Vía intraósea: ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias

3.2          Sistema circulatorio e irrigación sanguínea de la Médula Ósea

El conjunto del esqueleto del organismo recibe la sangre a través del sistema arterial general del organismo y drena su sangre al sistema venoso. El tejido óseo es un tejido ricamente vascularizado, de hecho cuando se produce una fractura es frecuente que se acompañe de un importante sangrado. Recordemos aquí que según las estimaciones registradas en los manuales de urgencias y emergencias una fractura de Pelvis puede suponer una hemorragia de hasta 3 litros de la volemia, un Fémur 1,5 litros y una Tibia 0,5 litros por poner unos ejemplos.

Las arterias que llegan a un hueso son numerosas y de variado calibre. Perforan la cortinal a través de unos pequeños orificios denominados agujeros nutricios, dividiéndose estos en de primer, segundo y tercer orden en función de su tamaño, número y localización.

En su conjunto se distinguen tres sistemas de irrigación sanguínea diferentes:

– Sistema Diafisario

– Sistema Perióstico

– Sistema Epífiso-Metafisario

El Sistema Diafisario contempla a la arteria nutricia principal que se introduce a través de la cortinal por el orificio nutricio de mayor tamaño. Posteriormente se ramifica y distribuye en el tejido óseo diafisario y en la Médula Ósea. Las múltiples arteriolas se distribuyen en el tejido óseo a través de los sistemas de laminillas y conductos centrales de la osteona de Havers.

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El Sistema Perióstico recorre la diáfisis y recibe vascularización por parte de arterias de los tejidos circundantes tales como músculos, ligamentos y fascias que originan una extensa red vascular arterial. Procedente de esta red se originan a su vez nuevos vasos arteriales que perforan la cortinal hacia el interior del hueso a través de orificios nutricios menores de tercer orden, para terminar en anastomosis con otras vasos sanguíneos más profundos.

El Sistema Epifiso-Metafisario tiene su origen en las arterias que irrigan las articulaciones y otras procedentes también de músculos. Se comunica con los precedentes y en su conjunto aseguran una correcta vascularización de la zona.

Las arterias que irrigan la porción más profunda donde se localiza la Médula Ósea tienen su origen en la arteria nutricia diafisaria. Estas terminan conformando una extensa red capilar que se continua en la aparición de vasos sinusoidales, los cuales terminarán drenando la sangre al seno venoso central. Las arterias metafisarias irrigan principalmente la médula osteogénica, mientras que la arteria nutricia principal se encarga de vascularizar a la médula metafisaria.

En cuanto al sistema de drenaje venoso las venas parten de un gran seno venoso medular o central. Posteriormente se van organizando y acompañan a las arterias hacia el periostio. Está circulación se encuentra muy desarrollada en la epífisis donde hay colectores valvulares muy desarrollados.

Recordaremos aquí que hay dos tipos de médula ósea en el interior de un hueso.

– Médula ósea roja. Con gran vascularización e intensa actividad Hematopoyética. Este es el tipo que predomina en niños y en personas jóvenes.

– Médula ósea amarilla. Más rica en grasa y con escasa actividad productora de células sanguíneas. Sin embargo puede revertir a médula roja en ciertas circunstancias del organismo como anemias severas.

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En base a esta descripción anatómica anteriormente mencionada, y dada la permeabilidad de la pared vascular de los vasos sanguíneos, se puede deducir el motivo por el cual la vía intraósea se puede utilizar para la infusión de fármacos y fluidos una vez logramos alcanzar la cavidad medular del hueso con un dispositivo adecuado diseñado para tal fin.

3.3 Indicaciones y ventajas de empleo en Emergencias Médicas

A continuación pasaremos a detallar cuales son las principales indicaciones, ventajas, inconvenientes así como contraindicaciones del empleo por parte de profesional de emergencias de esta vía de acceso para el tratamiento de pacientes en su ejercicio profesional. El retraso en obtener un acceso venoso rápido y eficaz puede generar un aumento de morbi-mortalidad así como de secuelas en la atención a los pacientes críticos. Por ello se deduce la importancia de rapidez y sencillez de esta vía frente a otras alternativas como son la vía venosa central, la cual presenta menor tasas de éxito, supone el empleo de mucho tiempo en su obtención y las complicaciones potenciales que se pueden presentar son de mayor gravedad.

Indicaciones:

–                      En casos de parada cardiorrespiratorio. Recomendaciones de American Heart Association (AHA) y Consejo Europeo de Resucitación (ERC) incluyen esta vía en sus protocolos desde al año 2000 hasta el 2017 en la actualidad.

–                      En pacientes en los que resulte de extrema dificultad colocar un acceso venoso y este retraso suponga un riesgo no asumible para la vida o la salud del enfermo.

–                      En pacientes grandes quemados en los cuales el acceso venosos está extremadamente dificultado como medio para el tratamiento de urgencia inicial.

–                      Pacientes que por su enfermedad o traumatismos presenten grandes edemas en extremidades.

–                      Niños pequeños y neonatos en los que ya no se puede usar el acceso de la vena umbilical.

–                      Pacientes politraumatizados severos. Tener la precaución de no colocar esta vía sobre un hueso fracturado.

–                      Pacientes con estados de sepsis.

–                      Pacientes con dificultad de acceso venoso periférico debido a estados de Obesidad Mórbida.

–                      En general cuando la atención al paciente lo requiera, al ser una vía de acceso relativamente rápida y segura.

Ventajas de la vía Intraósea.

–                      Disponemos de una vía de administración de fármacos y fluidos que no sufre colapso cuando el paciente entra en estado de shock.

–                      Aunque en un principio la punción se hace un poco “a ciegas” las referencias anatómicas disponibles para identificar el lugar correcto de punción son fáciles de identificar en la práctica totalidad de los pacientes independientemente de su estado.

–                      La velocidad de infusión de fluidos y fármacos es equivalente a una vía venosa de acceso periférico, alcanzando niveles en la circulación sistémica general en menos de 10 segundos.

–                      Alternativa eficaz y segura en los casos en los cuales la dificultad de conseguir un acceso venoso periférico convencional demore más de 90 segundos.

–                      Posibilidad de infundir rápidamente grandes volúmenes de soluciones de fluidos, fármacos y hemoderivados.

–                      Permite la extracción de muestras sanguíneas para análisis de la misma y valoración del estado del paciente.

–                      Complicaciones mínimas y generalmente de poca gravedad. Se ha estimado en un 5% la tasa de infección en el lugar de punción.

–                      Alta tasas de éxito ( 85%) en el primer intento empleando para ello solo 30 a 60 segundos.

–                       La curva de aprendizaje de esta técnica para el personal sanitario es relativamente sencilla y corta de tiempo.

Contraindicaciones:

Podemos definir el término contraindicación como aquella situación en la cual se debe evitar la realización de un procedimiento en base a la alta posibilidad de que aparezcan complicaciones que supongan un perjuicio de relevancia para la salud del paciente o su estado general. En otras ocasiones y según la situación general en la que se encuentre el personal de atención sanitaria y el paciente se puede asumir su realización cuando los beneficios potenciales de su uso superen claramente a los riesgos de su no empleo.

Así dentro de las contraindicaciones podemos distinguir dos grados:

–                      Contraindicación relativa. Es aquella en la cual beneficio potencial que podemos obtener del empleo de esta técnica supera con creces las posibilidades de causar un perjuicio al paciente por su utilización. Otro modo sería que su no utilización y a falta de otras alternativas más seguras puede suponer con alta probabilidad un perjuicio importante para el paciente.

–                      Contra indicación absoluta. En este caso los resultados perjudiciales esperados con una alta probabilidad superan ampliamente a los potenciales beneficios que se podría obtener del empleo de la técnica intraósea.

Contraindicaciones:

Los autores consultados defienden que en el caso de la vía intraósea no se incluya ninguna contraindicación absoluta como tal. No obstante se debe evitar en las siguientes situaciones:

–                      Tumores óseos en el hueso a puncionar.

–                      Pacientes con Osteopetrosis diagnosticada.

–                      Pacientes con Osteogénesis Imperfecta.

–                      Celulitis en la zona.

–                      Quemaduras en la zona de punción.

–                      Osteomielitis en la zona.

–                      Paciente con traumatismo abdominal grave. En este caso se limita a la punción de huesos de la extremidad inferior.

–                      Pacientes portadores de prótesis ortopédica en la zona.

–                      Después de punciones previas del mismo hueso. Se debe evitar funcionar de forma repetida la misma zona ya que aumenta el riesgo de complicaciones como infecciones, fracturas de hueso o formación de hematomas en la zona. En caso necesario se intentará una punción en posición más proximal si se utiliza el mismo hueso o idealmente se intentará puncionar otro disponible.

–                      Se trata de una vía de empleo idealmente en situaciones de urgencia médica, por lo tanto de empleo temporal, no debiendo prolongarse su uso más allá de 24 horas. Pasado este periodo se intentará sustituir por una vía periférica o central según se decida en cada caso.

Complicaciones:

La técnica de inserción de una vía intraósea se puede catalogar como sencilla si es realizada por personal entrenado. Las principales complicaciones derivan de una mala técnica y falta de experiencia del personal sanitario. Entre ellas nos podemos encontrar:

–                      Extravasación de fluidos y fármacos en los tejidos circundantes al lugar de punción derivados de una mala colocación y posición incorrecta de la aguja.

–                      Síndrome compartimental por traumatismo excesivo de la zona.

–                      Infecciones tales como celulitis y osteomielitis del hueso. Aquí juega un papel importante la asepsia a la hora de realizar la técnica así como su mantenimiento durante más tiempo del recomendado. Recordemos que se recomienda su sustitución por otro acceso venosos periférico o central a partir de las 24 horas de empleo.

–                      Embolia grasa procedente de la médula ósea a la circulación general. Poco frecuente y normalmente suelen ser pequeños émbolos con escasa repercusión clínica.

–                      Fractura del hueso por la punción. No se recomiendan punciones repetidas en la misma zona.

–                      Lesión del cartílago de crecimiento en niños. Para evitarlo las guías clínicas establecen unos márgenes de seguridad en base a unas referencias anatómicas fácilmente identificables.

–                      Sepsis y shock séptico. Del mismo modo que la celulitis y osteomielitis en relación con poca asepsia en la técnica y tiempo prolongado de empleo.

3.5 Regiones anatómicas de punción.

A lo largo de la evolución y desarrollo de la técnica en el tiempo se han utilizado varias zonas para proceder a la inserción de la aguja intraósea. En algunas ocasiones incluso se logró infundir líquidos directamente en áreas de hueso esponjoso sin tratarse de un acceso real a la cavidad medular de un hueso.

La zona de inserción más recomendada es la región de la tuberosidad tibial anterior. Esta localización es especialmente recomendada en menores de 6 años, si bien también puede ser empleada en pacientes adultos. El punto exacto se localiza 2 cm en dirección distalmente a esta tuberosidad tibial en la región antero medial de la Tibia.

Puncionando según estas indicaciones lograremos preservar el cartílago de crecimiento y dispondremos de una zona con un periostio más delgado y por tanto de más fácil punción para el operador sanitario. La profundidad de penetración de la aguja durante la técnica se aconseja sea de aproximadamente 1 cm en niños y 2 cm en adultos. Inserciones más profundas conllevan un aumento del riesgo de atravesar la cortinal opuesta y por tanto de producir una extravasación además de no lograr nuestro propósito de infundir líquidos y fármacos a la circulación general.

Otras localizaciones menos utilizadas, bien porque interfieren durante la posible fase de resucitación de un paciente o bien porque sus referencias anatómicas son más difíciles de identificar y presentan mayor potencial de complicaciones serían en niños menores de 6 años: