Vía intraósea: ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias

2.4 DISPOSITIVOS INTRAÓSEO ESTERNAL FAST-1/FAST-X. Se trata de un diseño especial para su colocación a nivel esternal en pacientes adultos y adolescentes mayores de 12 años con mayor seguridad que los dispositivos anteriores. Este dispositivo a diferencia también de los anteriores se compone de varias agujas cortas alrededor de una aguja central. Su colocación es muy rápida 10 segundos y los fármacos y fluidos infundidos alcanzan la circulación central en tan solo 30 segundos.

La principal desventaja de este dispositivo es que su uso queda limitado a la región superior de esternón y no se utiliza en niños menores de 12 años como antes se ha indicado. Para la infusión y conexión de los equipos de sueroterapia dispone de un conector modelo Luer lock al que acoplar los equipos de infusión universales del mercado. Todos los componentes se presentan en un kit de un solo uso.

Este kit incluye en su interior el introductor principal, un sistema de alargadera, apósito desinfectante para aplicar en el lugar de inserción, parche adhesivo para fijación y cúpula protectora. Debido a su técnica sencilla de aplicación tendría especial indicación en caso de catástrofes con múltiples víctimas.

Imagen 9 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

TÉCNICA DE INSERCIÓN DE VÍA INTRAÓSEA. ASPECTOS GENERALES.

Material necesario para la inserción de una aguja intraósea.

– Agujas IO o sistemas automáticos de punción IO de los existentes en el marcado.

– Solución antiséptica para limpieza de la zona.

– Gasas, paños y guantes estériles (salvo en RCP).

– Jeringas de 5 y 10 ml. Se recomienda infundir un bolo de unos 5 cc de suero salino fisiológico tras la inserción de la aguja.

– Anestésico local sin adrenalina (p. ej., lidocaína 1%). Siempre que el paciente esté consciente para no generar excesivas molestias.

– Solución de lavado (suero salino 0,9% o agua estéril).

– Sistema de percusión de sueroterapia.

– Llave de 3 pasos, preferiblemente con alargadera.

– Esparadrapo o vendas de sujeción.

– Enfermero/a o Medico/a.

A continuación procedemos a describir algunas de las técnicas más habituales de colocación de una vía intraósea en función del dispositivo empleado y de la región anatómica sobre la cual se va a aplicar la técnica.

TÉCNICA INSERCIÓN AGUJA DE COOK. Mecanismo de accionamiento manual sin utilización de accesorios mecánicos

Tiene como objetivo como hemos resaltado en ocasiones anteriores la canalización de una vía intraósea con el objetivo de afrontar con las mayores garantías posibles una situación de emergencia médica y poder ofrecer al paciente el mejor tratamiento y atención posible en presencia de dificultades extremas.

1.             La aguja de Cook dispone de un mango muy amplio sobre el cual se puede sujetar con fuerza el dispositivo y permitir así ejercer la fuerza necesaria para insertar la aguja a través de la cortinal del hueso sin riesgo de sufrir lesiones el operador. Asimismo tiene también unas aletas laterales que facilitan la estabilidad durante el proceso de inserción de la aguja. Normalmente la encontramos presentada por los fabricantes en forma de un kit de acceso intraóseo. Estos kits están protegidos por unas fundas y capuchones plásticos que garantizan la esterilidad del contenido en base a una fecha de caducidad impresa en el envase. En caso de superar esta fecha de caducidad o se produzca la rotura de los mismos, en este caso se debe desechar y usar otro envase disponible al haber perdido la garantía de esterilidad necesaria para su uso de forma segura.

2.             Las agujas intraóseas de accionamiento manual presentan la ventaja de permitir al operador experimentar la sensación que se produce cuando la aguja supera la cortinal del hueso y penetra en la cavidad medular del mismo. Se trata de una de esas sensaciones que el profesional va a recordar siempre y que le van a permitir actuar con mayor seguridad y garantía de éxito si en casos posteriores necesitara volver a emplear esta técnica. Se seleccionará el lugar de punción. Aquí recordaremos las indicaciones explicadas con anterioridad en este trabajo relativo a indicaciones, contraindicaciones y complicaciones potenciales según edad del paciente, presencia o no de fracturas asociadas, quemaduras y hematomas en la zona, experiencia previa del operador, necesidad de RCP etc. Preferiblemente se seleccionará una extremidad si es posible ya que es la localización que menos va a interferir con otras necesidades de intervención que requiera el paciente. Una vez seleccionado el punto de aplicación procederemos a apoyar la extremidad sobre una superficie lo más lisa y dura posible. Una vez alcanzada esta posición procederemos a realizar una rotación externa de la misma. A la vez que vamos preparando el instrumental y material necesario a utilizar tales como sistemas de infusión , sueros etc. En caso de tratarse de un paciente consciente y dado que es una técnica relativamente dolorosa

procederemos a la aplicación de anestesia local en la zona en la cual vamos a realizar la punción.

3.              A continuación extraeremos la aguja intraósea del kit estéril y lo sujetaremos firmemente con nuestra mano dominante, apoyando el soporte de la empuñadura en la eminencia tenar y al mismo tiempo con los dedos índice y pulgar pinzaremos la aguja de la misma forma que se sujeta un lápiz a una distancia de 0,5 cm de la punta. Mediante esta técnica lograremos ejercer la fuerza necesaria para atravesar la cortinal ósea de forma firme y continua a la vez que con la punta de los dedos dispuestos alrededor de la aguja de la forma expuesta anteriormente ejercemos una función de tope y freno para evitar que la introduzcamos demasiado y atravesemos también la otra cortinal ósea.

Aproximaremos la aguja de forma perpendicular al punto de punción hasta que entre en contacto con la piel. Posteriormente ejerceremos presión sobre la empuñadura hasta y vamos introduciendo la aguja a través de la piel y tejido subcutáneo hasta notar una primera resistencia que indica que la punta ha alcanzado el periostio. Una vez alcanzado este punto la progresión de la aguja se detiene.

Entonces deberemos aumentar más la presión y a la vez efectuar un movimiento de rotación para lograr continuar introduciendo la aguja. En el momento en que hayamos logrado atravesar la cortical ósea notaremos de forma brusca una gran disminución de la resistencia. Está descrito en la literatura y fruto de la experiencia de los operadores que realizan esta técnica la consecución de un sonido característico en el momento en que la aguja perfora completamente la cortinal y cae a una especia de vacío al entrar en la cavidad medular. Este sonido se describe como similar al flop en la mayor parte de las ocasiones, mientras otros autores lo relacionan más con un sonido similar a un crujido o pequeño estallido.

4.             Una vez hayamos introducido la aguja según la técnica anterior y cuando creamos que se encuentra en una posición correcta es imprescindible proceder a su inmovilización y fijación sujetándola firmemente por medio de las aletas antes de desenroscar el manubrio para comprobar su permeabilidad y posición adecuada intramedular.

5.             Tras desenroscar con cuidado el manubrio mientras se sujeta la aguja por medio de las aletas conectaremos al pabellón de la aguja una jeringa Luer Lock de 5-10 ml cargada con suero salino fisiológico. En un primer momento inyectaremos lentamente suero para comprobar la permeabilidad y resistencia encontradas. Si todo va bien se debería introducir sin excesiva dificultad a la vez que observamos que no se produce edema de la zona en base a una posible extravasación subcutánea del suero infundido. Si lo anterior es correcto una vez lavado el catéter y eliminados presuntos restos de hueso que puedan quedar enclavados en la punta de la aguja aspiraremos con la misma jeringa para comprobar si sale sangre o médula. La aspiración de sangre o médula ósea es la prueba más fiable de que la posición de la aguja dentro de la cavidad medular del hueso es la correcta.

Sobre la conexión donde hemos aplicado la jeringa procederemos a conectar el equipo de sueroterapia previamente preparado y purgado de aire. Para reducir la manipulación de la aguja con la conexión y desconexión repetida del sistema de sueroterapia en los casos en los cuales se necesita administrar múltiples infusiones de fármacos y soluciones diferentes, algunos autores recomiendan conectar entre la conexión de la aguja intraósea y el sistema de sueroterapia una llave de 3 pasos con alargadera. Así procederemos a los cambios sin actuar directamente sobre la aguja lo que reducirá las posibilidades de extracción accidental y las molestias ocasionadas al paciente.

6.             Se recomienda no utilizar ningún dispositivo de sujeción que impida mantener visible la zona de punción, con objeto de poder detectar una extravasación. Hay autores que recomiendan fijar la aguja con unas pinzas quirúrgicas tipo Kocher (o mosquito) pinzando la base de la aguja, siguiendo el eje longitudinal del miembro, y sujetada al mismo mediante tiras de esparadrapo.

Técnica de inserción de la aguja en Tibia proximal. Materiales y protocolo de ejecución.

Como ha quedado expuesto en este trabajo hay variedad sistemas de vía intraósea diferentes así como varias regiones anatómicas en las cuales se pueden aplicar estos dispositivos. La elección de uno u otro sistema y de la localización anatómica de aplicación se decidirá en base a la experiencia del operador y a las características del paciente y de la situación del mismo en el momento en que se decida su empleo. A continuación vamos a exponer brevemente la descripción de cuál sería la técnica de inserción de la vía intraósea en caso de emplear la región anatómica de la región tibial proximal. Esta localización, si es factible su empleo en ausencia de fracturas o lesiones que la contraindiquen, sería de entrada la más indicada tanto por facilidad de acceso a la zona así como por ser una de las que menos interrumpirá otros procesos asistenciales que requiera el enfermo.

Materiales necesarios: Se dispondrá al menos de los siguientes elementos para proceder a esta técnica:

·                     Solución antiséptica: solución de povidona yodada o similar.

·                     Material desechable: guantes, gasas, jeringas de 5 cc y 10 cc, agujas subcutáneas e intravenosas, llave de tres vías y sistema de infusión de goteo.

·                     Fármacos y soluciones: anestésico local, heparina sódica, suero salino fisiológico.

·                     Instrumental: pinza de Kocher, dispositivo intraóseo.

·                     Posición del paciente: Se colocará al paciente en la posición más confortable posible para la técnica. En caso de no existir algún dato clínico que lo contraindicase colocaremos al paciente en decúbito supino con la extremidad inferior semiflexionada en posición de rotación externa sobre una superficie que evite la movilización accidental y de estructura estable.

Técnica: Se trata de una técnica aséptica que requiere desinfección minuciosa de la zona y aplicación de anestesia tópica para evitar excesivo dolor y molestias al paciente. En caso de parada cardiorrespiratoria se podrá obviar esta paso data la emergencia

médica que supone este caso. En todos los demás casos sería de aplicación obligatoria. Tras la desinfección de la zona procederemos a infiltrar la misma mediante el empleo de un anestésico local esperando unos dos minutos a que haga efecto.

En nuestro caso y trabajando para el Servicio de Salud del Principado de Asturias disponemos en los maletines de Emergencias disponibles en los Centros de Salud de agujas intraóseas de Cook. Si el dispositivo que tenemos en nuestro maletín es una aguja de Cook la cogeremos y sujetaremos firmemente con la mano apoyando la palma de la misma sobre la empuñadura y con los dedos índice y corazón la sujetaremos por las aletas laterales.

Con los dedos de la otra mano palparemos la zona de punción para detectar el hueso y reconocer la anatomía de la zona a la hora de seleccionar el punto exacto donde vamos a proceder con la punción. Colocamos la aguja perpendicular a la zona de punción. En un primer movimiento introducimos la aguja atravesando la piel y el tejido subcutáneo. A la llegada al periostio notaremos un aumento de la resistencia. En esta posición deberemos aumentar la fuerza empleada a la ver que giramos la aguja para intentar atravesar la cortinal del hueso. Los datos que nos orientarán en caso de atravesar con éxito la cortical y alcanzar la cavidad medular del hueso serán la sensación de avance brusco de la aguja y notar su caída en un vacío. Para otros autores es indicativo de la misma el escuchar el característico sonido como un pequeño estallido al atravesar la cortical. También es de utilidad el observar las marcas de profundidad indicadas en el cuerpo de la aguja y que nos darán información de importancia sobre la profundidad alcanzada durante la inserción.

Ahora tenemos la aguja aparentemente colocada en su posición. Para hacer una comprobación rápida que nos de seguridad sobra la misma procederemos a cargar suero salino fisiológico en una jeringa de 10 cc. Retiramos el tapón de la vía con el fiador metálico y aplicamos el émbolo de la jeringa tras lo cual inyectamos la solución salina. Esta inyección no debe suponer dificultad ni encontrar una resistencia significativa. A la vez que infundimos el suero fisiológico observaremos la zona para detectar signos que nos indiquen una posible extravasación del líquido por el tejido circundante como la aparición de edema de la zona y aumento de volumen. En un segundo movimiento aspiraremos con la jeringa y observaremos la salida de contenido medular a la misma, si

bien este dato puede estar ausente en ocasiones a pesar de la correcta posición de la aguja.

Para asegurar la correcta posición de la aguja y el mantenimiento de la misma en el tiempo es útil el empleo de una pinza de Kocher la cual aplicaremos sobre la aguja sin comprimirla y la colocaremos apoyada a lo largo de la extremidad del paciente. Conectamos la infusión y observamos que el suero fluye sin aparente dificultad. Según algunos autores es recomendable disponer de un sistema de presión sobretodo en caso de requerir la reposición rápida de volúmenes de soluciones cristaloides o coloideas en paciente que presenten algún tipo de Shock o grandes quemados. Finalmente aplicaremos un apósito fijador, idealmente transparente para permitir ver la aparición de signos de extravasación u otras complicaciones que potencialmente se puedan presentar.

Con estos pasos descritos anteriormente se podría disponer de una vía intraósea mediante el empleo de una aguja tipo Cook en principio de una forma relativamente sencilla para un profesional de emergencias que esté mínimamente entrenado en esta técnica. Decir que los profesionales que nos dedicamos a la atención sanitaria debemos conocer cuáles son los dispositivos disponibles a nuestro alcance así como conocer el modo de uso de los mismos.

En base a este hecho si el dispositivo disponible en nuestra maletín de Emergencias es del tipo pistola automática (Bone Inyection Gun) u otro es nuestra obligación conocer el manejo del mismo y sus posibilidades de empleo. En este caso previamente a su utilización regularemos el dispositivo según la profundidad de penetración seleccionada que queramos alcanzar. Se retirará el seguro que trae para evitar su activación accidental. A continuación accionaremos el gatillo que dispara en mecanismo e inserta la aguja. Se retira el disparador quedando la aguja insertada en su posición. La comprobación de la permeabilidad y ubicación correcta se realiza de modo similar al anterior.

En caso de disponer de una aguja intraósea activada por un sistema de mini-taladro de la clase (EZ-IO) procederemos a acoplar la aguja al mismo. Recordaremos aquí que el taladro está disponible con una batería para múltiples usos y no es estéril. Una vez colocado el cargador con la aguja se aplicará de forma similar a las anteriores con un ángulo de 90º respecto al plano óseo que queremos perforar. Accionaremos el sistema de taladro con lo cual la aguja comienza a penetrar los tejidos a la vez que controlamos las marcas de profundidad impresas en el cuerpo de la aguja y que nos dan información de la profundidad alcanzada en cada momento. En el momento en que se alcance la profundidad deseada se detiene el dispositivo y se procede a la retirada del taladro. La comprobación de permeabilidad y fijación del dispositivo se realiza de manera similar a los casos descritos anteriormente.

Salir de la versión móvil