIA.
Introducción
Ravatón realizó la primera reparación de hernia lumbar en 1748, sin embargo, fue propuesta por primera vez en 1672 por Barbette, pero no fue publicado hasta 1731, donde Garangeot redujo una hernia lumbar en una autopsia (1). Definido como la protrusión intraperitoneal o extraperitoneal a través del defecto de la pared abdominal posterior (2).
Las hernias abdominales lumbares son infrecuentes, corresponden al 2% de todas las hernias y se localizan en dos zonas de mayor debilidad, conocidas como el triángulo superior de Grynfelt y Lesshaft e inferior de Petit siendo estas solo el 5% de las hernias lumbares por lo que se convierten en una de las hernias más inusuales (3).
Además de esta división por localización en superior e inferior, también se pueden clasificar según su etiología en primarias englobando las congénitas y adquiridas; y las secundarias debido a cirugía, infección o trauma (4).
La aparición de una hernia bilateral es incluso menos documentada, siendo el primero una hernia primaria en el 2002 por Karmani y secundario en el 2006 por Bhashin (1).
Debido a su baja frecuencia el tratamiento de elección sigue en debate, existiendo dos aproximaciones quirúrgicas principales; la cirugía abierta con sutura directa o colocación de malla libre de tensión, y laparoscópica ya sea transperitoneal o extraperitoneal (3)(5).
En la anatomía de la pared abdominal posterior se aprecian dos triángulos uno superior (Grynfeltt) y un triángulo inferior (Petit).
El triángulo de Grynfeltt tiene forma invertida y se conforma, por encima por el borde inferior de la duodécima costilla, el músculo oblicuo interno como borde externo y el músculo erector de la columna como borde interno; y el piso está formado por la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen.
El triángulo de Petit se conforma lateralmente por el músculo oblicuo externo, el borde inferior o base del triángulo está delimitado por la cresta ilíaca, el borde medial por el músculo dorsal ancho, y el piso está representado por el músculo oblicuo interno (7)(8), el suelo lo forma la fascia lumbodorsal (6)(9).
La Hernia de Grynfelt-Lesshaft es más frecuente que la Hernia de Petit, y se ha descrito con mayor frecuencia del lado izquierdo, ambas hernias son más frecuentes en mujeres mayores de 50 años. Los dos triángulos pueden estar comprometidos cuando la hernia es grande (1)(3).
Las hernias abdominales lumbares suelen ser en un 20% congénitas, debido a defectos en la pared lumbar. En el 80% restante las hernias son adquiridas (2)(3), dividiéndose en espontáneas (primarias) entre el 50-60% y adquiridas (secundarias) el porcentaje restante.
Las hernias espontáneas están relacionadas con: edad avanzada, la atrofia muscular, las enfermedades crónicas debilitantes, la bronquitis crónica, la actividad física intensa, también esta reportado en pacientes con pérdida de peso dramática o incluso la obesidad, y se ha visto relación con la diabetes mellitus (10).
Las hernias adquiridas son debido a: contusión directa, infecciones que afecten la integridad de la fascia lumbodorsal y lesiones quirúrgicas (3).
La forma clínica de presentación más frecuente de las hernias es por la presencia de una masa en la región lumbar, que puede estar relacionada con dolor a los esfuerzos, y en el menor porcentaje de los pacientes se puede presentar con una sintomatología de una hernia encarcelada con dolor, o estrangulada (3).
Usualmente la presentación anatómica de estas hernias es con un anillo herniario grande por lo que el riesgo de complicaciones como estrangulamiento es menor que en otro tipo de hernias (11).
Para su diagnóstico diferencial se debe tener en consideración su etiología, descartando hematomas, abscesos, paniculitis o tumores renales (2).
En cuanto a exámenes complementarios, imágenes superficiales como la ecografía pueden no ser suficientes, tanto la tomografía como la resonancia magnética son el gold standar; ya que permiten evaluar el anillo herniario, contenido y posibles defectos acompañantes (12).
El abordaje quirúrgico debe ser precoz y la técnica a realizar dependerá del tamaño de la hernia y de la experiencia del cirujano. Sin embargo, la técnica quirúrgica más utilizada es la de tipo Sandwich (3)(13).
Debido a la rareza de presentación de esta patología, se dice que un cirujano encontrará una hernia lumbar primaria una vez en su carrera, por lo que un consenso de reparación quirúrgica no existe; algunos autores proponen el tipo de intervención según una clasificación que consta de 6 ítems; localización, etiología, contenido, el tamaño, la presencia de atrofia muscular y de recidiva (14).
Tabla 1. Clasificación de las Hernias Lumbares de Grynfeltt.
Fuente: Barriga JC. et al. (15).
Ver: Anexos – Hernia Lumbar Bilateral una entidad rara; reporte de caso clínico, al final del artículo
Las ventajas de la cirugía laparoscópica son: mejores resultados estéticos, menor dolor postoperatorio y menor estancia hospitalaria, pero se necesita experiencia con este método para lograr los resultados deseados (3).
Se consideró fundamental la descripción del caso, debido a la poca frecuencia de casos reportados en la literatura. El manejo va a depender de cada paciente, de la experiencia del cirujano y el centro donde se va a realizar la intervención quirúrgica.
El objetivo del estudio es: describirun caso poco frecuente de hernia bilateral lumbar del Hospital General Teófilo Dávila de la ciudad de Machala, provincia El Oro-Ecuador; donde se detalla imágenes diagnósticas, resolución quirúrgica y revisión de bibliografía actualizada.
Caso clínico
Paciente de género femenino, de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial de 15 años de evolución, sin antecedentes familiares de importancia, ni antecedentes quirúrgicos; que acude a la consulta externa de Cirugía General del Hospital General Teófilo Dávila con cuadro clínico de 3 años de evolución caracterizado por dolor en la región lumbar bilateral de moderada intensidad relacionado con esfuerzo físico y tareas de la vida diaria, que se acompaña con la presencia de masa en zona lumbar que incrementa de tamaño con el aumento de la presión intraabdominal, causando malestar.
Al momento del ingreso la paciente presento una tensión arterial (TA): 130/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 69 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 18 por minuto, temperatura: 36,5 grados centígrados, saturación de oxígeno 98%, por lo que se le indica estudios de imagen y posterior resolución quirúrgica abierta y colocación de malla sobre defectos.
Exámenes complementarios:
Los estudios de imagen reportan hernia Grynfelt bilateral que se cataloga como tipo A.
Se realiza una ecografía que reporta sacos herniarios en región dorso-lumbar bilateral. Se complementa con tomografía, donde se aprecia hernia hiatal de contenido estomacal de 63x42mm con anillo herniario de 17 mm de diámetro y en el espacio postrenal derecho presencia de hernia de tipo mesentérico de 47×16 mm con anillo herniario de 10 mm de diámetro; espacio postrenal izquierdo presencia de hernia de tipo mesentérico de intestinal de 64 x 22mm con anillo herniario de 14 mm de diámetro
En nuestro caso se trató de una hernia tipo A, menor de 5 cm, pero de localización inferior por lo que se decidió realizar la cirugía abierta convencional.
Química analítica: Leucocitos 9,55 mm3; Neutrófilos 67,4; Linfocitos 24,8%; Hemoglobina 11,4 g/dL; Hematócrito 37,6%; Plaquetas 175 mm3; Tp 10,8 segundos, Ttp 23,4 segundos, Actividad Protrombínica 127,9 INR 0.94, Glucosa 129 mg/dL; Urea 28,8 mg/dL; Creatinina 0,70 mg/dL; Proteínas totales 7,4 g/dL; Albúmina 4 g/L; Globulinas 2,66 g/dL.
Evolución
Al examen físico se constata y se palpa la presencia de masa en zona lumbar bilateral (Ilustración 1), se confirma el diagnóstico mediante exámenes complementarios, ecografía y tomografía (Ilustración 2).
Ilustración 1. Examen físico en la consulta
Ilustración 2. TAC prequirúrgico, corte transversal
Ver: Anexos – Hernia Lumbar Bilateral una entidad rara; reporte de caso clínico, al final del artículo
Se realiza incisión horizontal a nivel de la hernia lumbar de Grynfelt, se incide la piel y el celular subcutáneo apreciándose el contenido de la hernia (Ilustración 3), Al reducir el contenido herniario hacia la cavidad abdominal se logra constatar un anillo herniario de 2 cm de diámetro, donde los bordes están constituidos por: la aponeurosis lumbosacra, músculo serrato, borde inferior de la costilla número 12 y el músculo oblicuo menor.
A nivel del espacio preperitoneal se realiza una disección cuidadosa donde se coloca la malla de polipropileno, la cual se extiende 5 cm por fuera del defecto herniario en todo su alrededor y posteriormente se aplican puntos transfixiantes para fijar la malla (Ilustración 4).
Ilustración 3. Contenido de hernia Lumbar
Ilustración 4. Defecto herniario reparado con malla.
Ver: Anexos – Hernia Lumbar Bilateral una entidad rara; reporte de caso clínico, al final del artículo
La paciente evolucionó favorablemente, permaneció hospitalizada durante 24 horas, siendo dada de alta sin complicaciones y se ha mantenido asintomática con buenos resultados estéticos y funcionales en los controles subsecuentes.
Discusión
La mayor parte de las hernias lumbares son defectos congénitos o adquiridos raros de la pared posterolateral del abdomen, representan el 2% de todas las hernias de la pared abdominal y son secundarias a un trauma o a una cirugía previa. Se originan fundamentalmente en el triángulo de Grynfelt, son unilaterales y se producen entre la 5ª y la 6ª década de la vida (4)(6)(16).
Las hernias lumbares se dividen en hernias de Grynfelt-Lesshaft o de Petit. Los primeros son defectos de hernia a través del triángulo lumbar superior, mientras que los segundos son defectos del triángulo lumbar inferior. Las hernias lumbares primarias se subdividen en hernias congénitas o adquiridas y pueden clasificarse además como primarias o secundarias (6)(13).
La hernia lumbar es una entidad rara, y su presentación bilateral se ve con menos frecuencia, en nuestro caso se concluyó que la paciente se beneficiaría de una aproximación quirúrgica abierta, obteniendo buenos resultados. Ante esto, Márquez et al., “refiere: debe conocerse la anatomía de esta región y aplicar el tratamiento adecuado, con las distintas variantes técnicas que permitan lograr el éxito terapéutico en esta variedad de hernia” (4). Pero la hernioplastia anterior es la más recomendada (9), misma que concuerda con la aplicada en nuestro caso de estudio.
El diagnóstico temprano evita complicaciones y permite el tratamiento oportuno, ofreciendo una mejor calidad de vida al paciente (9). Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica y en la exploración física. Aunque, la utilización de las técnicas imagenológicas ayuda a ofrecer un diagnóstico más certero, así como una opción terapéutica más racional.
La introducción de las mallas protésicas, como en otras cirugías de hernias, ha permitido una reparación más segura y una disminución del índice de recidiva.
Cuando se presentan pequeñas hernias son asintomáticas donde se palpa una masa, que en ocasiones producen dolor. En contraposición a la reconstrucción de hernias de pared abdominal grandes y complejas que constituye un desafío interesante (13).
El caso en estudio se trata de una paciente de 83 años con un cuadro clínico de 3 años de evolución caracterizado por dolor en la región lumbar bilateral de moderada intensidad durante el esfuerzo físico y tareas diarias, que se acompaña con la presencia de masas en la zona lumbar bilateral, en la cual el tratamiento quirúrgico y la colocación de mallas fue la resolución.
Nuestro caso guarda relación con el estudio de García Méndez, donde presenta una paciente femenina de 32 años, que hacía 3 meses comenzó a quejarse de dolor en la región lumbar y notó la presencia de una masa pequeña en esa misma región. Acudió a la consulta de Cirugía por este motivo y posterior a los estudios correspondientes se le realizó hernioplastia lumbar (16).
Conclusiones
El estudio describe el caso de una paciente de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial y con diagnóstico de hernia bilateral de Grynfelt, tipo A, la cual recibió tratamiento quirúrgico abierto, con disección cuidadosa y se colocó malla de polipropileno para posterior aplicación de puntos transfixiantes, obteniendo buenos resultados y alta médica con una favorable evolución.
Las hernias lumbares son infrecuentes, sobre todo en adultos mayores, como en nuestro caso de estudio, y son un verdadero reto diagnóstico para el cirujano, debido a su compleja y rara situación anatómica y mucho más la forma de presentación bilateral.
Anexos – Hernia Lumbar Bilateral una entidad rara; reporte de caso clínico.pdf
Referencias bibliográficas
- Chung I, Wong KY. Bilateral lumbar hernia. Hong Kong Med J. 2019; 25: 78–80.
- Tasis N, Tsouknidas I, Antonopoulou MI, Acheimastos V, Manatakis DK. Congenital lumbar herniae: a systematic review. 2021; 26 (6): 1419-1425.
- Dinganga Kapessa N, Muteba Katambwa P, Tshibwid Zeng F, Kibangula Kasanga T, Ben Nduala YT, Arung Kalau W. Récidive d’une hernie primaire de Jean-Louis Petit: à propos d’un cas. Pan African Medical Journal. 2019; 33 (247):1-6. DOI : 10.11604/pamj.2019.33.247.18168
- Má rquez J, Barrabí A, Armas BA, Guillén B. Hernia lumbar bilateral de Grynfelt Lesshaft: un nuevo reporte. Rev. Arch Med Camagüey 2016; 20(4):432-437.
- Cavallaro G, Sadighi A, Miceli M, Burza A, Carbone G, Cavallaro A. Primary Lumbar Hernia Repair: The Open Approach. European Surgical Research. 2007; 39(2): 88–92.
- Rafols M, Bergholz D, Andreoni A, Knickerbocker C, Davies J, Grossman RA. Bilateral Lumbar Hernias Following Spine Surgery: A Case Report and Laparoscopic Transabdominal Repair. Case Rep Surg. 2020; 2020: 1-4.
- Diaz D, Guarderas X, Gordillo A, Molina D, Núñez V. Hernia de Grynfelt resuelta por vía laparoscópica: reporte de un caso. Metro Ciencia. 2020; 28(2): 4-7.
- Ploneda CF, Cordero E, Castañeda LG, Sainz VH, Varela O, De la Cerda LF, et al. Grynfelt-Lesshaft hernia a case report and review of the literature. Ann Med Surg. 2016;1(7):104–6.
- Martínez R, Sánchez LE, Montoya DA, Rodas JF, Velásquez AE. Hernia de Petit congénita en un escolar. Reparación con malla protésica. Reporte de caso. Rev. cir. 2019; 71(1): 75-78.
- Halperin S, Julian S, Penn D, Zisholtz B. Clinical Relevance of Petit’s Triangle: A Forgotten Landmark. Rev Urol. 2018; 20(2):112-114.
- Başak F, Hasbahçeci M, Canbak T, Acar A, Şişik A, Baş G, Alimoğlu O. Lumbar (Petit’s) hernia: A rare entity. Turk J Surg. 2015; 33(3): 220-221.
- Kadler B, Shetye A, Patten DK, Al-Nowfal A. A primary inferior lumbar hernia misdiagnosed as a lipoma. Ann R Coll Surg Engl. 2019; 101(4): 96-98.
- Bustos Jimenez M, Martín Cartés J. Técnica “Sandwich” para el tratamiento de grandes eventraciones. ¿Cómo y cuándo la hacemos?.Cirugía Andaluza. 2018;29(2):194-196. https://www.asacirujanos.com/admin/upfil es/revista/2018/Cir_Andal_vol29_n2_mul timedia14.pdf
- Tchoungui Ritz FJ, Kouam V, Titcheu F. Primary Jean Louis Petit and Grynfeltt-Lesshaft concomitant hernias: A case report. Int J Surg Case Rep. 2018; 51: 1-4.
- Barriga JC, Padilla C, Ruiz JP, Barrios A, Lora A. Abordaje laparoscópico de la Hernia de Grynfelt. Reporte de caso. Rev Médica Sanitas. 2019;22(1):21–7.
- García Méndez LR. Hernia lumbar del espacio de Grynfelt. A propósito de un caso. Rev. Médica Electrónica. 2020;42(3) http://scielo.sld.cu/pdf/rme/ v42n3/1684-1824-rme-42-03-1928.pdf