https://doi.org/10.58842/VMEY8242
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7:138
Autor principal (primer firmante): Pérez Cervantes, Delfino Héctor
Fecha recepción: 12 de Julio, 2021
Fecha aceptación: 23 de Julio, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(7):138
Autores: *Pérez Cervantes Delfino Héctor *Navarro Tovar Fernando *Díaz Barrientos Cheryl Zilahy *Rogelio Zayas Borquez *Peña Portillo Guadalupe *Sarabia Pérez Yoselin Julisa
*Servicio de Cirugía General, hospital universitario de Puebla, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla de Zaragoza, México.
Introducción
El vólvulo intestinal se produce por la torsión de un segmento móvil del colon alrededor de su eje mesentérico. Siendo una rotación axial del ciego, que se acompaña de una torsión del mesenterio y de sus vasos, y habitualmente produce un cuadro de obstrucción intestinal. La localización, por orden de frecuencia, es 80% en sigmoides, 10% en ciego y 5% en colon transverso.
En la etiopatogenia se han implicado diversas causas: anatómicas (mesenterio largo y redundante), alimentarias (dieta rica en residuos), patológicas (estreñimiento crónico, abuso de laxantes, enfermedades psiquiátricas y del sistema nervioso central en 40% de los casos: distrofias, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, accidentes cerebrovasculares), el sexo (más común en mujeres) y la edad (mayor de 70 años). El vólvulo cecal es más común en mujeres con una edad media de 50-60 años, con historia de episodios anteriores y una clínica de obstrucción de intestino delgado y dolor abdominal 1.
A continuación, presentamos una etiología infrecuente de abdomen agudo en un paciente con presentación clínica clásica y desenlace exitoso, para contribuir a la información disponible del diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
Presentación de caso
Se trata de femenino de 94 años con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2 e histerectomía por miomatosis uterina, quien acude a urgencias por presentar distensión abdominal posterior a la ingesta de colecistoquinéticos, dolor cólico intenso generalizado, náusea, vómito y diaforesis. A la exploración física con protrusión de 10×8 cm en hipocondrio derecho, no reductible, sin palpar defecto de pared, con datos de irritación peritoneal.
Sus paraclínicos arrojaron neutrofilia 93%, bandemia 25% e hiponatremia 132, con tomografía simple de abdomen que reporta enfermedad diverticular no complicada, defecto de pared en hipocondrio derecho, con anillo de 84.7 mm y saco de 159×47 mm, conteniendo grasa mesentérica, con dilatación del ciego de hasta 10 cm. Se establece sospecha diagnóstica de oclusión intestinal secundaria a hernia incarcerada, a descartar neoplasia (Figura 1) y se indica laparotomía exploradora.
Técnica quirúrgica
Encontrando distensión de asas intestinales, adherencias firmes asa-válvula ileocecal y pared-ciego, vólvulo cecal tipo II que ocluye el 100% de la luz, condicionando isquemia importante del ciego con coloración violácea y dilatación de hasta 15 x 10 cm. Se realiza cecectomía ampliada y anastomosis íleo-ascendente latero-lateral mecánica, sin complicaciones. (Figura 2).
Cursa evolución posoperatoria sin complicaciones, iniciando y tolerando la vía oral a los 5 días, por lo que es egresada. Se recaba resultado de histopatología, el cual reporta ciego con enteritis isquémica avanzada con necrosis hemorrágica transmural e íleon con cambios isquémicos leves.
Figura 1 corte sagital / 2 corte axial tomografía simple de abdomen en la que se muestra vólvulo cecal.
Figura 3 vólvulo cecal in situ
Discusión
La mayoría de los pacientes con un vólvulo de ciego presentan una rotación axial completa que produce torsión del mesenterio y de sus vasos, lo que afecta a la vascularización del ciego 3. En aproximadamente 10% de los casos, el ciego y el colon ascendente se doblan en dirección cefálica, lo que se denomina báscula cecal; aunque la báscula cecal no produzca torsión del mesenterio y sus vasos, puede producirse la isquemia por distensión del ciego 4.
El vólvulo cecal supone la torsión de un segmento del colon sobre su eje mesentérico (generalmente 360° alrededor del pedículo mesentérico de la arteria ileocólica), lo que provoca una estrangulación con un compromiso de la vascularización, produciendo una obstrucción en asa cerrada 1,3. Para que se presente es preciso un colon redundante, con una movilidad excesiva del ciego y del colon ascendente, provocada por una falta de fijación al retroperitoneo lateral, un mesenterio estrecho y corto en su base, y la distensión con aire 1.
La clínica suele ser más o menos aguda, con la tríada típica de dolor abdominal, distensión y constipación, seguido de náuseas y vómitos; suele haber timpanismo a la percusión y ausencia de peristaltismo a la auscultación; si se desarrolla gangrena o perforación, se manifiesta como abdomen agudo con signos de irritación peritoneal y shock 1.3.7.
En la analítica hay leucocitosis con o sin desviación a la izquierda, en los casos de isquemia y/o necrosis de la pared colónica 1. En la radiografía abdominal se aprecia una distensión importante del ciego, con presencia de niveles hidroaéreos y dilatación de intestino delgado; puede observarse en ocasiones la imagen “en grano de café”.
La TC abdominal suele ser muy específica, identificando el vólvulo cecal y el compromiso vascular por la torsión del mesenterio y los signos de colitis isquémica en la pared del colon 1,5. El tratamiento puede ser conservador o con medidas quirúrgicas. La devolvulación mediante colonoscopia, sin embargo, se demuestra menos eficaz en los vólvulos de colon derecho y ciego 6. Si hay compromiso isquémico o perforación intestinal es precisa la resección, tras la correspondiente laparotomía exploradora se realiza una hemicolectomía derecha con o sin anastomosis primaria. Hay otras técnicas quirúrgicas que se han utilizado en ocasiones, como la detorsión o reducción simple con o sin cecopexia del colon al retroperitoneo derecho, es preferible la resección a la detorsión, debido a la alta tasa de recurrencia 1-5.7.
El tratamiento definitivo, con un mejor control de los síntomas a largo plazo, es la hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa primaria 1,2,7. La mortalidad del vólvulo cecal varía del 10-15%, si el colon es viable, al 30-40%, si hay gangrena intestinal. La tasa tan elevada de mortalidad en relación con la cirugía urgente viene condicionada por tratarse de pacientes ancianos, con importante patología de base y grave deterioro de su estado general en el momento de la cirugía, primer episodio de volvulación y cuadros más severos (estrangulación, colitis isquémica y perforación)6.
Este caso demuestra ser compatible con todos los factores de riesgo y cuadro clínico descritos, desarrollándose con un abordaje quirúrgico adecuado y una evolución posoperatoria exitosa, a pesar de no ser identificado correctamente en el estudio de imagen. Su descripción es de relevancia por su infrecuencia y los pocos casos descritos en la literatura.
Conclusión
Es importante contribuir con el reporte de casos clínicos de esta índole para lograr una mejor identificación y manejo de los pacientes que los presentan en aras de disminuir el índice de mortalidad descrito.
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