Vólvulo de intestino delgado en el contexto de apendicitis retroperitoneal lisada, reporte de un caso raro

https://doi.org/10.58842/XNQN2146

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 8–Agosto 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº8: 30

Autor principal (primer firmante): Rogelio Zayas Bórquez

Fecha recepción: 11 de Julio, 2021

Fecha aceptación: 7 de Agosto, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(8): 30

Autores:

  1. Rogelio Zayas Bórquez
  2. Cheryl Zilahy Diaz Barrientos
  3. Fernando Navarro Tovar
  4. Guadalupe González González
  5. José Manuel González Romero
  6. Adrián Vladimir Mariano Alarcón
  7. Ana María Hernández Rodríguez

Departamentos institucionales:

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  1. Residente de 2º año de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
  2. Profesor Titular de la especialidad de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
  3. Jefe del departamento de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
  4. Médico adscrito al departamento de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
  5. Residente de 2º año de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
  6. Residente de 4º año de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
  7. Residente de 2º año de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica del Hospital Universitario de Puebla.

Agradecimientos: Agradecemos al Departamento de cirugía del hospital Universitario de Puebla por las facilidades para la publicación de este artículo.

Introducción

La obstrucción de intestino delgado se define como interrupción patológica del tránsito normal del bolo alimenticio a través del intestino delgado que presenta acumulación intraluminal de líquido y gas 1.

Este padecimiento se presenta con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida, debiéndose principalmente a adherencias, hernias internas, hernias de pared abdominal, neoplasias o trastornos metabólicos 1.

La mayoría de las adherencias son adquiridas, hasta el 90% de los casos debido a cicatrización postoperatoria 1. Se estima que del 93 al 100% de los pacientes que son sometidos a cirugía transperitoneal desarrollaran adherencias postoperatorias 1.

Se manifiesta con distensión abdominal, presentándose con dolor abdominal tipo cólico y en ocasiones diarrea al inicio 1.

Aunque la parálisis intestinal que acompaña a la apendicitis aguda es bien conocida, la obstrucción mecánica que es causa directamente por inflamación apendicular aguda o crónica es un abdomen agudo extremadamente raro 2.

El tratamiento depende de la gravedad y extensión de la afectación del asa intestinal, desde apendicetomía simple hasta hemicolectomía derecha 2.

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La obstrucción intestinal mecánica, con estrangulación o sin ella, se debe a que el apéndice inflamado pellizca con fuerza alrededor de las asas del intestino o la adhesión del extremo distal del apéndice a las asas del intestino delgado, ciego o retroperitoneo 2.

A continuación, presentamos un caso de vólvulo de intestino delgado posterior a apendicitis retroperitoneal.

Caso clínico

Se trata de masculino de 46 años quien no cuenta con antecedentes personales patológicos relevantes para su patología actual.

Inicia su padecimiento actual el día 28.05.2021 con dolor punzante en epigastrio intensidad 7/10 en escala visual análoga, acompañado de sensación de distensión a este nivel, el día siguiente presenta exacerbación del dolor presentando náuseas y vomito en 3 ocasiones de contenido gastro biliar además de fiebre no cuantificada, sin atenuantes o exacerbantes, el día próximo presenta aumento de intensidad del dolor en esta ocasión 10 de 10 irradiando a fosa iliaca derecha por lo que acude a unidad hospitalaria donde es protocolizado y referido a nuestra unidad con el diagnostico de apendicitis aguda.

A la exploración física presenta como datos relevantes abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, signo de Mc Burney, psoas, Rovsing, rebote y talo percusión presentes, resto sin alteraciones relevantes.

Laboratorios con leucocitos de 15.45, neutrófilos 89%, tiempo de protrombina 14, INR 1.34. creatinina 1.3, resto dentro de parámetros normales.

Ante nuestra valoración inicial integramos diagnóstico de apendicitis calculando escala de Alvarado modificado de 9 puntos, con ausencia solo del punto que otorga la fiebre en esta clasificación.

Pasa a quirófano para apendicetomía abierta encontrando como hallazgos un apéndice cecal subhepática, lisada en su totalidad, con liquido purulento en la cavidad, no se identifica base apendicular, se coloca drenaje tipo Penrose abocado a hueco pélvico y corredera parietocólica derecha.

Durante su evolución en piso de cirugía general presenta drenaje de características fecales a través de Penrose por lo que se solicitan laboratorios de control reportando leucocitos de 9.26, neutrófilos de 86%, plaquetas 701, creatinina 0.9, fosfatasa alcalina 198, GGT 239, TP 13.5, INR 1.39, TTP 33.9, resto sin alteraciones, y se prepara para pasar a quirófano a laparotomía exploradora encontrando como hallazgos 1 litro de líquido intestinal, adherencias generalizadas, peritonitis generalizada, vólvulo de íleon terminal y posterior a liberar ciego y colon ascendente de fascia de told se identifica fuga de muñón apendicular retroperitoneal.

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 Imagen 1: Tomografía de abdomen simple, reconstrucción sagital, se observa apéndice cecal de localización retrocecal, asociado a estriación de la grasa mesentérica.

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Imagen 2: Tomografía de abdomen con contraste oral, reconstrucción sagital, se observa signo del remolino en relación a punto de transición.

Discusión

En nuestra revisión de la bibliografía no encontramos reporte alguno de un caso de apendicectomía abierta asociada a vólvulo de intestino delgado, mucho menos apendicitis retroperitoneal sometida a apendicectomía abierta con esta asociación.

McIntosh y cols. reportan un caso de vólvulo de ciego asociado a apendicectomía laparoscópica en la que comentan no encontrar asociación entre estas patologías en la bibliografía, además comentan que dada la falta de reportes en la bibliografía es imposible presenta una asociación clara entre estas entidades 3.

Ondřej Malý y cols. en su revisión de 17 casos sobre obstrucción de intestino delgado y apendicitis, concluyen que los síntomas fueron variables y no uniformes, la edad fue muy variable, sin predisposición relevante por sexo, sin comentar antecedentes relevantes en sus casos 2, aunque interesante, no hay suficientes casos reportados como para normar conductas o predecir factores de riesgo.

Hegde y cols. reportan un caso de apendectomía laparoscópica asociado a vólvulo de intestino delgado, comentan que según Ferguson et al. La posición del paciente, la inclinación, la movilización intestinal y los cambios en el neumoperitoneo sin factores etiológicos sugeridos para el vólvulo intestinal después de la cirugía laparoscópica 4.

Karabulut y cols. reportan un caso de vólvulo de intestino dejado posterior a apendicectomía encontrando como causa etológica las adherencias. En su revisión además comentan encontrar a la dieta rica en fibra y en grandes cantidades posterior a un periodo de ayuno como un factor de riesgo importante para padecer vólvulo de intestino delgado, además comentan que en su revisión bibliográfica la relación entre apendicitis y vólvulo de intestino delgado va del 0.2 al 10.7%5, siendo así la relación más importante reportada en la bibliografía analizada en esta revisión.

L-Osail y cols. reportan un interesante caso de vólvulo intestinal asociado a apendicitis aguda posterior a apendicectomía abierta en un paciente pediátrico, ellos reportan la presencia de sintomatología 8 días posterior al evento quirúrgico. Comentan durante su revisión no haber encontrado otro caso como el suyo, sugieren realizar tomografía en caso de sospecha de esta rara entidad 6, como en otros casos comentados y revisados no se identifican factores de riesgo además de la apendicectomía la cual ya en la bibliografía se presenta como un factor de riesgo sin embargo debido a su rara incidencia no se ha logrado tipificar adecuadamente el riesgo en nuestros pacientes.

Macedo y cols. Comentan que Ferguson publicó una revisión de la literatura en 2008 en la que se informaron 12 casos de adultos de los cuales 7 tenían vólvulo del intestino delgado, 4 sin malrotación intestinal, ellos consideran a la estasis y la distensión intestinal debido a que el uso de anestésicos y la hipoperfusión tisular pueden considerarse posibles factores predisponentes. 7

Conclusión

En nuestra revisión bibliográfica nos percatamos en primera intención que a pesar de ser la oclusión intestinal posterior a apendicectomía es una complicación rara pero reconocida, existen pocos casos reportados además de ser aún más escasos en el caso de cirugía abierta.

En las escasas revisiones de casos encontradas en la bibliografía se reportan vólvulos de intestino delgado asociados a apendicectomía laparoscópica encontrando como principales factores de riesgo los asociados a la cirugía laparoscópica como los son el neumoperitoneo y la posición en la que se realiza la cirugía.

En nuestra opinión es necesario publicar nuevos casos de esta entidad y en algún momento lograr realizar una revisión más amplia y significativa de los factores que intervienen en esta patología.

Conflictos de interés

Los autores negamos conflictos de interés.

Referencias

  1. Bolívar-Rodríguez MA, Cortés-Ramos MA, Fierro-López R, Aguilar MAC-, Morgan-Ortiz F. Obstrucción del intestino delgado por adherencias Adhesive small bowel obstruction. REVMEDUAS [Internet]. Disponible en: http://hospital.uas.edu. mx/revmeduas/articulos/ v10/n1/obstruccion.pdf
  2. Ondřej Malý, Jiří Páral, Appendicitis as a rare cause of mechanical small-bowel obstruction: A literature review of case reports, International Journal of Surgery Case Reports, Volume 29, 2016, Pages 180-184, ISSN 2210-2612, https://doi.org/10. 1016/j.ijscr.2016.10.065.
  3. McIntosh, Stuart & Ravichandran, Duraisamy & Wilmink, Antonius & Baker, Andrew & Purushotham, Anand. (2000). Cecal Volvulus Occurring After Laparoscopic Appendectomy. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons. 5. 317-8.
  4. Hegde S, Gosal P, Amaratunga R, Meulman N. Rare occurrence of small bowel volvulus following laparoscopic appendicectomy for perforated appendicitis. J Surg Case Rep. 2019;2019(1):rjz009.
  5. Karabulut Z, Doğan P. Small bowel volvulus secondary to post appendectomy adhesion band. Turk J Gastroenterol. 2013;24(3):298–9.
  6. L-Osail EM, Alotaibi N, Alghamdi F, Alkhamis M. Primary segmental intestinal volvulus associated with acute appendicitis. J Pediatr Surg Case Rep. 2018;33:30–4.
  7. Macedo M, Velhote MCP. Midgut volvulus after laparoscopic appendectomy. Einstein (Sao Paulo). 2012;10(1):103–4.