Vólvulo gástrico en contexto de hernia de hiato paraesofágica, un evento escasamente descrito. Revisión de la literatura

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 3–Marzo 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 3: 812

Autor principal (primer firmante): Rubén Carramiñana Nuño

Fecha recepción: 28/02/2024

Fecha aceptación: 25/03/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(3): 812

Autores y filiación:

  1. Carramiñana Nuño, Rubén. Residente Cirugía General y del Ap. Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza. ORCID: 0000-0002-6837-4792
  2. Gasós García, Miguel. Residente Cirugía General y del Ap. Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Lete Aguirre, Noelia. Residente Cirugía General y del Ap. Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Soriano Liébana, Mª del Mar. Residente Cirugía General y del Ap. Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Medina Mora, Laura. Residente Cirugía General y del Ap. Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Valero Lázaro, Mª Isabel. Residente Cirugía General y del Ap. Digestivo, HCU Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

Las hernias de hiato representan la protrusión hacia el mediastino de elementos intraabdominales, afectando hasta al 20% de la población, especialmente en mayores de 50 años. Se clasifican en hernias por deslizamiento y paraesofágicas, estas últimas menos prevalentes y complejas.

El vólvulo gástrico, una entidad muy poco frecuente, asociado a hernias paraesofágicas tipo II, representa una complicación grave con elevada morbimortalidad y que debe tratarse de forma urgente.

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El diagnóstico debe fundamentarse en la sospecha clínica apoyada por pruebas de imagen.

El tratamiento incluirá fluidoterapia, técnicas endoscópicas y finalmente cirugía si el manejo conservador no es suficiente. La cirugía laparoscópica es viable, aunque la necesidad de técnicas antirreflujo es debatida.

Abstract

Hiatal hernias affect up to 20% of the population, particularly those aged > 50 years. Therefore, urgent treatment is necessary in such cases. They are classified as sliding or paraesophageal hernias, with the latter being less common and more complex.

Type II paraesophageal hernias are associated with gastric volvulus, a rare condition that can lead to serious complications and high morbidity and mortality rates.

The diagnosis is based on clinical suspicion supported by imaging tests.

Treatment includes fluid therapy, endoscopic techniques, and surgery if conservative management is insufficient. Laparoscopic surgery is feasible, although the need for anti-reflux techniques is debatable.

Palabras clave:

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Vólvulo gástrico, hernia hiatal, rotación mesenteroaxial.

Keywords:

Gastric volvulus, hiatal hernia, mesenteroaxial rotation.

Introducción

Las hernias de hiato representan la protrusión de elementos de la cavidad abdominal (estómago, solo o acompañado de otras vísceras abdominales) a la cavidad mediastínica a través del hiato esofágico diafragmático. Representan una entidad relativamente frecuente, afectando hasta al 20% de la población, con al menos un 10% de pacientes asintomáticos.

La edad (más frecuentes en pacientes mayores de 50 años) y un índice de masa corporal (IMC) elevado (por hiperpresión visceral) suponen los principales factores de riesgo en aquellos pacientes sin malformaciones congénitas asociadas, encontrando entre otros factores tos crónica, estreñimiento, estrés, tabaquismo (1,2).

Clasificación

Se clasifican, de forma más unificada, en:

Hernias por deslizamiento

  • Hernias (tipo I), siendo esta la categoría más frecuente (85-95% de los casos), en las que la unión gastroesofágica se sitúa por encima del diafragma, pudiendo contener una porción del estómago, sin otras vísceras abdominales herniadas.
  • Hernias paraesofágicas: representarían según la bibliografía menos del 5% de los casos, y dentro de ellas, se estima que un porcentaje superior al 90% estaría conformado por las hernias mixtas o tipo III. Son aquellas con un verdadero saco herniario compuesto por peritoneo, caracterizadas por la herniación del fundus gástrico a través de defectos a nivel de la membrana frenoesofágica (1,3).
  • Hernias paraesofágicas (tipo II), las más complejas y menos prevalentes, causadas por la herniación de estómago (generalmente fundus gástrico) a la cavidad torácica. Pueden involucrar la rotación del propio estómago, al no haber apenas desplazamiento de la unión gastroesofágica a este nivel (4).
  • Hernias mixtas (tipo III), algo más frecuentes que las tipo II y en las que se presentan el componente de deslizamiento de la unión gastroesofágica y la herniación gástrica paraesofágica.
  • Hernias tipo IV, que contienen herniadas otras vísceras abdominales, como, por ejemplo, colon, o bazo (1,2,5).

Las principales manifestaciones clínicas incluirían desde síntomas leves como el reflujo gastroesofágico, náuseas, regurgitación y disconfort epigástrico, hasta manifestaciones graves como dolor epigástrico y torácico, disfagia, vómitos y distensión abdominal. La hemorragia digestiva alta y la pérdida de peso representarían síntomas graves (1).

Una complicación muy poco frecuente pero extremadamente grave es el vólvulo gástrico. La clínica de dolor epigástrico intenso, asociado a náuseas, junto con la incapacidad de pasar una sonda nasogástrica, conocida como la triada de Borchadt, debe hacer sospechar este cuadro.

El manejo urgente de esta patología debe ir precedido de la colocación, si es posible, de una sonda nasogástrica, o bien de la realización de una endoscopia urgente. En caso de no lograr la devolvulación mediante estas técnicas, debe intervenirse de urgencia al paciente (6,7).

Material y métodos

Revisión de la literatura reciente sobre los casos descritos de volvulación gástrica en contexto de hernia hiato paraesofágica.

Resultados

El vólvulo gástrico fue descrito por primera vez en 1866 por Berti, durante la autopsia de una mujer de 61 años y tratado quirúrgicamente por primera vez por Berg en 1897 (5,8,9). Su incidencia es muy baja, presentándose aproximadamente el 20% en niños menores de 1 año, y el 80% en adultos, dentro de los cuales entre un 80-90% de los casos ocurren en pacientes en la 5ª década de la vida, sin estar descrita en la bibliografía asociación con el sexo o raza (5,8).

El vólvulo de hernia de hiato paraesofágica (tipo II en la clasificación de hernias esofágicas, representando el 5% de las hernias hiatales) (1,2) es una condición muy poco frecuente, definido como la rotación anormal del estómago sobre su eje más de 180º (8,10), no estando bien establecidas su incidencia y prevalencia a causa de su número limitado de casos reportados (5). La mayoría de los pacientes con hernia tipo II presentan síntomas leves tales como reflujo gastroesofágico, o incluso se encuentran asintomáticos, siendo diagnosticados durante una gastroscopia (11).

Algunos pacientes pueden presentar sangrado secundario a ulceraciones o erosiones gástricas, conocidas como lesiones de Cameron (úlceras gástricas lineales de la mucosa a nivel de la impronta diafragmática en pacientes con hernias de hiato voluminosas) (11).

Según su etiología, el vólvulo gástrico puede clasificarse como primario o secundario. En el vólvulo primario, un 30% de los casos (12), no se encontraría defecto diafragmático o anomalías intraabdominales causantes del vólvulo, se debería a las anomalías a nivel de los ligamentos gástricos, lo que resultaría en defectos en la fijación gástrica. Los vólvulos de estómago secundarios son más comunes y, pese a que su etiología no está todavía del todo definida, se deben a defectos en el ligamento frenoesofágico, derivando en una hernia de hiato (5,12), con un porcentaje de casos idiopáticos, asociados con tumores, adherencias, esplenomegalia (9).

El antecedente de cirugías previas, tales como intervenciones antirreflujo o gastrectomías parciales, han sido descritas como factores de riesgo (11). Debido a la elongación progresiva de la membrana frenoesofágica, la curvatura mayor gástrica tiende a rotar a nivel intratorácico, en ocasiones hasta en más de 180º, pudiendo crear una obstrucción en asa cerrada y derivar en estrangulación, necrosis y perforación del tejido herniado (11,12).

Existen 3 tipos de vólvulo gástrico: organoaxial (el más común, hasta el 60% de los casos)(9,10), caracterizado porque la torsión ocurre en el eje longitudinal del estómago, siendo los puntos de fijación la unión gastroesofágica y el píloro; mesenteroaxial (30%), donde la torsión ocurre a nivel del eje vertical (de curvatura menor a curvatura mayor), superponiéndose píloro y antro bajo la unión gastroesofágica; y el que combina ambos tipos (12%) (5,8,10).

Suelen afectar a población adulta envejecida, con un pico de incidencia tras la quinta década de vida (5,8).

Sus síntomas pueden variar, dependiendo del grado de volvulación (8), pero los más frecuentes incluyen dolor epigástrico o a nivel torácico inferior, náuseas y vómitos no productivos (10), y la imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica, conocido como triada de Borchardt (hasta en un 70% de los casos) (8,10,13).

En un porcentaje importante de casos, puede aparecer hematemesis como consecuencia de la isquemia mucosa asociada a vómitos (5,10). Representa una urgencia médica en la que un porcentaje importante de pacientes pueden permanecer asintomáticos, siendo cruciales el diagnóstico y tratamiento precoces, dada su elevada mortalidad, que puede alcanzar hasta el 30-50% (9,10,14).

Discusión

El vólvulo gástrico de hernia de hiato paraesofágica representa una entidad apenas descrita, que afecta predominantemente a población envejecida (8), en la que la torsión gástrica en más de 180º puede condicionar una obstrucción en asa cerrada, ausencia de vascularización, necrosis y perforación, y complicaciones tales como necrosis pancreática y avulsión mesentérica (5,10,12), suponiendo una urgencia quirúrgica con elevada morbimortalidad (9).

La torsión mesentérico-axial representa una entidad con todavía menor casuística (5,8).

Ante la sospecha de un vólvulo gástrico, dirigida por la clínica del paciente, siendo dificultoso dada la no especificidad de los síntomas (9), el manejo inicial consistirá en la resucitación con fluidoterapia, corrección hidroelectrolítica y descompresión gástrica mediante la colocación, si es posible, de una sonda nasogástrica (5,9).

El diagnóstico debe comenzar con una radiografía de abdomen y tórax. Ante la duda diagnóstica, debe realizarse sin demora una tomografía computarizada, la cual definirá los hallazgos asociados con el vólvulo. Los hallazgos más sensibles en imagen serían la migración del píloro en su origen y el estrechamiento del anillo herniario (10).

Pese a ser menos precisa que la tomografía, la gastroscopia tiene la ventaja de evaluar el grado de isquemia gástrica junto con la posibilidad terapéutica de, en algunos casos, devolvular el estómago mediante la maniobra de bucle en alfa (10).

La técnica quirúrgica laparoscópica es factible, dependerá de la situación hemodinámica del paciente, de la cronicidad del vólvulo y su etiología, y de la habilidad del cirujano la realización de cirugía laparoscópica o abierta (2,10).

Existe debate en si la cirugía debe asociar o no una técnica antirreflujo o una simple gastropexia (8), siendo necesarios más estudios para definir el gold standard.

Conclusiones

El vólvulo gástrico en contexto de una hernia de hiato paraesofágica representa una entidad grave que requiere un manejo eficaz y urgente, guiado por la clínica, y la colaboración entre endoscopistas y cirujanos.

El acceso laparoscópico urgente del vólvulo gástrico en contexto de hernia de hiato paraesofágica puede suponer una opción quirúrgica segura y factible con buenos resultados postoperatorios.

Bibliografía

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