Vía intraósea: ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias

Para finalizar comentaremos que algunos dispositivos sobre todo los de colocación esternal suelen incluir su propio sistema de fijación, si bien no suelen ser ni los más utilizados ni se encuentran disponibles con frecuencia en los maletines de emergencias de un centro de salud en España.

Que se puede administrar por vía intraósea y su eficacia.

La práctica totalidad de la bibliografía consultada coincide en considerar la vía intraósea y endovenosa como dos técnicas de acceso al paciente prácticamente similares a la hora de su potencial uso en los tratamientos en urgencias. Por lo tanto estaría permitida la administración de cualquier suero cristaloide y coloide que se puede administrar también por vía intravenosa. Las dosis y los volúmenes a emplear serán por tanto los mismos que para la vía intravenosa. El inicio de actuación será por tanto también similar alcanzando concentraciones plasmáticas y una vida media de eliminación en el organismo equivalente a la de las vías venosas centrales y periféricas. Se recomienda en este caso especialmente la infusión posterior de un pequeño bolo de unos 5-10 cc de suero salino fisiológico para favorecer la dispersión del fármaco así como para reducir el riesgo de obstrucción de la aguja por un coágulo de sangre.

Los flujos de infusión alcanzados varían en función de la edad del individuo, del calibre de la aguja insertada, del tipo de aguja empleada, de la zona de punción elegida y del uso de sistemas de infusión a presión o solo el empleo de la infusión por gravedad.

A continuación voy a exponer los resultados de estudios significativos realizados por varios autores en relación a la capacidad de infusión de líquidos usando una vía intraósea.

–                      Iserson en sus estudios identifica como variables limitantes al flujo la capacidad de drenaje de la médula ósea. En sus estudios y experimentos consigue caudales de infusión de 25 ml/minuto mediante el empleo de sistemas de presión o infusiones con jeringa en bolo directo.

–                      Avellaneda et al. detalla los flujos de infusión conseguidos mediante el uso como vía intraósea de agujas intramusculares de 24 y 16 gauges. Durante estas investigaciones se lograron medir flujos de infusión en 6 pacientes niños que oscilaron desde cifras de 35 ml/minuto a 160 ml/minuto.

–                      Waissman realizó un estudio mediante el empleo de catéter de calibre 16 gauges en 43 pacientes de cirugía traumatológica. Con este calibre de acceso logró medir ritmos de infusión de 5 a 10 ml/minuto. Posteriormente mediante el empleo de calibres mayores 15 gauges y sistemas de presión de 300 mm/Hg los flujos subieron a 40 ml/minuto.

Existen más estudios relativos al empleo de diversos sistemas de infusión. La mayoría de ellos coinciden en que el empleo de agujas de mayor calibre, el hueso seleccionado y el tamaño medular, así como la aplicación de presión son variables fundamentales a la hora de conseguir un ritmo de infusión más alto. Si bien a la hora de administración de fármacos la importancia de estos factores supone un inconveniente menos queda de manifiesto su importancia cuando se trate de casos de pacientes con problemas hemorrágicos, quemados o afectados por cualquier causa que desencadene un shock por hipovolemia.

Procedo a enumerar aquellos fármacos cuyo uso está permitido para empleo a través de una vía intraósea. Muchos de ellos son fármacos básicos que puede ser necesario administrar en una situación de emergencia tales como:

–                      Adrenalina

–                      Atropina

–                      Antibióticos.

–                      Bicarbonato Sódico.

–                      Dexametasona.

–                      Diacepam

–                      Digoxina

–                      Gluconato cálcico.

–                      Fenitoína.

–                      Furosemida.

–                      Heparina.

–                      Insulina.

–                      Lidocaína.

–                      Midazolam

–                      Morfina.

–                      Noradrenalina.

–                      Propanolol.

–                      Nitroprusiato de sodio

–                      Atracurio.

–                      Tiopental.

–                      Vitamina K.

–                      Dopamina.

–                      Dobutamina.

Soluciones Coloides.

–                      Albúmina.

Soluciones Cristaloides:

–                      Dextrosa 5%.

–                      Manitol.

–                      Ringer Lactato.

–                      Suero salino hipertónico.

–                      Suero salino fisiológico.

–                      Sangre y Hemoderivados.

Existen estudios más recientes y poco contrastados que valoran como posible la administración también de contrastes radiológicos.

Conclusiones:

La obtención rápida y eficaz de un acceso vascular durante la atención de un paciente en estado muy grave o en una situación de emergencia vital inmediata es trascendental para poder administrar fármacos y líquidos de manera adecuada y efectiva para intentar revertir el estado crítico en el que nos encontramos. Esta técnica puede ser aplicada tanto por personal de Medicina como de Enfermería, si bien en la gran mayoría de los casos es el personal de Enfermería el encargado de llevarla a cabo dentro del trabajo en coordinación del equipo de emergencias.

En un primer momento y de forma rutinaria siempre se intentará la canalización de un acceso venoso periférico como medida de primera elección en la práctica totalidad de los pacientes y normalmente en la mayoría de las ocasiones se obtendrá de una forma rápida sin mayores complicaciones.

En otras ocasiones el equipo de emergencias puede encontrarse ante situaciones tales como un paciente en parada cardiorrespiratoria, un politraumatizado con heridas traumáticas de gravedad, un paciente gran quemado o un paciente pediátrico. Es en estas situaciones en las que aparece la razón de ser de la existencia de la vía intraósea como alternativa de elección para la administración de fármacos y fluidos en situaciones de emergencias dado que la vía venosa central no es de aplicación en muchos de estos casos como alternativa rápida en base al ambiente extrahospitalario de muchas de estas actuaciones y por su mayor lentitud y complejidad técnica de obtención. El personal que trabaja en los servicios de urgencias extrahospitalarias se enfrenta a diario con estas situaciones. Cuando uno se encuentra a un paciente en situación de Shock por primera vez se da cuenta de la extrema dificultad que puede suponer la obtención de una vía venosa en estos pacientes.

En muchas ocasiones atenderemos a pacientes conocidos por el servicio en los cuales en otras asistencias anteriores hemos obtenido un acceso vascular sin excesiva dificultad y que en una situación de gravedad este hecho cambia de forma drástica volviéndose prácticamente imposible. Es común escuchar la frase entre profesionales con gran experiencia y pericia en estas técnicas “es como si no tuviera venas”. Por esto es muy importante disponer y valorar la utilización de todas las alternativas presentes a nuestro alcance. La vía intraósea sigue siendo una vía infrautilizada en la atención de emergencia a pesar de sus buenas posibilidades. Se continua intentando una y otra vez canalizar vías venosas periféricas y centrales obviando la posibilidad de esta alternativa rápida y eficaz.

Los protocolos enumerados por la SEMES (Sociedad Española de Medicina de Emergencias), AHA (American Heart Association) y ERC (European Resucitation Council) así como otros expertos internacionales en las urgencias y emergencias establecen que tras tres intentos de acceso venoso periférico o después de transcurridos minuto y medio de intento sin éxito se debería plantear la utilización de una vía intraósea como alternativa de elección recomendada. Asimismo tanto el ERC como la AHA establecen a la vía intraósea como primera alternativa a la vía venosa periférica en caso de parada cardiorrespiratoria.

Múltiples estudios internacionales consultados en este trabajo vienen a corroborar estos datos demostrando que la vía IO es una forma rápida de obtención de un acceso vascular eficaz, con un tiempo medio de obtención que va desde menos de un minuto hasta un máximo de seis minutos suponiendo por tanto una gran ventaja sobre la obtención de una vía venosa de acceso central.

La técnica de inserción y la localización del punto de inserción es relativamente sencilla para personal entrenado y con conocimientos de la misma. Además las posibilidades de la aparición de complicaciones están en algunos casos por debajo del 5% y suelen ser en su mayoría leves y comunes a otros sistemas de acceso venoso tales como extravasaciones, infección del punto de inserción, aparición de hematomas etc. Las posibilidades de administración de fármacos y fluidos al paciente crítico son prácticamente las mismas que con una vía venosa periférica y central obteniéndose flujos de infusión elevados en la administración de líquidos y fármacos. No obstante, aunque el sistema de infusión por goteo de gravedad funciona normalmente de una manera suficiente para nuestras necesidades, se recomienda el empleo de un presurizador ya que mejora la velocidad del flujo en mililitros por minutos que podemos administrar en caso de requerir el paciente la administración de volumen.

Durante los inicios de esta técnica se enfocó su empleo principalmente dirigido a los pacientes en edad pediátrica extendiéndose posteriormente y observándose su utilidad de empleo en pacientes de todas las edades. El punto de inserción más recomendado y de fácil reconocimiento y acceso para el profesional entrenado en la técnica es a nivel de la tibia, tanto bajo la meseta tibial como a nivel del maléolo interno. Este punto aunque se encuentre en una posición más distal que otros más centrales supone una serie de ventajas tales como, rapidez de acceso, identificación correcta del punto de inserción así como que es la que menos interferirá durante la realización de una RCP muchas veces necesaria al tratarse de pacientes críticos. A pesar de ello la vía intraósea apenas se usa por parte de los servicios de emergencias.

Se ha demostrado que este nivel bajo de empleo de esta técnica es debida al desconocimiento y la poca preparación que tiene la gran mayoría del personal sanitario sobre los dispositivos disponibles en el mercado para su utilización. Consultando con compañeros del servicio de urgencias hospitalarias tanto a nivel hospitalario como de centros de salud la respuesta más obtenida ha sido “sé que las hay pero no las he utilizado nunca y tampoco sabría cómo hacerlo”. En base a este desconocimiento presente entre el personal se deberían de realizar más cursos que incluyan el manejo de este tipo de vías entre el personal de Urgencias y hacerlo extensible también a otros colectivos sanitarios.

En teoría la técnica de aplicación es sencilla y ha quedado demostrado que con cursos teóricos-prácticos de corta duración, a veces de tan solo un día, se obtienen unas tasas muy altas de aprendizaje y manejo por parte de los profesionales que reciben el curso. Asimismo se lograría un aumento de su utilización lo que garantizaría en ciertas situaciones al paciente crítico una mejor y más rápida atención por parte del personal lo que contribuiría a un mejor tratamiento y por tanto un aumento en sus posibilidades de superar la situación crítica en la que se encuentra.

Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias

Bibliografía:

1.- Castiñeira López, H. Actualización en vía Intraósea. Revista do Colexio Oficial de Enfermería de Lugo. Formación continuada. Marzo 2010.

2.- Ignacio Manrique Martinez, Sara Pons Morales, Carmen Casal Angulo, Noelia García Aracil, M Elena Castejón de la Encina. Accesos intraóseos: revisión y manejo. Anales de Pediatría Continuada 2013; 11:167-73 – Vol.11 Número 3.

3.- Vía Intraósea: Análisis y conocimiento de Enfermería. Raquel Vallejo de la Paz, Ángeles Peinado Valeriano, Jesús de la Paz Jiménez. Revista Digital de Enfermería. Volumen 4 Nº 13. Página 17-22. Mayo 2012.

4.- La vía Intraósea. Cuando las venas han desaparecido. P.E Orgiler Uranga, J.M Navarro Arrendó, S. De Haro Marín. Enfermería Intensiva 2001; 12(1): 31-40.

5.- Raymond Fowler, John V Gallagher, S Marshal Isaac, Eric Ossman, Paul Pepe, Marvin Wayne. Valor del acceso intravascular Intraóseo en el contexto Extrahospitalario. Prehospital Emergency Care (ed España) 2008;1 : 95-100.

6.- Una alternativa poco habitual: la vía intraósea. Miguez Burgos, A. Muñoz Simarro, D. Tello Pérez. Enfermería Global. Volumen 10, Nº4. Octubre 2011.

7.- Gutiérrez J. et al. Manual de técnicas y procedimientos en Urgencias de Pediatría para Enfermería y Medicina. Cap II.7; Técnicas y procedimientos cardiovasculares. Madrid 2011.

8.- Von Of. DD, Kuhn JG, Burris HA, et al. Does Intraosseus equal Intravenous? A pharmacokinetic study. Am J Emerg Medi. 2008; 26:31-38.

9.- American Heart Association. 2010 Guidelines for CPR and ECC.

10.- Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult Advanced Life support Resuscitation 2010;81(10):1305-1352.

11.- García N, Cepeda JM. Vía Intraósea en Enfermería de Emergencias. Enferm CYL. 2009;1(2):48-56.

12.- Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus texto y atlas de Anatomía, volu 1. 2º ed. Madrid: Panamericana; 2009.

13.- Melé J, Nogé R. La vía intraósea en situaciones de Emergencia. Revisión bibliográfica. Emergencias 2006; 18: 344-356.

14.- Horton MA, et al. Powered intraosseus insertion provides safe and effective vascular acces for pediatric emergency patiens. Ped Emerg Care. 2008; 24: 347-350.

Salir de la versión móvil