Vía intraósea: ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias

–                      Esternón. En este caso resulta claro que no se puede emplear en pacientes con riesgo de necesitar reanimación cardio-pulmonar. También porque sus complicaciones potenciales son de mayor gravedad.

–                      Clavícula.

–                      Hueso Calcáneo del pie.

–                      Trocánter mayor del Fémur.

–                      Región antero-superior de la espina iliaca pelviana.

–                      Epífisis proximal del hueso Húmero.

–                      Fémur distal, unos 2-3 cm proximal al cóndilo femoral externo.

En pacientes mayores de 6 años de edad el punto ideal de inserción permanece en la Tibia pero desplazándose al maléolo tibial interno en la región distal del citado hueso. Esta es una zona fácilmente identificable y de fácil palpación por parte del profesional. Otras localizaciones posibles y menos utilizadas de forma similar al caso anterior por dificultades en la localización precisa del punto adecuado de inserción y complicaciones potenciales aumentadas serían:

–                      Tuberosidad tibial anterior.

–                      Maléolo externo del Tobillo.

–                      Cresta iliaca antero-superior.

–                      Trocánter mayor del Fémur.

–                      Epífisis distal del primer metatarsiano del pie.

–                      Cabeza del Húmero.

–                      Metáfisis distal de Radio.

–                      Esternón a nivel del 2º a 3º espacio intercostal.

En este apartado me gustaría destacar la gran importancia del entrenamiento y que el personal sanitario identifique correctamente las referencias anatómicas para proceder a un correcto uso de esta técnica infravalorada e infrautilizada a pesar de sus grandes posibilidades en la atención al paciente crítico. Basándonos en estos conocimientos lograremos reducir al mínimo las posibilidades de aparición de complicaciones durante la realización de la punción, así como de los problemas de mantenimiento posterior.

3.6 Tipos de instrumental y dispositivos disponibles.

En los últimos años han ido apareciendo sistemas y dispositivos específicos cada vez mejores para la inserción y mantenimiento en el tiempo de una vía intraósea. A pesar de existir estos dispositivos especiales se ha documentado el uso de otros dispositivos de uso general con este fin. En base a esto hay datos del empleo de agujas intramusculares de calibre grueso 16-24 gauges para acceso intraóseo. También se han utilizado agujas metálicas de punción lumbar, agujas intravenosas conocidas popularmente como “palomillas” en razón de su forma, además de agujas de uso en Paracentesis.

Si bien se han llegado a utilizar con cierta eficacia es fácil deducir que no siempre han dado el resultado deseado ya que no son diseños específicos para este fin. Las agujas intramusculares e intravenosas se doblan fácilmente al intentar vencer la resistencia que ofrece la cortical del hueso y su pequeño calibre presenta un elevado riesgo de obstrucción. Por su parte las agujas de punción lumbar reducen esta problemática siendo mejores para la punción al ser más gruesas y resistentes. El problema principal es este caso radica en su excesiva longitud que dificulta su fijación, aumenta el riesgo de pérdida accidental y las dificultades de mantenimiento en el tiempo.

A continuación procedemos a enumerar los dispositivos específicos para punción intraósea presentes en el mercado:

1) Dispositivos de aplicación y accionamiento manual. Son los más sencillos, los de menos coste económico y los que con mayor frecuencia nos vamos a encontrar en los maletines de urgencias. Como ventajas citaremos su bajo coste y que al accionarse de forma manual el operador con experiencia puede percibir el momento en que la aguja atraviesa la cortical del hueso y queda alojada en la Médula Ósea. Como inconvenientes citaremos que requieren de una cierta fuerza física a aplicar por parte del personal de Medicina o Enfermería y que en base a esta mecánica manual su inserción es por lo general más lenta y dolorosa para el paciente.

Dentro de ellos identificaremos los más representativos como son:

–                      Aguja intraósea de Cook Dieckmann. Se le conoce popularmente entre el personal sanitario como “seta” en base a su peculiar forma que recuerda a la estructura de un hongo. Está formada por una aguja o trocar metálico grueso de punta piramidal para adultos o en forma de lápiz para lactantes y niños pequeños. Presenta un fiador que conforma la aguja propiamente dicha y una amplia empuñadura que nos permitirá ejercer una presión suficiente para atravesar la cortinal del hueso y acceder a su interior.

–                      Existen agujas de Cook de mayor y menor diámetro de trocar de 14,16 y 18 gauges así como de longitud diferente para adaptarse a su aplicación en diferentes zonas anatómicas. La inserción se realiza completamente mediante presión sin hacer giros ni movimientos de rosca durante su inserción en lactantes y niños pequeños ya que la cortinal del hueso es lo suficientemente fina (modelo forma de lápiz). La forma biselada o de trocar piramidal está diseñada para niños mayores y adultos en los cuales la cortinal más gruesa obliga a añadir un movimiento de rotación adicional para lograr perforar la cortinal ósea. En el mercado hay agujas con una luz y con dos luces.

Imagen 1 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

–                      Aguja modelo Jamshidi Baxter. Basada inicialmente en diseños originarios para agujas de aspirado medular. Se trata de una aguja corta de trocar biselado. La presentación más habitual es de 16 o 18 gauges de calibre. Presenta un sistema

roscado incorporado en el cuerpo que permite al operador el control de la profundidad de penetración en el hueso. Se trata de un dispositivo de fácil y rápida colocación para situaciones de urgencia.

Imagen 2 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

–                      Aguja intraósea Sur Fast. Se trata de un parche monouso que se adhiere a la piel en la zona de punción. Su aplicación más precisa es para uso esternal posicionándose a 15 mm distal de la escotadura esternal en el manubrio esternal. Este parche está cubierto por una cápsula de plástico transparente que posee en su interior un tubo de infusión y un pequeño catéter metálico el cual se inserta en la médula esternal mediante un introductor. La cúpula evita el arrancamiento accidental del sistema, sin embargo, puede interferir en las maniobras de reanimación y cricotirotomía de urgencia y no se recomienda en el traumatismo torácico ni en lactantes.

Imagen 3 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

–                      Aguja intraósea Sussmane-Razynski. Se refiere a una aguja con una asa y un trócar con rosca. De entra las agujas intraóseas de accionamiento manual esta es la más larga y posee el filo más afilado de las anteriores. Esto disminuye la fuerza necesaria para su introducción a nivel de la cavidad medular del hueso, si bien también condiciona una peor estabilidad y un peor control de la dirección y profundidad de inserción.

Imagen 4 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

–                      Dispositivo intraoseo T.A.L.O.N. Las siglas mencionadas se refieren al acrónimo en ingles (Tactically Advanced Lifesaving IO Leedle). Se trata de un sistema de inserción diseñado para una inserción rápida. Sus lugares de colocación son el Esternón, la cabeza del hueso Radio, la meseta tibial y la tibia proximal. Su diseño original está indicado para empleo en situaciones de guerra y múltiples víctimas en catástrofes naturales o provocadas por el hombre. Se compone de una única aguja que se adapta a las superficie corporal mediante un sistema adhesivo sobre la superficie para dar estabilidad a la vía e impedir su pérdida accidental en situaciones de gran estrés y donde haya que movilizar y evacuar rápidamente a las víctimas.

Imagen 5 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

2). Dispositivos de inserción mediante pistola o sistema tipo taladro.

2.1 BONE INYECTION GUN. Permite una inserción rápida y segura de la aguja mediante la aplicación de un autoinyector. Se trata de un dispositivo automático y fácil de usar. Se estima que un breve entrenamiento se puede conseguir establecer mediante el empleo de este sistema una vía intraósea en menos de un minuto con escasas posibilidades de fracaso en la técnica. Su indicación más adecuada de uso es para empleo a nivel de la tibia proximal. Su alta eficacia y bajo coste económico y de aprendizaje hacen que sea empleado en servicios médicos de emergencia, hospitales, ejércitos, agencias gubernamentales en países de todo el mundo, incluida la Unión Europea, los Estados Unidos, Canadá, Australia, Israel y muchos otros países a nivel mundial. Entre sus múltiples ventajas encontramos:

–                      Seguro de emplear. No hay contacto con sangre ni fluidos del paciente así como se evita el empleo de material punzante durante el proceso lo cual minimiza enormemente el riesgo de accidentes biológicos para el personal de emergencias.

–                      Tiempo de colocación menos de 1 minuto. Este dato de rapidez a la hora de establecer un acceso al paciente certifica el porqué de su empleo en emergencias en situaciones difíciles.

–                      Se trata de una técnica muy fácil de aprender, más sencilla que la canalización de una vía venosa.

–                      Este procedimiento minimiza el dolor para el paciente durante la técnica de inserción. De todas formas está indicado la aplicación de un anestésico local en la zona donde se va a insertar el dispositivo intraóseo.

–                      Escasas posibilidades de complicaciones. Si bien en niños pequeños siempre hay un pequeño riesgo de fracturar el hueso.

–                      Desechable.

–                      Permite regular la profundidad de inserción de la aguja previamente a la aplicación. Esto puede ocasionar también la aparición de dudas al tener que valorar el tejido graso del paciente que puede variar considerablemente de un caso a otro.

–                      Existen diferentes modelos para niños y adultos. Para pacientes adultos se identifica mediante el color azul de la carcasa y un grosor de 15 gauges. Para niños de hasta 12 años de edad se reconoce por el color rojo del envoltorio y un calibre de 18 gauges.

–                      Mecanismo de accionamiento completamente mecánico independiente de fuentes de energía y de la fuerza que pueda aplicar el operador.

Imagen 6 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

2.2     AGUJA INTRAÓSEA N.I.O. Se trata de un dispositivo automático para inserción de una aguja intraósea en un paciente de forma rápida y segura. En cuanto a sus ventajas e inconvenientes posibles son similares a las anteriores descritas para el sistema Bone Inyection Gun. Sus lugares de inserción para los cuales está especialmente diseñado son la Tibia proximal y la cabeza del Húmero, alcanzando tasas de éxito del 91-95%. Asimismo presenta también una versión para pacientes adultos de 15 gauges y una para niños de un grosor de 18 gauges. Se presenta en envase estéril de un solo uso.

Imagen 7 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

2.3 TALADRO INTRAÓSEO MODELO EZ-IO-ARROW. Este dispositivo es de los últimos y más modernos en ser incorporado al mercado. Aquí se introduce un dispositivo que incorpora un movimiento rotacional a la aguja y no una introducción por presión e impacto directo como los anteriores. En esta caso el dispositivo consta de dos partes bien diferenciadas que se ensamblan para su uso final. Por una parte tenemos el taladro y por otra las agujas intraóseas de diferentes calibres. El minitaladro es un instrumento de coste elevado pero que se puede reutilizar unas 1000 veces según indicaciones del fabricante. Su peso es ligero y de fácil manejo. Está formado por una carcasa de policarbonato que envuelve un pequeño motor alimentado por baterías de litio. Si la carga es óptima para el uso se indicará mediante un testigo de color verde encendido en la carcasa. Si la luz vira a color rojo indica batería baja y no está indicado su uso hasta proceder a la recarga o cambio de la batería. El minitaladro no es estéril y debe ser limpiado y desinfectado según indicaciones del fabricante. Por otro lado tenemos las agujas propiamente dichas que se accionan mediante el minitaladro. En este sistema todas las agujas que emplea tienen el mismo grosor y se diferencian en cuanto a la longitud de modelos disponible. Los modelos disponibles son:

·                     Color rosa: 15 mm de longitud. Indicada para pacientes de entre 3 y 39 kg además de casos en los que haya poco pedículo adiposo en la zona de inserción y el hueso sea relativamente superficial.

·                     Color azul: 25 mm de longitud. A emplear en pacientes de 3 a 39 kg o más con un grosos adiposo moderado.

·                     Color amarillo: 45 mm de longitud. Uso en pacientes de 40 kg o más y en pacientes obesos. Este modelo también es el que se indica para el empleo en la región de punción del húmero en pacientes adultos.

Imagen 8 – Ver: Anexos – Vía intraósea. Ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias, al final del artículo

La elección de la aguja intraósea a utilizar será a criterios clínico del operador en base a sus conocimientos, observación del paciente y su experiencia.

La dificultad de aplicación es poco relevante y alcanza tasas de éxito del 94% al primer intento. La estabilidad de la aguja también es superior a otros dispositivos si bien

precisa de medios adicionales de sujeción y de cuidado en las manipulaciones para evitar su salida accidental. Con el uso de este sistema también se evita la variable de la fuerza del operador y permite superar sin mayor dificultad corticales de hueso duras y muy calcificadas. Para finalizar y como dato muy importante a tener en cuenta es que este dispositivo no se debe usar a nivel esternal por las peligrosas implicaciones que tendría un mal uso a este nivel ya que la perforación de la aguja es relativamente fácil atravesar este hueso y lesionar estructuras más profundas a nivel torácico.

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