Perfil epidemiológico de la ventilación mecánica prolongada en unidad de cuidados intensivos pediátricos. Revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 7–Julio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 7: 115-5

Autor principal (primer firmante): Verónica Alejandra Curipoma Aguinsaca

Fecha recepción: 7 de julio, 2022

Fecha aceptación: 19 de julio, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(7): 115-5

Autores:

Verónica Alejandra Curipoma Aguinsaca a

Mónica Jackeline Cuenca Tinoco a

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Marjorie Michelle Aponte Torres b

Bryan Cristopher Ontaneda Villa a

Silvana Patricia Abarca Aldeana

Nelly Katherine Sarango Saca c

  1. Médico General, Consultorio Privado, Loja, Ecuador
  2. Médico General, MSP, Loja, Ecuador.
  3. Médico General, Consultorio Privado, Zamora Chinchipe, Ecuador.

Categoría profesional:

Pediatría, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Resumen

La ventilación mecánica (VM) es una técnica de soporte vital, que consiste en proporcionar una ayuda externa artificial a la respiración del paciente, con el objetivo de mejorar el intercambio gaseoso y disminuir del trabajo respiratorio. Si bien la mayoría de los pacientes requiere un periodo corto, una proporción considerable necesita ventilación mecánica prolongada, por ello actualmente nos encontramos ante este nuevo desafío de salud pública 20.

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Se estima que entre el 4 al 13% de los pacientes con ventilación mecánica requieren ventilación mecánica prolongada (VMP), con resultados entre 7.250 y 11.400 pacientes que se someten a estos procedimientos en cualquier momento 30. Los factores de riesgo asociados a ventilación mecánica prolongado son edad menor a un 1 año, la prematuridad, puntuación de PIM3 alta al ingreso, el uso de ionotrópicos, falla en la extubación y modo de ventilación en el primer día. Aún de los importantes esfuerzos por reducir la duración de ventilación mecánica los pacientes no están exceptos de enfrentarse a un sin número de complicaciones, donde la Neumonía asociada al ventilador (NAV) es la complicación más frecuente en UCIP 27.

Palabras clave: ventilación mecánica prolongada, UCIP, perfil epidemiológico.

Introducción

La ventilación mecánica (VM) es una técnica de soporte vital, que consiste en proporcionar una ayuda externa artificial a la respiración del paciente, con el objetivo de mejorar el intercambio gaseoso y disminuir del trabajo respiratorio, hasta que la patología que genero la necesidad de esta técnica haya revertido1,2-17. Si bien la mayoría de los pacientes requiere un periodo corto, una proporción considerable necesita ventilación mecánica prolongada (VMP), por ello actualmente nos encontramos ante este nuevo desafío de salud pública 20. Esto se lo atribuye a los nuevos avances tecnológicos y el aumento de la supervivencia de quienes padecen enfermedades graves.

Actualmente la ventilación mecánica es una herramienta indispensable en los niños con patologías críticas, se ha descrito un uso del 20% de los pacientes, llegando a porcentajes mayores 50% de los ingresos en épocas de infecciones respiratorias 13. Si bien hasta el momento no tenemos una definición clara sobre ventilación mecánica prolongada (VMP), diferentes organismos internacionales e investigadores en el campo la definen como 21 días consecutivos, otros 14 días y la más reciente de 96 horas (4 días). La prevalencia de ventilación prolongada varia en diferentes estudios con un 33% definida por necesidad de VM mayor 14 días en China; 27.98% entre 7 a 14 días, 10.50% entre 14 a 28 días y 13% mayor 28 días en Etiopia. Finalmente 61% en Chile definida por más 16 días 3,8,10,26.

A pesar de los esfuerzos para reducir la duración de la estancia en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) como los protocolos de sedación, ensayos diarios de destete, los pacientes no están exceptos de enfrentarse a grandes complicaciones inducidas por dicho procedimiento como la neumonía asociada al ventilador mecánico (NAV), neumotórax, atelectasia y atrofia de los músculos respiratorios un círculo vicio que conlleva a más días en el ventilador y muerte 21.

Por ello conocer el perfil epidemiológico de los niños que reciben ventilación mecánica prolongada, es indispensable para abrir caminos a nuevas investigaciones científicas de tipo multicéntrico que no solo analicen la incidencia, prevalencia sino también factores predictivos con alta sensibilidad y especificidad para mejorar las decisiones clínicas, el uso recursos y así atacar este nuevo problema de salud pública. A nivel internacional existen múltiples estudios sobre el perfil epidemiológico, en nuestro país hasta el momento existe una escasa información respecto al tema, por ello planteamos realizar una revisión bibliográfica. En este artículo conoceremos la definición de ventilación mecánica prolongada (VMP), prevalencia en niños, factores de riesgo que se correlacionan con la VMP, indicaciones de ventilación mecánica y las principales complicaciones.

Objetivo

  •  Conocer el perfil epidemiológico de los niños que reciben ventilación mecánica prolongada en unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Métodos

Para la elaboración de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos como Medline, Pubmed, Uptodate y Clinicalkey, donde utilizamos palabras claves como “ventilación mecánica prolongada en niños” “definición de ventilación mecánica prolongada” “complicaciones de la ventilación mecánica prolongada”, revisamos aproximadamente cuarenta búsquedas, de los cuales seleccionamos únicamente artículos no mayores a 5 años de publicación, con relevancia científica que abarcaban tópicos sobre la definición, el perfil epidemiológico, características clínicas de la ventilación mecánica prolongada, indicaciones y complicaciones de las mismas.

Resultados

Definiciones

La ventilación mecánica es una técnica de soporte vital, más utilizada en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, que consiste en proporcionar una ayuda externa artificial a la respiración del paciente, con el objetivo de mejorar el intercambio gaseoso y disminuir del trabajo respiratorio, hasta que la patología que genero la necesidad de esta técnica haya revertido 1,2-17.

Si bien hasta el momento no tenemos un punto de corte claro en los días para definir ventilación mecánica prolongada, diferentes organismos internacionales e investigadores en el campo han intentado definirla para realizar sus ensayos clínicos, como lo veremos a continuación.

La Asociación Nacional para la Dirección Médica de Atención Respiratoria (NAMDRC) en la conferencia para el manejo de la ventilación mecánica del 2004 la definió como “la necesidad de por lo menos 6 horas al día de ventilación mecánica por 21 días consecutivos” 3. Actualmente los Centros de servicios de Medicare y Medicaid de los Estado Unidos toman en consideración esta definición del 2004.

En cambio, el Grupo de trabajo de la European Respiratory Society (ERS) la define como “la necesidad de VM de más de 7 días de destete después de la primera prueba de respiración espontánea”, que representan el 14% los ingresados a UCIP, con una mortalidad del 38%3. Finalmente, para el estudio New Definition (WIND), consideraron ventilación mecánica prolongada como “extubación exitosa después de más de tres días de la prueba de respiración espontánea (SBT) o más de siete días”, con una prevalencia del 10% de los pacientes y una mortalidad del 29% 3.

Varios investigadores han utilizado una duración alternativa de ventilación mecánica prolongada (VMP) como el caso Kramer Andrés en el 2020 en su artículo de la revista Critical Care Medical, menciona que los médicos podrían utilizar una definición superior o igual a 96 horas (> 4 días)6.

En cambio, Huang Yu et al en el 2022 para su estudio toma en consideración el concepto de un gran metaanálisis realizado en el 2015 por Damut Emily “Supervivencia a largo plazo de pacientes críticamente enfermos tratados con ventilación mecánica prolongada: una revisión sistemática y metaanálisis”, que incluyó estudios donde recibieron ventilación mecánica por más de 14 días o con extubación exitosa luego de 3 intentos de respiración espontanea 20-22.

Para Colleti José en su revisión bibliográfica publicada en Pediatric Critical Care Medicine, manifiesta que al momento existe evidencia limitada para determinar adecuadamente ventilación mecánica prolongada, por ello ante variedad de conceptos, existe la necesidad urgente de realizar una definición consensuada sobre este tema 23.

Características clínico-epidemiológicas de la ventilación mecánica prolongada

La ventilación mecánica es una herramienta indispensable en los niños con patologías críticas, que se instaura en una amplia gama de indicaciones en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 11. Con un uso descrito del 20% de los pacientes, llegando a porcentajes mayores 50% de los ingresos en épocas de infecciones respiratorias 13.

En países desarrollados donde la UCIP es una disciplina bien establecida, el 17 al 64 % de los niños reciben ventilación mecánica 1, y un pequeño porcentaje evolucionará de una enfermedad aguda a crónica con necesidad de ventilación mecánica prolongada. Se estima que entre el 4 al 13% de los pacientes con ventilación mecánica requieren ventilación mecánica prolongada (VMP), con resultados entre 7.250 y 11.400 pacientes que se someten a estos procedimientos en cualquier momento 30.

En un estudio observacional de Lui Yanling en China reveló que de 382 niños el 33% recibieron ventilación mecánica prolongada definida por una duración mayor a 14 días, además mencionó factores asociados a la ventilación prolongadacomo la edad menor a un 1 año, la prematuridad, puntuación de PIM3 alta al ingreso, el uso de ionotrópicos, falla en la extubación y modo de ventilación en el primer día. 8

Okabe en el 2018 realizó un estudio en China, con el objetivo de analizar los factores de riesgo para ventilación prolongada en pacientes con múltiples lesiones graves y traumatismo torácico, concluyó que la combinación de tres factores como la escala de Glasgow menor o igual 8, tórax inestable, o (puntuación de gravedad del trauma torácico (TTSS) podría proporcionar un alto rendimiento predictivo para ventilación mecánica prolongada (VMP).

Bacha T en el 2021, realizó un estudio transversal en la UCIP del Hospital Especializado Tikur Anbessa en Etiopia y determino una incidencia del uso del ventilador del 41 %, donde el 63% permaneció de 4 a 7 días y el 64% más de 8 días, la mayoría eran menores de 1 año (39.1%), de sexo masculino (63.6%), las tres indicaciones más frecuentes para el inicio de ventilación mecánica fueron problemas respiratorios 20.9%, problemas neurológicos 18.7%% y sepsis 15.5%. Un año más tarde en el 2022 Seifu determinó en su estudio que el 57.89% recibieron ventilación mecánica, de este porcentaje el 27,98% recibió por 7 a 14 días, el 10.50% de 14 a 28 días y 13,02 % mayor a 28 días.

Lu Flang, recientemente publicó los resultados de su estudio retrospectivo en China, que tenía como objetivo investigar si la duración de la ventilación mecánica invasiva en la unidad de cuidados intensivos pediátricos se correlaciona con el pSOFA, el recuentro de glóbulos blancos, el nivel de lactato en sangre y duración de la fiebre. Finalmente reveló que el puntaje de pSOFA > 8 aumenta el riesgo de ventilación mecánica mayor 96 horas, conocer estos datos permiten tomar medidas preventivas que minimizarían las complicaciones, estancia hospitalaria y costos médicos 25.

Si bien existe poca información sobre este tema en Latinoamérica, revisaremos uno de ellos a continuación para comparar datos epidemiológicos entre continentes. En un estudio retrospectivo de Chile publicado por Zenteno Daniel en el 2021 concluyó que, durante los 6 años considerados para el análisis, el 61,9% recibieron ventilación mecánica invasiva o no invasiva prolongada, con una duración media de 16 días (6.5-49)y una tasa de reingreso de 28% luego del primer año de alta 26.

Indicaciones de ventilación mecánica

La necesidad de intubación y ventilación mecánica es una causa frecuente de ingreso a UCIP, siendo la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica o hipercápnica la indicación más común 4. Y entre las causas que llevan a una insuficiencia respiratoria destacan patologías con incremento mantenido en las demandas respiratorias como la neumonía, asma, lesión pulmonar y sepsis 12. Un estudio de Bachat en el 2021 revela que efectivamente la indicación más frecuente para el inicio de la ventilación mecánica fueron los problemas respiratorios: neumonía 6.8%, tuberculosis 3.6%, apnea y neumonía por aspiración 1.8%, contusión pulmonar, neumonía por pneumocystis carinii 0.9%.

Sin embargo, investigaciones realizadas en Latinoamérica, en Cuba revelan indicaciones de ventilación mecánica variables. Un estudio en el Hospital Docente Materno infantil Ángel Arturo Aballí en Cuba encontró que la primera causa de ventilación mecánica en niños desnutridos fue la neumonía 44%, seguida de bronquiolitis 25%14. En cambio, en el Hospital Pediátrico Docente General Luis Ángel Milanés Tamayo en Cuba, se determinó la sepsis grave y el shock séptico como los principales motivos de ventilación mecánica con mayor frecuencia 16.

Cuando menor es la edad gestacional de los bebes, menos maduro es el desarrollo pulmonar y la función fisiológica respiratoria, por ello los recién nacidos prematuros son de gran importancia en nuestro estudio, ya que más de dos tercios necesitan ventilación mecánica,debido a la insuficiencia respiratoria aguda que presentan en el periodo neonatal, por la inmadurez del sistema respiratorio y las enfermedades subyacentes. Aunque las UCI neonatales tienen la tendencia de evitar los dispositivos ventilatorios, actualmente es una estrategia necesaria para ayudar a neonatos con enfermedades pulmonares, especialmente a bebés extremadamente prematuros 15.

Cabe recalcar también que en las últimas décadas varios estudios han determinado un mayor uso de la VM atribuido a procedimientos quirúrgicos sofisticados, tratamientos oncológicos cada vez más agresivos y un mejor abordaje terapéutico de enfermedades críticas 5.

Complicaciones

Aún de los importantes esfuerzos por reducir la duración de ventilación mecánica como los protocolos de sedación y ensayos diarios de destete, los pacientes no están exceptos de enfrentarse a un sin número de complicaciones como el shock, neumonías asociadas a ventilador mecánico (NAV), hemorragia pulmonar, neumotórax, atelectasia, lesión traqueal, disfunción ventricular derecha, efectos secundarios de sedantes y analgésicos 3-11.

Otros estudios también han identificado infecciones como traqueobronquitis, sepsis, colitis por clostridium difficile, urosepsis, sobrecarga de volumen, hemorragia traqueal, íleo, insuficiencia renal, neumotórax, convulsiones, edema laríngeo y finalmente la atrofia de los músculos respiratorios un círculo vicio que conlleva a más días de ventilación, aumento de los costos médicos y de tasas de mortalidad 21.

La neumonía asociada al ventilador (NAV) definida como una infección de las vías respiratorias 48 horas después del inicio de la ventilación mecánica endotraqueal, es la segunda infección nosocomial y la complicación más frecuente en UCIP 27.

Chomton en el 2018 determinó una prevalencia de neumonía asociada al ventilador en UCIP de 7/1.000 días de ventilación mecánica, además la mediana de la estancia en ventilación mecánica (15 días) y en UCIP (19 días) fue significativamente mayor en comparación con el grupo de pacientes sin neumonía asociada al ventilador. Los organismos identificados con mayor frecuencia fueron los gramnegativos predominantemente H. influenzae y pseudomona aeruginosa. En el análisis multivariado también concluyeron que la edad más joven, la reintubación, síndrome de dificultad respiratoria y la alimentación enteral continua como factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador.

Borges en el 2021, también determinó una alta incidencia (41.5%) de neumonía asociada al ventilador al tercer día, donde la pseudomona aeruginosa y las bacterias fermentadoras fueron los gérmenes que más se aislaron en los pacientes 24. Finalmente, Chen en el 2022 revelo en su estudio una tasa de infección de neumonía asociada al ventilador del 31.62%, además determinó que la duración de ventilación mecánica, procedimientos invasivos, aplicación de hormonas y antiácidos fueron factores de riesgo independientes para NAV.

Conclusiones

  • Hasta el momento no existe un consenso internacional de la duración de ventilación mecánica prolongada, ciertos investigadores y organismos manifiestan 96 horas, 14 días o 21 días consecutivos como punto de corte para su definición. Por ello existe una necesidad urgente de consensuar esta definición.
  • En diferentes estudios citados la incidencia de ventilación mecánica prolongada en niños es alta que varía desde 30% hasta un 60%, sin duda un nuevo problema de salud pública que va en aumento por las nuevas tecnologías médicas y mayor supervivencia de pacientes que padecen enfermedades graves.
  • Los factores de riesgo asociados a ventilación mecánica prolongado son edad menor a un 1 año, la prematuridad, puntuación de PIM3 alta al ingreso, el uso de ionotrópicos, falla en la extubación y modo de ventilación en el primer día.
  • La principal indicación de ventilación mecánica sigue siendo la insuficiencia respiratoria hipoxémica o hipercápnica.
  • La complicación más frecuente de la ventilación mecánica prolonga fue la Neumonía asociada al ventilador NAV, siendo los gram negativos: H. influenzae y pseudomona aeruginosa los microorganismos causales más comunes en los diferentes estudios.

Anexos

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Tabla 1: Evolución de la definición de ventilación mecánica prolongada.

Fuente: Ambrosino N, Vitacca M (2018). Elaboración: Propia.

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