Vía intraósea como alternativa de acceso venoso en situaciones de urgencias pediátricas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 6–Junio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº6: 35

Autor principal (primer firmante): Vanessa Rodríguez Muñiz

Fecha recepción: 22 de mayo, 2022

Fecha aceptación: 2 de junio, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(6) 35

Autores

Vanessa Rodríguez Muñiz, Alba Fernández Cía, María Teresa López Zaragüeta, Marco Aldonza Torres, Miren Ros Añón, Olaia Torres Erice.

Categoría profesional

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Diplomados y Graduados Universitarios en Enfermería.

Resumen

El acceso intraóseo es un procedimiento muy importante en los servicios de urgencias pediátricos y es precisamente este grupo de edad el que más se beneficia de su uso. Avalada por diferentes organismos como son el Consejo Europeo de Resucitación, American Heart Asociation…supone una excelente alternativa ante la imposibilidad de canalizar una vía venosa periférica con celeridad en una situación de emergencia.

Para la realización de este artículo se ha revisado literatura científica existente para dar a conocer esta técnica y se describe sus indicaciones, contraindicaciones y cuidados que todo personal de Enfermería que trabaja en estos servicios debería conocer y estar al día para usar de forma óptima esta alternativa que puede marcar una diferencia en el manejo del paciente crítico.

Palabras clave

Vía intraósea, urgencias, pediatría, acceso venoso.

Introducción

En una situación de emergencia los procedimientos más importantes a tener en cuenta son, además de asegurar la vía aérea y una correcta ventilación, es un acceso vascular de calidad para infundir el tratamiento necesario para corregir o revertir este estado. Es en esta circunstancia donde muchas veces la canalización de una vía periférica se hace inaccesible o la tardanza para conseguir un acceso venoso supone un retraso para el control de la situación.

La edad del paciente influye muchísimo a la hora de conseguir un acceso venoso. Las proporciones corporales y el espesor de la grasa subcutánea juegan un papel importante en la elección del sitio de acceso venoso periférico. Las proporciones corporales cambian constantemente desde el nacimiento hasta los 12 años de edad, cuando ya existen las proporciones corporales de los adultos. Los lactantes tienen más grasa subcutánea que músculo, lo que dificulta la localización de las venas periféricas de las extremidades. (1)

Por esto canalizar una vía venosa a través de una alternativa favorable se convierte en un objetivo vital. Y en el caso del paciente pediátrico la vía intraósea es de primera elección en situaciones de emergencia hasta que otro acceso periférico pueda ser conseguido. (2)

La vía intraósea es un acceso vascular utilizado en múltiples situaciones en los servicios de emergencias pediátricas (Shock, quemaduras extensas, traumatismos graves, status epilépticos…) como alternativa a la vía venosa periférica cuando no se puede canalizar en el tiempo establecido. Este acceso permite administrar muchos de los fármacos o líquidos que, por la vía venosa periférica, además de poder obtener muestras sanguíneas si fuese necesario. (3,4)

¿Porque es una buena alternativa? Histología y fisiología

La cavidad medular de los huesos largos está formada por una red de capilares sinusoides que drenan al gran seno venoso central. La rapidez de paso y el inicio de acción de fármacos y líquidos es prácticamente similar a la de cualquier vía.

En situaciones de disminución del volumen intravascular, cuando se produce constricción de los vasos periféricos en un intento de aumentar las resistencias vasculares, esta vía no se colapsa, dejando pasar fármacos y fluidos a la circulación general con la misma eficacia. Hay que tener en cuenta la presión que hay que ejercer para superar la resistencia de las venas que conectan la cavidad intramedular con la circulación general.

La velocidad de infusión varía en función del tipo de dispositivo, el calibre, la zona de punción y la presión externa. A mayor calibre mayor velocidad de infusión. En pacientes pediátricos (hasta 39 kg) el método de elección es administrar bolos lentos de jeringa, y si el paciente es adulto se recomienda una bolsa de presión. Por un catéter intraóseo de 20G a gravedad normal fluye sobre 11 ml/min; si se aplica presión se pueden conseguir flujos de 50-11 ml/min. Un concentrado de hematíes podría transfundirse en 15 minutos, por ejemplo. (8)

Objetivos

Analizar la documentación científica sobre la vía intraósea en situación de urgencia vital.

Poner de manifiesto la creciente importancia del uso de la vía intraósea en el manejo del paciente critico por Enfermería.

Establecer los cuidados de Enfermería en el uso de esta vía.

Material y método

Para la elaboración de este artículo se ha consultado bibliografía de diferentes bases de datos de evidencia de medicina y Enfermería como son PubMed, Cochrane en español, Cuiden, y Google Académico.

La estrategia de búsqueda fue limitada a artículos publicados en castellano, inglés y portugués.

Resultados

Según la última guía de la European Resuscitation Council del 2021 en el caso del manejo del fallo cardiaco las vías intravenosas periféricas son de primera elección para conseguir un acceso vascular mediante el uso de ecógrafo para la canulación por personal altamente entrenado. En caso de emergencia se debe limitar el tiempo de conseguir un acceso a 5 minutos o dos intentos máximos. En este caso se considerará una vía alternativa de rescate cuando los intentos de éxito sean mínimos. En el caso del paciente pediátrico, la primera alternativa es la vía intraósea. (1)

Nuevamente el personal de reanimación avanzada en pediatría debe ser competente, estar entrenado en la correcta canalización de los diferentes dispositivos intraóseos y sitios de punción, conocer los cuidados de esta vía alternativa y sus posibles complicaciones. El conocimiento de la técnica de colocación, los productos que a través de esta vía pueden administrarse y los cuidados que precisa el paciente deben ser conocidos por el personal de Enfermería. (6)

Contraindicaciones

Se han encontrado las siguientes contraindicaciones absolutas o relativas en la literatura que deberán ser evaluadas según la situación de emergencia, estado del paciente, etc. (3,8,11)

  • Fragilidad ósea: osteoporosis, osteogénesis imperfecta u osteoporosis.
  • Daño vascular.
  • Tumores óseos.
  • Infección local, celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación.
  • Quemaduras profundas y con tejidos necróticos que pueden afectar al hueso.
  • Punción previa (evitar punciones múltiples ya que la eficacia del acceso intravenoso disminuye y las complicaciones aumentan. Si el primer intento no es efectivo, la siguiente punción deberá realizarse en otro hueso o, a lo sumo, en una zona más proximal del mismo hueso).
  • Fractura ósea en la extremidad de punción.
  • Traumatismo abdominal grave. En este caso elegir huesos de miembros superiores. (11)
  • Antecedentes de cirugía (prótesis).

Medicación que puede infundirse

Los fármacos y fluidos que puede administrarse por esta vía son los mismos que por vías intravenosas. Para que los fármacos lleguen a la circulación sistémica habrá que infundir 5-10 ml de suero en bolo tras la medicación. Además, se puede obtener muestras de sangre que permiten un manejo del paciente crítico como son las determinaciones analíticas de sodio, potasio, magnesio, lactato, y calcio. También son fiables para determinaciones de gases pO2, PCO2, pH, HCO3. Los flujos de infusión varían en función del calibre, tipo de dispositivo, zona de punción y de la aplicación o no de presión externa. Un acceso intraóseo a gravedad normal, drena desde 11 ml/min por un acceso de 20G y con presión externa se llegan a flujos de 50- 100ml/min (Un concentrado de hematíes pasa en 15 minutos. En pacientes pediátricos (hasta 39 kg) se recomienda regular la administración de fluidos mediante bolos lentos de jeringa y en pacientes adultos se recomienda una bolsa de presión o una bomba de infusión. (9,10,11)

Lugar de inserción del catéter

Es importante que el personal sanitario sepa reconocer las referencias óseas para poder realizar de forma correcta la inserción del dispositivo intraóseo. Las estructuras óseas son proporcionalmente más difíciles a medida que el índice de masa corporal (IMC9 del paciente aumenta.

Se puede clasificar en dos:

  • Menores de 6 años: La zona más indicada en la tibia proximal. La superficie plana antero- interna, 1 y 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Otras opciones: Cara posterior de metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, fémur distal, esternón y crestas ilíacas. Evitando siempre el cartílago de crecimiento.
  • Mayores de 6 años y adultos: La zona de elección es la tibia distal, 1 o 2 cm por encima del maléolo interno. Otras opciones: tibia proximal, fémur distal, cabeza humeral, calcáneo, dorso metáfisis distal del radio, entre otras.

En las principales zonas de elección se han demostrado altas tasas de éxito, tanto por la facilidad del acceso cómo la fácil localización del punto idóneo. (8)

Tipos de dispositivos

En el mercado hay diferentes agujas y dispositivos específicos para la canalización de un acceso intraóseo. (3,4,8,11,12)

  • Agujas específicas: Agujas intramusculares de calibres que oscilan 16-24G, agujas de punción lumbar, palomillas nº18, agujas de paracentesis, agujas de aspiración ósea y diseños especiales para vía intraósea. No tienen fiador y se doblan fácilmente por lo que se recomiendan ante la falta de otros dispositivos.
  • Dispositivos manuales específicos: Tipo SETA (Cook), JAMSHIDI(Baxter), SURFAST y SUSSMANE-RAZYNSKI y TALÓN. Son los de menor coste económico, pero los que más dolor generan al paciente por insertarse de forma lenta, son más complicados de utilizar y requieren cierta fuerza física por parte de la Enfermería. Formados por asas o empuñaduras con agujas. Algunos disponen de roscas para regular la profundidad.
  • SUR FAST: Es una aguja con trocar más fuerte y roscas más largas con borde cortante puntiagudo. Tiene un centro bajo de inserción y buen corte, lo que asegura una rápida inserción. Las amplias roscas permiten el buen control de la profundidad de penetración y el buen corte del hueso. Es la más fácil de insertar y es de coste elevado.
  • Dispositivo de pistola para infusión intraósea BIG (Bone injection gun): De inserción rápida mediante auto inyectores con control de la profundidad regulable. Es una técnica rápida, sencilla y de un solo uso.
  • Pistola EZ-IO de VidaCare: Compuesto por una batería que alimenta un motor eléctrico que inserta una aguja con paso de rosca. Dispone de diferentes agujas-broca estéril con un catéter que se conecta al taladro e introduce la aguja en el canal medular. Varios tamaños de longitud de aguja, pero igual grosor.
  • Sistema F.A.S.T.: Diseñado para su colocación en el esternón de pacientes adultos y mayores de 12 años. Consiste en un conjunto de agujas alrededor de una aguja central que se une a un conector tipo Luer-lock. Es un dispositivo de un solo uso. Fast x es el nuevo modelo.

Técnica de inserción en tibia proximal. (3,4,8,12)

  1. Material necesario: antiséptico, guantes, gasas, jeringa 10 cc, SSF, suero heparinizado, sistema infusión, llave 3 pasos, pinza Kocher, esparadrapo, dispositivo intraóseo de elección.
  2. Paciente en decúbito supino con la extremidad semiflexionada, en rotación externa y con apoyo estable sobre una toalla enrollada o almohada baja.
  3. Desinfección de la zona.
  4. Aplicar anestésico local lidocaína 1 o 2%.
  5. En dispositivos tipo aguja, trocar o seta (COOK®) sujetar firmemente con la palma de la mano y entre los dedos, atravesar la piel en el punto elegido con el bisel de la aguja con un movimiento giratorio, hasta que notemos una resistencia (periostio), hacemos más presión para vencer la resistencia. Tener en cuenta la marca de profundidad de la aguja.
  6. Si el dispositivo es tipo pistola auto disparador BIG, regularemos el dispositivo según profundidad. Retiramos el seguro. Orientamos el sentido de la flecha hacia el punto de punción.
  7. En sistemas intraóseos tipo taladro (EZ-IO®), insertar la aguja en un ángulo de 90º respecto al hueso, con una sujeción suave y guiando al taladro hacer la inserción hasta que la última marca de la aguja sea visible a 5 mm de la piel.
  8. Inyectar lentamente un bolo de 10 ml de suero fisiológico comprobando su permeabilidad. Los signos indicativos de una correcta inserción son la disminución de resistencia ofrecida por el catéter, la posibilidad de aspiración de médula ósea para la obtención de muestras, la entrada del líquido sin resistencia y no observar signos de extravasación. La aguja ha de permanecer inmóvil.
  9. Fijar la aguja a la extremidad con una pinza Kocher paralela a la extremidad y perpendicular al eje, almohadillando el punto de punción y protegiéndolo con gasa y esparadrapo a la extremidad. Algunos dispositivos traen sus propios sistemas de fijación.

Cuidados de Enfermería

Los cuidados de Enfermería no distan mucho de los cuidados para otros tipos de vías. (3,4,8,11,12)

  • Explicar al paciente su uso dando una información clara y adecuada a su edad. Intentar mantener al paciente confortable en la medida de lo posible.
  • Comprobar la permeabilidad del catéter. En caso de obstrucción se lavará con suero salino heparinizado.
  • Vigilar extremidad puncionada. Pulsos, temperatura y signos de sangrado o infección y punto de inserción.
  • Inmovilizar la extremidad dónde está insertada la vía para que no se desplace el catéter.
  • No utilizar apósito oclusivo para no macerar el punto de punción. Usar los apósitos recomendados por el fabricante.
  • Desinfectar con povidona yodada cada 4-6 h si fuese necesario.
  • No mantener más de 24 horas.
  • Para retirar la vía se desinfectará la zona, girando suavemente en sentido horario aplicando tracción en el catéter (no balancear ni flexionar) y se mantiene la presión con apósito estéril durante 5 minutos. Colocamos apósito estéril seco.
  • Vigilar periódicamente durante las siguientes 72 horas.
  • Registrar en la historia clínica la fecha, hora de inserción, tipo de dispositivo y catéter, lugar de inserción y medicación administrada.

Complicaciones

La inserción de una vía intraósea cuando la técnica es realizada por personal adecuadamente entrenado es sencilla y las complicaciones derivadas son poco frecuentes (1%). Los principales problemas que nos encontramos son:

  • Extravasación de líquido alrededor del lugar de punción.
  • Síndrome compartimental: por atravesar las 2 corticales.
  • Infección: No es recomendable mantener la aguja más de 24 horas. Mala asepsia.
  • Embolia grasa: excepcional en niños y no suele tener repercusión clínica.
  • Fractura o lesión del cartílago de crecimiento.

Hay que tener en cuenta que no es un acceso vascular definitivo y debe retirarse tan pronto como se consiga un acceso intravenoso adecuado. No se puede mantener más de 24 horas por riesgo de complicaciones. Para disminuir este riesgo es importante una elección adecuada del dispositivo, una técnica correcta, unos excelentes cuidados del catéter y una detección precoz del síndrome compartimental. (3,4,11,12)

Discusión y conclusiones

El acceso intraóseo es una muy buena alternativa cuando se necesita canalizar una vía con celeridad en una situación de emergencia. Según la guía del 2021 de la European Resuscitation Council es una opción de primera línea para el paciente pediátrico.

La evidencia pone en manifiesto la importancia de que los equipos de intervención de los servicios de emergencias pediátricas tienen que tener entrenamientos periódicos sobre la técnica a realizar y conocer los dispositivos disponibles accesibles para poder elegir el adecuado según las necesidades del paciente y su situación clínica. Así mismo el personal de Enfermería debe conocer los cuidados sobre este tipo de vías y las complicaciones más frecuentes para poder prevenirlas o según llegado el caso paliarlas.

Bibliografía Vancouver

  1. Hassel JJR, Bogado N, Heinichen L, González P. Urgencias en Pediatría. Pediatr (Asunción) [Internet]. 2001 [citado el 16 de mayo de 2022];28(2):31–6. Disponible en: https://revistaspp.org/index. php/pediatria/article/view/409
  2. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, de Lucas N, Martinez-Mejias A, Biarent D, et al. European resuscitation council guidelines 2021: Paediatric life support. Resuscitation [Internet]. 2021;161:327–87. Disponible en: https://www.cprguidelines. eu/assets/guidelines/European- Resuscitation-Council- Guidelines-2021-Pa.pdf
  3. Melgarejo Ávila D, Mónica G, González Pelegrín B. Recomendación de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias sobre inserción, cuidados, uso y mantenimiento de la vía intraósea para los profesionales de los equipos de urgencias y emergencias. [Internet]. Enfermeríadeurgencias.com. [citado el 16 de mayo de 2022]. Disponible en: http://www.Enfermeríadeurgencias. com/images/archivos/RECOMENDACI% C3%93N% 20CIENT%C3%8D FICA%20intraosea.pdf
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  5. Drinker CK, Drinker KR, Lund CC. The Circulation in the Mammalian Bone-Marrow, with Especial Reference to the Factors Concerned in the Movement of Red Blood-Cells from the Bone-Marrow into the Circulating Blood as Disclosed by Perfusion of the Tibia of the Dog and by Injections of the Bone-Marrow in the Rabbit and Cat. Am J Physiol. 1922;62:1–92.
  6. Orgiler Uranga PE, Navarro Arnedo JM, Haro Marín S de. La vía intraósea. Cuando las venas han desaparecido. Enferm intensiva (Ed impr) [Internet]. 2001 [citado el 17 de mayo de 2022];31–40. Disponible en: https://pesquisa.bvsalud. org/portal/resource/pt/ibc- 5716
  7. Médicos P. Vía intraósea, ¿cómo, cuándo y por qué? [Internet]. Revista- portalesmedicos.com. 2021 [cited 2022 May 20]. Available from: https://www.revista- portalesmedicos.com/revista-medica /via-intraosea-como-cuando-y-por-que/
  8. Díaz Rodil JA, NPunto. AVANCES DE LA VÍA INTRAÓSEA. AVANCES DE LA VÍA INTRAÓSEA [Internet]. 2019 [citado el 17 de mayo de 2022];100(100):1–100. Disponible en: https://www.npunto.es/revista/ 10/avances-de-la-via-intraosea
  9. Granfeldt A, Avis SR, Lind PC, Holmberg MJ, Kleinman M, Maconochie I, et al. Intravenous vs. intraosseous administration of drugs during cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation [Internet]. 2020 [citado el 17 de mayo de 2022];149:150–7. Disponible en: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/32142750/
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