Cuidados de Enfermería en la ventilación mecánica no invasiva

“Nursing care in non-invasive mechanical ventilation”

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 12–Diciembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº12: 150

Autor principal (primer firmante): Yasmina Abad Martin

Fecha recepción: 18 de Noviembre, 2021

Fecha aceptación: 14 de Diciembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(12) 150

Autores:

  1. Yasmina Abad Martin, enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza Paula Abad Sabariego, enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza
  2. Lara Alañon Malagon, enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza Isabel Flores Roche, enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza
  3. Carlos Jimeno Sánchez, enfermero Centro de Salud San Pablo, Zaragoza Guillermo Jimeno Sánchez, enfermero Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza

Resumen

La ventilación no invasiva (VNI) añadiéndola al tratamiento convencional, mejora la evolución de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Esta revisión resume las funciones de Enfermería en los cuidados al paciente con ventilación mecánica no invasiva, nos permite conocer dicha técnica y describir las complicaciones de ésta junto con estrategias para prevenirlas. La ventilación no invasiva acelera la remisión de los síntomas y la normalización gasométrica, reduce la necesidad de intubación endotraqueal y se asocia a una tendencia a menor mortalidad sin aumentar la incidencia de infarto de miocardio.

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Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva, ventilación, neumonía, insuficiencia respiratoria

Abstract

Non-invasive ventilation (NIV), added to conventional treatment, improves the evolution of patients with severe respiratory insufficiency. This review summarizes the nursing functions in the care of patients with non-invasive mechanical ventilation, allows us to know this technique and describe its complications together with strategies to prevent them. NIV accelerates the remission of symptoms and gasometric normalization, reduces the need for endotracheal intubation, and is associated with a trend towards lower mortality without increasing the incidence of myocardial infarction.

Key words: Non-invasive mechanical ventilation, ventilation, pneumonia, respiratory insufficiency

Introducción

Los trastornos respiratorios están sufriendo un aumento en los últimos años, siendo en la actualidad responsable del 25% de las muertes prematuras. Las perspectivas futuras indican que factores como el urbanismo creciente, el estilo de vida occidental, el cambio climático y otros factores medioambientales se asociarán a un aumento de la morbimortalidad por enfermedades respiratorias en la mayoría de los países occidentales. (1)

La utilización de equipos de ventilación mecánica no invasiva es cada vez más frecuente, pasando de ser una técnica exclusiva del servicio de cuidados intensivos a ser empleada en el resto de unidades del hospital. La demostración de la eficacia de la presión positiva en la vía aérea mediante mascarillas y el desarrollo de respiradores portátiles ha propiciado el gran auge de esta técnica en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y crónica. (2)

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se define como la asistencia ventilatoria sin necesidad de intubación traqueal, que mantiene funciones fisiológicas como la fonación, la expectoración y la deglución y que evita las complicaciones ocasionadas por la intubación, las propias de la ventilación mecánica invasiva y las derivadas de tener al paciente sedado. (3)

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El primer respirador de VMNI, utilizando presión subatmosférica, fue desarrollado por Dalziel en 1838. Drinker en 1928 diseña el primer prototipo de pulmón de acero que se utilizó en clínica y posteriormente Emerson lo modifica y generaliza su uso. Brag en 1930, diseña un sistema que ejerce presión de forma intermitente sobre el abdomen, conocido con el nombre de Pneumobelt. La epidemia de polio vivida en Copenhage en 1952 hizo que estos sistemas fuesen prácticamente abandonados, debido a la alta incidencia de neumonitis química por aspiración gástrica. Durante la última década del siglo XX se ha consolidado un retorno a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), ya que las nuevas tecnologías han desarrollado respiradores que utilizando presión positiva son bien tolerados, siendo además prácticos, seguros y de coste razonable. (4)

Los ventiladores mecánicos pueden ser a presión negativa (pulmón de acero) o a presión positiva, los que a su vez pueden ser invasivos (se coloca un dispositivo en la tráquea) o no invasivos (se utiliza una interface fuera de la vía aérea). El objetivo de la ventilación mecánica es dar soporte a la función respiratoria hasta la reversión total o parcial de la causa que originó la disfunción respiratoria, teniendo como pilares fundamentales: mejorar el intercambio gaseoso, evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio. (5)

La demostración de la eficacia de la presión positiva en la vía aérea mediante mascarillas y el desarrollo de respiradores portátiles y relativamente fáciles de manejar han propiciado el gran auge de esta técnica ventilatoria en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y de la crónica. (6)

Objetivos

Objetivo principal

Describir las funciones de Enfermería en los cuidados al paciente con ventilación mecánica no invasiva.

Objetivos Específicos

  • Conocer la técnica de ventilación mecánica no invasiva.
  • Describir las complicaciones en ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y las estrategias de prevención.
  • Analizar la interfase en ventilación mecánica no invasiva.

Metodología

Para la realización de este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica para recopilar información consultando bases de datos como Science Direct, Cuiden, PubMed, Scielo, Elsevier. Además, se ha completado la búsqueda de información con libros, revistas científicas y Google Académico.

Las palabras clave utilizadas son Cuidados de Enfermería, Neumonía, Ventilación Mecánica e insuficiencia respiratoria. Se han seleccionado artículos publicados desde el año 2010 hasta la actualidad.

Para reducir la muestra en dichas bases de datos se ha llevado a cabo una serie de criterios de inclusión y de exclusión:

  • Criterios de inclusión:

Artículos publicados en los últimos 10 años Idioma de publicación en castellano o inglés Estudios realizados en humanos

Artículos publicados en revisiones sistemáticas, revistas científicas, estudios de investigación empíricos, guías de práctica clínica, revisiones críticas de la bibliografía y protocolos basados en la evidencia científica.

Textos completos

  • Criterios de exclusión:

Artículos publicados anterior a los últimos 10 años Estudios realizados con animales

Artículos de opinión, libros, tesis doctorales, pósteres y actas de conferencias. Bibliografía escrita en otros idiomas que no sean castellano o inglés

Artículos de pago

Bases de datos excluidas del ámbito de ciencias de la salud e investigación

Fisiología respiratoria

  • Sistema respiratorio: Conjunto de órganos y músculos que se encarga del intercambio gaseoso entre un organismo vivo y el medio ambiente. Su función principal es lograr un adecuado intercambio gaseoso según las necesidades del organismo. (7,8)
  • Ventilación pulmonar: Proceso por el cual entra y sale aire de los pulmones que consta de dos fases; inspiración y espiración. Los pulmones se encuentran dentro de la cavidad torácica. Los cambios de forma y tamaño de esta cavidad producen cambios de presión del aire dentro de la cavidad y de los pulmones.

    En condiciones normales en la fase de inspiración se produce una contracción de la musculatura inspiratoria (diafragma y músculos accesorios) que provoca el aumento del volumen de la cavidad torácica y reduce la presión dentro de ella, generando un gradiente de presión negativa que permite la entrada de aire de la atmósfera a los pulmones. Desde su entrada el aire recorre la vía aérea superior (nariz, faringe, y laringe) e inferior (tráquea y pulmones) hasta llegar a los alveolos. El intercambio gaseoso se produce entre el aire alveolar y el flujo sanguíneo a través de los capilares pulmonares gracias a la membrana respiratoria.
  • Ventilación artificial: En esta ventilación en la fase inspiratoria la entrada de aire a los pulmones se produce a través de una presión positiva que suple la contracción activa de los músculos respiratorios. La espiración ocurre exactamente igual a la fisiológica, de forma pasiva. (9,10)

Equipos y técnicas

La característica diferencial entre ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y la ventilación mecánica convencional (VMC) es que en la primera el gas que llega a los pulmones se administra a través de una mascarilla (o interfaz), mientras que en la segunda se hace directamente a través de un tubo endotraqueal.

Se conoce como interfaces los medios que existen para conectar el tubo del respirador con la cara del paciente, facilitando la entrada de gas presurizado al interior de los pulmones. (11)

  • Mascarilla nasal: Se utiliza principalmente en los casos de insuficiencia respiratoria crónica y de manera especial en el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Tiene el inconveniente de que pueden producir presión sobre el dorso de la nariz generando úlceras por presión (UPP) y necrosis. Para que sean mejor toleradas existen en el mercado diferentes variedades que se acoplan con la ayuda de gorros, o bien que añaden una fina película de plástico que al recibir el aire insuflado se hinchan, actuando como un colchón amortiguador. Además, se han desarrollado mascarillas de tamaño muy pequeño que reducen la sensación de claustrofobia e incluso permiten llevar gafas. Existe una alternativa a las mascarillas faciales que son las llamadas «mariposas o pinzas nasales «, que consisten en una goma blanda que se inserta directamente en el interior de la cavidad nasal. Son especialmente útiles en pacientes con lesiones en la cara y nariz.
  • Mascarilla oronasal: Se aplican sobre la nariz cubriendo también la boca. Se utilizan sobre todo en pacientes con fracaso respiratorio agudo. Tienen el inconveniente de que en caso de fallo/desconexión del respirador la mascarilla no permite la entrada de aire ambiente ni por la nariz ni por la boca. Además, impiden la expectoración y la nutrición añadiendo el riesgo de posible reinhalación de anhídrido carbónico y aspiración del contenido gastrointestinal. Estos problemas se han minimizado en parte añadiendo una válvula antiasfixia que en caso de un fallo del respirador permite el intercambio gaseoso con el ambiente. También incorporan un sistema de «extracción rápida» que permite la retirada inmediata de la mascarilla ante situaciones de asfixia. Al comparar la eficacia de la mascarilla nasal con la oronasal se ha comprobado que esta última es más eficaz para disminuir la pCO2, debido a que con la primera existe gran fuga de aire a través de la boca, especialmente en los pacientes con disnea moderada que suelen respirar con la boca abierta.
  • Mascarilla total o careta: Son especialmente útiles en situaciones de urgencia, evitando las fugas de forma más eficaz que las anteriores. Sin embargo, producen mayor sensación de claustrofobia e impiden al enfermo hablar y comer. (12)

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI)

La forma de administrar ventilación mecánica no invasiva (VMNI) suele ser mediante presión de soporte durante la inspiración y presión positiva (PEEP) en la espiración (ésta es la modalidad conocida con las siglas BIPAP), o mediante presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). (13)

CEPAP

Se crea una presión constante por encima de la atmosférica en la vía aérea del paciente en ventilación espontánea durante todo el ciclo respiratorio, es decir, tanto en la fase inspiratoria como en la espiratoria la presión es controlada y mantenida al nivel deseado. (14)

BIPAP

En esta modalidad de ventilación se aplican dos niveles de presión sobre la vía aérea: presión inspiratoria y espiratoria. La IPAP, (presión positiva inspiratoria en la vía aérea) es la presión programada durante la inspiración y la EPAP (presión positiva espiratoria en la vía aérea) es la presión programada durante la espiración. Cuando el paciente inicia la inspiración, el respirador le asiste con una presión positiva que permite mantener la vía aérea hasta el valor de presión prefijada. Al alcanzarlo, se inicia la espiración disminuyendo la presión hasta el límite prefijado, que constituye la presión positiva espiratoria fijada para impedir el colapso alveolar. (15)

Presión de soporte (PS)

Corresponde a la modalidad de soporte ventilatorio parcial, donde una parte es controlada por el paciente. Se considera limitada por presión, es decir cada ciclo es disparado por el paciente y asistido por el respirador. El paciente inicia un esfuerzo inspiratorio y el respirador le entrega un volumen de aire determinado hasta alcanzar una presión determinada en la vía aérea (la que se haya fijado). La entrega de aire se mantiene con un flujo desacelerado para no incrementar la presión por encima del valor predeterminado, hasta que el flujo inspiratorio es aproximadamente un 25% del flujo pico, que termina la inspiración y comienza la espiración. (16)

Indicaciones

Está indicada en las siguientes situaciones:

Insuficiencia respiratoria aguda:

  1. Trauma torácico.
  2. Fallo respiratorio en obesos.
  3. Inmunodeprimidos.
  4. Agudización del asma.
  5. Edema agudo de pulmón. / Edema de glotis Insuficiencia respiratoria crónica:
    1. Reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
    2. Apnea obstructiva del sueño.
    3. Patología dorso-torácica.
    4. Patología neurodegenerativa.
    5. Postoperatorios de riesgo: by-pass aortocoronario.
    6. Procesos que cursen con agotamiento de la musculatura respiratoria.
    7. Paso previo a la desconexión del ventilador mecánico (destete).

Contraindicaciones de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

  • Parada cardiorrespiratoria Ventilación claudicante Inestabilidad hemodinámica. Cardiopatía isquémica aguda.
  • Bajo nivel de conciencia (excepto que se deba a retención de CO2) Neumotórax
  • Imposibilidad de ajuste de la interface. Traumatismos o quemaduras faciales.
  • Riesgo de broncoaspiración (secreciones abundantes, vómitos, hemorragia digestiva alta activa)
  • Falta de colaboración o rechazo de la técnica por el paciente. (17)

Cuidados de Enfermería

La instauración de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) no es un procedimiento fácil, requiere de personal entrenado y especializado. El papel de Enfermería es fundamental para la gestión tanto de la técnica de VMNI como del paciente sometido a ella.

Hay que tener en cuenta que los pacientes que son sometidos a VMNI son pacientes con un patrón respiratorio alterado y como consecuencia tienen un riesgo elevado de acumulo de secreciones. A su vez tienen limitado el movimiento en la cama, dificultad para dormir o descansar, alto riesgo de úlceras por presión (UPP) por la presión facial de la mascarilla y el reposo en cama. A todo esto, se suma la dificultad para comunicarse por el problema respiratorio y la propia técnica para la ventilación.

Son pacientes con una moderada agitación y ansiedad al haber sido retirado de su entorno familiar y sentirse realmente amenazado, con una sensación de muerte constante, por la disnea intensa y la atención realizada en un medio desconocido y agresivo para él. (18)

Objetivo de los cuidados de Enfermería

El éxito de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) depende en gran medida de la colaboración del paciente. En personas con niveles de ansiedad altos, que no colaboran con la técnica aplicada, puede llegar a ser muy difícil la instauración de este tipo de ventilación.

Los pacientes que requieren VMNI estarán en su mayoría en la fase aguda de la enfermedad, con un nivel de dependencia y atención alto las primeras horas de la técnica. Por ello Enfermería además de estar entrenado en la utilización de la VMNI tiene que conocer y saber manejar a pacientes en estado de ansiedad, depresión, pánico, miedo etc. Es importante mantener una estrecha comunicación con el paciente, presentándose y dando la información necesaria acerca de lo que se va a realizar, de manera adaptada con el objetivo de disminuir la ansiedad y liberarle de dudas. La posición en decúbito supino incorporado, con la cama a 45º, para facilitar el trabajo respiratorio y disminuir el riesgo de aspiración. A su vez se debe tener un control y registro de las constantes vitales, iniciar la oxigenoterapia con FiO2 >50% mientras se prepara la VMNI. Se debe tener preparada una vía venosa periférica para administrar fluidoterapia y fármacos necesarios.

Se preparará la tubuladura, se conectará la toma de oxígeno, y se enchufará a la corriente. Una vez encendido el respirador se deberá hacer una prueba de fugas y el autotest para evitar fallos. Se seleccionará la mascarilla más adecuada para el paciente, así como los apósitos hidrocoloides o hidrocelulares para preservar la integridad cutánea en aquellas zonas donde la mascarilla ejerza presión como son el puente de la nariz o alrededor de la cara. (19)

La colocación de la mascarilla se realizará siempre con el ventilador encendido y entre dos personas, una a cada lado del enfermo. Es importante asegurarse de que las correas del arnés de la cabeza se ajusten y queden bien acopladas a la cara para evitar posibles fugas.

Las primeras horas tras la instauración de la técnica son fundamentales para el éxito de esta técnica. Un síntoma de buena respuesta a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es la disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 25 rpm, disminución de la disnea y del trabajo respiratorio además de la mejora de los valores gasométricos.

Los cuidados se centran en evitar la contaminación del sistema mediante los cambios cada 24 horas de los filtros antibacterianos, lavado diario de las mascarillas, eliminación de las condensaciones que se produzcan en las tubuladuras y cuando esté indicado su uso, reponer los niveles de agua para el humidificador usando las medidas de esterilidad necesarias.

Se deberá comprobar la válvula antiasfixia, con el fin de evitar problemas en situaciones de fallo eléctrico o interrupción del flujo de oxígeno. (20)

Además, se valorarán de forma continuada las constantes vitales, signos y síntomas de dificultad respiratoria, signos de distensión abdominal, cambios en el estado mental, un ambiente cómodo que facilite el sueño y el descanso, proporcionar una alimentación adaptada a cada caso en concreto. Para ello se desconecta temporalmente la mascarilla, la interrupción debe ser lo más breve posible. En caso de que el paciente deba permanecer más de 48 horas de forma continua con esta terapia se debe poner una sonda nasogástrica para la alimentación. Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de la interfase y prevenir la aparición de conjuntivitis mediante la instilación de lágrimas artificiales y pomada epitelizante, si fuese necesario. (20,21)

Vigilar y controlar las alarmas sonoras o luminosas del respirador y corregir su causa avisando al médico en caso necesario.

No existe ningún método ideal para el destete. Ha de comenzarse durante el día y se tendrá en cuenta que algunos pacientes seguirán requiriendo ventilación mecánica no invasiva (VMNI) por la noche. Cada paciente se recupera y progresa de manera distinta según la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Se explicará el proceso a seguir, preparando al paciente e insistiendo en su colaboración, observando los signos de estabilidad hemodinámica y respiratoria. Se comprobará la limpieza eficaz de las vías respiratorias, animándole a toser y expectorar. Por último, se administrará oxígeno mediante mascarilla o gafas nasales según prescripción. (22)

Bibliografía

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