Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 108
Autor principal (primer firmante): María del Mar García Andreu
Fecha recepción: 10 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 7 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 108
Autores
- María del Mar García Andreu. Médico.
- María José Nebot Villacampa. Farmacéutica.
- Genoveva Zapico Aldea. Médico.
- Elena Castillón Lavilla. Médico.
- José Arnoldo Grajeda Juárez. Médico.
- Catalina Suso Estívalez. Médico.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés
Palabras Clave
Cuidados paliativos. Vía subcutánea.
Introducción
El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida de las personas (pacientes de todas las edades de la vida y familiares, cuidadores o allegados), cuando se enfrentan a situaciones de riesgo vital por enfermedades avanzadas y progresivas.
A través de los cuidados paliativos se pretende prevenir y aliviar el posible sufrimiento derivado de su situación o enfermedad y debe incluir tanto aspectos físicos como el dolor, como aspectos psicológicos, sociales e incluso espirituales.
Los cuidados paliativos se diseñan para proporcionar bienestar y soporte a los pacientes y familias en las fases finales de una enfermedad terminal.
Para ello es fundamental mejorar el confort y la dignidad del paciente, dar la información adecuada para facilitar la toma de decisiones sobre su propio tratamiento y proceso y garantizar el acceso a los recursos disponibles y necesarios en cada momento.
Además, una identificación de necesidades paliativas temprana y una actuación adecuada reduce hospitalizaciones y la necesidad de uso de los servicios sanitarios por lo que también supone una mejor gestión de los recursos.
Según datos de la OMS anualmente 40 millones de personas necesitan cuidados paliativos a nivel mundial y actualmente tan solo un 14% de las personas que los necesitan los reciben realmente.
La OMS señala que parte del problema se relaciona con una reglamentación excesiva de fármacos como la morfina y otros medicamentos esenciales, además de la falta de formación y concienciación.
Los cuidados paliativos incluyen trabajo en equipos multidisciplinares para abordar las necesidades prácticas y también el apoyo psicológico.
Múltiples enfermedades se relacionan con la necesidad de cuidados paliativos, entre adultos destacan las enfermedades cardiovasculares (38,5%), el cáncer de cualquier localización (34), y en menor medida otras enfermedades como son las respiratorias crónicas (10,3%), pero cualquier enfermedad neurológica, renal, hepática, reumatológica puede requerir tratamiento paliativo.
En los próximos años se espera que la necesidad de cuidados paliativos aumente debido al aumento de enfermedades crónicas y al envejecimiento de la población y es por ello que cada día se demandan nuevas técnicas que impliquen un mejor manejo de las situaciones que se pueden presentar y, si es posible, a un menor coste.
En el tratamiento de los síntomas físicos puede ser preciso la utilización de distintos fármacos y algunas vías de administración, como la vía oral que es la de elección, pueden verse limitadas o alteradas en determinados momentos por lo que conocer bien las posibilidades de la vía subcutánea puede facilitar mucho el tratamiento de los síntomas tanto en entorno hospitalario como en domicilio.
Discusión
En pacientes que requieren cuidados paliativos la vía de administración de elección es la vía oral pero determinadas situaciones pueden hacer que no se posible su uso como es el caso de intolerancia gástrica, náuseas y vómitos, intolerancia oral a opioides o necesidad de dosis demasiado altas, imposibilidad para la deglución, disfagia, obstrucción intestinal y estados confusionales entre otros.
Entre el 50% y el 70% de los pacientes en situación terminal por enfermedad oncológica precisarán alguna vía alternativa a la oral para administrar fármacos. Otras vías disponibles serían la intravenosa e intramuscular, sublingual o transdérmica, cada una con sus ventajas e inconvenientes.
La vía intravenosa puede ser la indicada para el control del dolor en inicialmente, pero se recomienda pasar a vía oral o subcutánea en cuanto sea posible. La vía rectal puede ser adecuada si hay problemas de disfagia o absorción, pero existen pocos fármacos que se puedan administrar por dicha vía y la absorción es poco predecible.
La vía intramuscular tiene el inconveniente de ser más dolorosa. La vía sublingual es bastante cómoda y adecuada y cada vez son más frecuentes los fármacos formulados para su uso. La vía transdérmica tiene el inconveniente de tardar más horas en alcanzar niveles y controlar los síntomas sobre todo al inicio, pero es una buena opción para el control de síntomas más estables.
La vía subcutánea es una alternativa cuando no se puede usar la vía oral, intravenosa o intramuscular, en pacientes que precisan cuidados paliativos y un alto porcentaje de pacientes puede ser candidato a su uso. Es tan efectiva como la intravenosa pero menos invasiva, proporcionando mayor confort, mejor calidad de vida, y a un coste menor.
El tejido subcutáneo o hipodermis se encuentra por debajo de la epidermis y la dermis y tiene diversas funciones. Entre sus ventajas para la administración de fármacos se encuentra que tiene muy pocos receptores del dolor y que tiene una biodisponibilidad del 90% sin metabolismo de primer paso hepático.
Es un tejido muy irrigado y con capacidad de distensión por lo que se favorece tanto la absorción como su vuelta a la normalidad tras la reabsorción del volumen que se administra.
Los fármacos que se administran por vía subcutánea entran directamente al torrente circulatorio a través de los capilares. El flujo sanguíneo de la zona y la solubilidad del medicamento van a determinar la velocidad de absorción. Si se supera la capacidad de absorción del tejido se puede producir edema.
Cuando se utiliza la vía subcutánea para administración de fluidoterapia e hidratación es también llamado hipodermoclisis, clisis o hidratación subcutánea.
La deshidratación es un problema frecuente en edades extremas de la vida y puede ser una fuente de morbi mortalidad importante por lo que tratarla o prevenirla utilizando la vía subcutánea puede prevenir complicaciones y también evitar visitas a urgencias o ingresos innecesarios.
La hipodermoclisis se puede utilizar para tratar la deshidratación de diferentes causas consiguiendo resultados muy similares a la vía intravenosa y en ocasiones puede ser incluso más segura.
Por vía subcutánea no es posible administrar más de 3 litros en 24 horas por lo que en las situaciones críticas que requieran una mayor administración de volumen o una mayor velocidad no se va a poder recurrir a esta vía.
También puede ser útil en exacerbaciones bruscas del dolor o dolor irruptivo que requiere niveles plasmáticos elevados rápidamente. Aunque la hidratación y el tratamiento del dolor son los dos usos más frecuentes de esta vía también puede servir para tratamiento de la agitación, la disnea y la tos, las secreciones respiratorias, los vómitos y la diarrea, las convulsiones y la fiebre entre otros.
En algunos casos la vía subcutánea no está indicada o está contraindicada por ejemplo en cirugías recientes o disección de ganglios linfáticos porque se impide la circulación linfática o en tejidos irradiados en los que los vasos linfáticos también se ven dañados.
Se debe tener cuidado de no utilizar zonas de piel dañada o ulcerada y evitar zonas edematizadas o cercanas a articulaciones y prominencias óseas. También se debe tener en cuenta si se va a utilizar en domicilio que el paciente y los familiares deben adaptarse a su uso.
La administración de fármacos o fluidos por vía subcutánea puede hacerse mediante bolos o bien en infusión ya sea intermitente que se hará mediante palomillas o continua mediante distintos sistemas de infusión. El sistema de administración en bolos se utiliza con medicaciones que no necesitan dilución previa y permite administrar unos 3 mililitros en cada bolo.
La infusión continua es preferible a la intermitente en muchas ocasiones porque evita múltiples pinchazos y manipulación excesiva, y mantiene un nivel constante y una concentración uniforme del fármaco en el organismo.
Aunque se puede administrar la medicación diluida en suero por gravedad y microgoteo es preferible el uso de infusores para mayor confort. Algunos infusores pueden durar desde 24 horas hasta 7 días. Los infusores pueden ser elastoméricos, mecánicos o electrónicos.
Para hidratación se recomiendan ritmos de infusión de 1 mililitro/minuto o bolos de 500 mililitros en una hora dos o tres veces al día. Sin embargo, para infusión de medicamentos se aconsejan unos 3 mililitros/minuto pero existen límites diarios para el volumen a administrar. No se debe administrar más de 1.5 litros al día en un mismo punto de infusión y no se deben administrar más de 3 litros al día en dos puntos de infusión diferentes en cada paciente.
La vía subcutánea se suele utilizar en zonas proximales para una mejor difusión y que tengan al menos un espesor de 1-2 cm de tejido subcutáneo. La zona torácica o abdominal son las más empleadas, siendo especialmente indicada la abdominal para hidratación.
Con menor frecuencia se pueden utilizar las extremidades superiores e inferiores. Para la vía subcutánea se utilizan palomillas de entre 21 y 25 G que se insertan en ángulo de 45-60º, aspirando para comprobar que no se ha pinchado un vaso sanguíneo antes de la administración de tratamientos.
Debe ser fijada con apósito transparente para poder vigilar su estado. Puede mantenerse unos 3-4 días y excepcionalmente hasta 7 días.
Las complicaciones que pueden aparecer son sobre todo a nivel local como edema, induración, o pequeñas hemorragias.
Los medicamentos empleados por esta vía incluyen analgésicos, antiinflamatorios, ansiolíticos, antieméticos, antiespasmódicos, corticoides, diuréticos, antibióticos, antiepilépticos entre otros.
Conclusión
La vía subcutánea es una opción segura, más sencilla y menos agresiva que la vía intravenosa que permite administrar fluidoterapia para hidratación y múltiples fármacos en pacientes de todo tipo.
En cuanto a pacientes en cuidados paliativos puede ser especialmente útil por ser más confortable y permitir un mejor control de síntomas pudiéndose utilizar también en domicilio.
Referencias bibliográficas
- Organización Mundial de la Salud (OMS). WHO definition of palliative care. [Internet] Ginebra:WHO. [acceso 20 de enero de 2023]. Disponible en: http://www who int/cancer/palliative/definition/en/.
- Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de cuidados paliativos [Internet]. Madrid: SECPAL; 2013.
- Guía clínica, vía subcutánea, usos y recomendaciones. Consejería de Sanidad de la Junta de Extremadura. 2010.
- Ruíz-Márquez MP y col. Guía clínica. Usos y recomendaciones de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Évora: Observatorio regional de cuidados paliativos de Extremadura. Junta de Extremadura. Servicio Extremeño de Salud. FundeSalud; 2008.