Ventajas anestesia local para extracción de gasometría arterial. Revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:38

Autor principal (primer firmante): José Gaudioso Redrado Giner

Fecha recepción: 18 de septiembre, 2020

Fecha aceptación: 5 de octubre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(6):38

Autor: José Gaudioso Redrado Giner Enfermero- EUE Teruel (Universidad de Zaragoza)

Coautora: Francisca García Malla Enfermera-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza)

Resumen

La gasometría, o análisis de gases en sangre arterial, es una prueba invasiva, básica y fundamental para una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que tiene como objetivo revelar valores de pH sanguíneo, presión parcial de dióxido de carbono y oxígeno, ion bicarbonato y saturación de oxihemoglobina, entre otros, evaluando principalmente el equilibrio ácido-base orgánico. Esto se debe a que los trastornos acido básicos se asocian con un mayor riesgo de disfunción de órganos y sistemas y muerte en pacientes ingresados en cuidados intensivos (1).

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Por esta razón, el conocimiento de los mecanismos fisiológicos homeostáticos para controlar el equilibrio ácido-base es de fundamental importancia. Si bien la prueba es de vital importancia el procedimiento por el que se consigue es extremadamente doloroso para los pacientes, actualmente se recomienda la aplicación de anestesia local previo a su realización aunque son muchos los profesionales que no se rigen por este protocolo. En el presente artículo se revisa la literatura acerca del tema y se expone la evidencia que sustenta su uso.

Summary

Gasometry, or arterial blood gas analysis, is an invasive, basic and fundamental test for an Intensive Care Unit (ICU) that aims to reveal blood pH values, partial pressure of carbon dioxide and oxygen, bicarbonate ion and oxyhemoglobin saturation, among others, mainly evaluating the organic acid-base balance. This is because acid-base disorders are associated with an increased risk of organ and system dysfunction and death in patients admitted to intensive care1. For this reason, knowledge of the homeostatic physiological mechanisms to control acid- base balance is of fundamental importance. Although the test is of vital importance, the procedure by which it is achieved is extremely painful for patients, currently the application of local anesthesia is recommended prior to its performance, although many professionals are not governed by this protocol. In this article, the literature on the subject is reviewed and the evidence supporting its use is presented.

Palabras clave

Gasometría arterial, dolor, alivio del dolor, atención enfermera, recomendaciones y evidencia

Key words

Arterial blood gas, pain, pain relief, nursing care, recommendations and evidence

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Introducción

La punción arterial es una fuente de dolor y malestar en cuidados intensivos [1-3]. Aunque el dolor no se puede eliminar por completo durante los procedimientos invasivos como la extracción de sangre de una arteria, el dolor debe minimizarse. En un estudio [4] de 100 pacientes de cuidados intensivos, las perforaciones para obtener muestras para el análisis de gasometría arterial (GA) fue el factor número uno «que preocupaba a los pacientes de moderada o gravemente», y el 48% de las experiencias desagradables de estos pacientes se asociaron con la toma de muestras de sangre arterial.

La obtención de muestras para el análisis de GA se clasificó más alto que la succión endotraqueal como una experiencia desagradable y se identificó por separado del «dolor» regular, que ocupó el tercer lugar. Es de destacar que el dolor relacionado con la punción arterial es de tal intensidad que los pacientes lo ubican en una categoría separada y más alta de malestar que otros tipos de dolor en la unidad de cuidados intensivos. El estándar de práctica para la punción arterial está bien establecido e incluye el uso de un anestésico local. Sin embargo, la práctica real de usar un anestésico local no es universal. La inyección intradérmica de lidocaína antes de la punción arterial reduce la incidencia y la gravedad del dolor localizado [1,5].

En el uso de GA en anestesia local se expresan varias preocupaciones cuando se les pregunta a los médicos por qué no administran un anestésico local antes de realizar una punción arterial [6]. Estas preocupaciones incluyen la percepción de que el dolor por la inyección de un anestésico es tan doloroso como la punción arterial, que la infiltración de un anestésico obstaculiza la capacidad de obtener una muestra, que se tarda demasiado en inyectar un anestésico y que el dolor de una punción arterial es marginal o no más que una venopunción [3, 6]. Es por ello que una revisión de los estándares que rigen este procedimiento se hace pertinente.

Objetivos

Objetivo general

Revisar las recomendaciones y estudios relacionados con el uso de anestesia local para disminuir el dolor durante las punciones arteriales.

Objetivos específicos

  • Describir cuales son los estándares profesionales establecidos.
  • Exponer la evidencia que respalda la reducción del dolor a través de la anestesia local en este procedimiento.
  • Detallar como afecta la anestesia local al éxito del procedimiento

Metodología

Para llevar a cabo el trabajo se realizó un búsqueda detallada y pormenorizada en las bases de datos Cinahl, Web of Science y en Medline mediante el buscador PubMed y Elsevier mediante Scopus. Las búsquedas se hicieron mediante la combinación y aplicación de las palabras clave (Arterial blood gas analysis OR Arterial puncture) AND (Pain) AND (local anesthesia). Los resultados fueron cribados en base a su utilidad a la hora de responder a los objetivos fijados. No se establecieron límites de fecha de publicación ni de tipología de estudio. Se incluyeron trabajos teóricos, guías, protocolos y recomendaciones clínicas. Se priorizaron aquellos documentos disponibles a texto completo y los publicados en inglés y español.

Discusión

Estándares profesionales

Los estándares profesionales de Enfermería, organizacionales y de acreditación apoyan el uso de procedimientos para disminuir el dolor. La administración de anestésico local antes de la punción arterial se recomienda en los estándares de práctica tanto para los profesionales de Enfermería de cuidados intensivos como para las de urgencias [7, 8]. En la TABLA 1 se presenta un ejemplo del manual de procedimientos de la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Atención Crítica [7].

Tabla 1: Procedimiento del Asociación Estadounidense de Enfermeras de Atención Crítica

PASOS

  • Anestesiar localmente el sitio de punción
  • Utilizar una jeringa de 1 ml con una aguja de calibre 25 para extraer 0,5 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
  • Aspirar antes de inyectar el anestésico local
  • Inyectar por vía intradérmica y luego con infiltración completa alrededor del sitio de punción de la arteria; use aproximadamente 0.2 a 0.3 mL para un adulto

CONSIDERACIONES

Se ha informado que la mayoría de los pacientes experimentan dolor durante la punción arterial.

Las investigaciones que exploran la eficacia de la pomada de lidocaína, el gel de ametocaína y la crema EMLA * como alternativas a la lidocaína intradérmica para controlar el dolor asociado con la punción arterial han mostrado resultados mixtos; si se utilizan, se deben seguir las recomendaciones del fabricante.

* Una emulsión que contiene lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%

En los Procedimientos de Enfermería de emergencia [8] se encuentra un procedimiento similar. La British Thoracic Society y la Association of Respiratory Technicians and Physiologists también recomiendan el uso de anestesia local antes de la punción arterial [4]. A excepción de la terapia intravenosa, el acceso arterial es el procedimiento invasivo más común realizado en pacientes críticamente enfermos [6].

Reducción del dolor mediante la anestesia local

Giner et al., [9] realizaron un estudio doble ciego con 270 sujetos para comparar las percepciones del dolor durante una punción arterial con y sin anestesia local y comparar ese dolor con el dolor asociado con una punción venosa. Los resultados del estudio [9] indicaron que la infiltración subcutánea de un anestésico local (clorhidrato de mepivacaína sin epinefrina) antes de la punción arterial redujo el dolor en más del 50%, tanto que la punción arterial fue incluso menos dolorosa que la canulación venosa. Lightowler y Elliot [10] evaluaron los niveles de dolor asociados con la punción arterial con y sin infiltración de lidocaína y observaron que el uso de un anestésico local reducía los niveles de dolor informados por los pacientes. En una escala de dolor de 4 puntos, la punción arterial fue menos dolorosa con la infiltración de lidocaína; las puntuaciones fueron 1,5 con lidocaína versus 2,2 con placebo (P <001) y 1,5 con lidocaína versus 2,1 sin nada (P <001).

Hay una base sólida de trabajos publicados [10, 11] sobre el uso de un anestésico local para reducir el dolor asociado con la canulación intravenosa. Pocos estudios, aunque con resultados no menos convincentes, han abordado el uso de un anestésico local para reducir el dolor asociado con las punciones arteriales [1,9]. La pared arterial tiene muchos más receptores de dolor que las paredes venosas y, por tanto, es más sensible al dolor. Sin embargo, el mayor beneficio de usar un anestésico es la reducción del dolor en la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo.

Influye el uso de anestesia en el éxito del procedimiento

Giner et al., [9] abordaron las preocupaciones relacionadas con la idea errónea de que el uso de una inyección intradérmica de un anestésico local en realidad disminuiría la tasa de éxito para obtener una muestra de sangre arterial. Descubrieron que el aumento de los niveles de dolor asociado con no usar anestesia local en realidad disminuyó las tasas de éxito para obtener muestras de sangre arterial porque los pacientes no podían permanecer inmóviles durante el procedimiento. Recomendaron administrar anestesia local antes de obtener una muestra de sangre arterial porque sus resultados mostraron que la mepivacaína no solo redujo el dolor, sino que no impidió la localización de la arteria a perforar.

En el estudio de Lightowler y Elliot, [10] se inyectaron 0,5 ml de lidocaína al 2% con una aguja de calibre 29. La tasa de punciones arteriales exitosas fue mayor en el grupo de lidocaína que en el grupo que no recibió anestesia local. También se encontraron resultados similares con respecto a la canulación venosa [11, 12].

Preocupaciones por su uso

Se expresan varias preocupaciones cuando se les pregunta a los facultativos por qué no administran un anestésico local antes de realizar una punción arterial [8,9]. Estas preocupaciones incluyen la percepción de que el dolor por la inyección de un anestésico es tan doloroso como la punción arterial, que la infiltración de un anestésico obstaculiza la capacidad de obtener una muestra, que se tarda demasiado en inyectar un anestésico y que el dolor de una punción arterial es marginal o no más que una venopunción [9,10].

En una encuesta telefónica sobre el uso de anestesia local para las punciones arteriales, Lightowler y Elliot [10] encontraron que el 84% de los médicos del hospital encuestados nunca administraron un anestésico local antes de realizar las punciones arteriales; El 47% de los médicos pensaba que inyectar a un paciente un anestésico local sería tan doloroso como la punción arterial en sí. Sado y Deakin [13] encuestaron a 178 médicos para evaluar la prevalencia del uso de anestésicos en las punciones arteriales con el fin de obtener muestras para el análisis de ABG.

Los investigadores encontraron una diferencia interesante entre los proveedores de anestesia y los que no lo son. Aproximadamente el 60% de los proveedores de anestesia utilizaron anestesia local para las punciones arteriales, mientras que menos del 3% de los proveedores de anestesia lo hicieron.

Evidencia sobre analgesia tópica

Giner et al. [14] compararon una mezcla eutéctica de crema anestésica local (EMLA), crema placebo y mepivacaína para las punciones arteriales. Concluyeron que la mepivacaína inyectada por vía subcutánea era más eficaz para reducir el dolor que la crema EMLA aplicada por vía tópica. Los investigadores [15, 16] también han analizado si un anestésico tópico disminuiría el dolor experimentado por los pacientes durante la canulación venosa. Se mezclaron los resultados de la eficacia de la pomada de lidocaína, los geles de ametocaína y las cremas EMLA como alternativa a la lidocaína intradérmica. La eficacia de la aplicación de anestésicos tópicos antes de realizar una punción arterial está limitada en el entorno de cuidados intensivos por el tiempo de aplicación prolongado requerido (30-60 minutos) para que un anestésico tópico penetre lo suficiente como para reducir el malestar. Los resultados del análisis de GA se necesitan de una manera más oportuna de lo que permiten los anestésicos tópicos.

Conclusión

Las punciones arteriales para obtener muestras de sangre para el análisis de GA son algunos de los procedimientos más dolorosos y preocupantes que experimentan los pacientes críticamente enfermos. El uso de lidocaína intradérmica antes de la punción arterial disminuye claramente el dolor asociado con el procedimiento y no interfiere con la tasa de éxito. Aunque los investigadores en unos pocos estudios han notado las percepciones de los médicos sobre el uso de anestesia local antes de la toma de muestras de sangre arterial, no se han realizado estudios relacionados con las percepciones y la capacitación de las enfermeras en el uso de anestesia local en procedimientos de punción arterial

Sin embargo, lo más probable es que la práctica de utilizar anestesia local entre los profesionales de Enfermería sea igual o menor que entre los facultativos. Tal hallazgo sería relevante, porque es claro el estándar publicado de la práctica de Enfermería [7] respaldado por resultados basados en la investigación [1, 10] y este recomienda el uso de anestesia local para las punciones arteriales. Aunque la falta de uso de anestésicos locales podría ser la misma entre profesionales de Enfermería y otros proveedores de atención, las barreras no lo serían. Por lo tanto, puede ser inapropiado generalizar los hallazgos de las barreras de otros proveedores de atención a los de atención enfermera.

Por ejemplo, los médicos no necesitan una orden para usar lidocaína, mientras que las enfermeras pueden necesitar una orden médica para incorporar lidocaína en el procedimiento. Recomendamos encarecidamente que los administradores de Enfermería coordinen con sus directores médicos una orden permanente según la cual el uso de lidocaína es un protocolo estándar para obtener todas las muestras de sangre para el análisis de GA. Aun así, solo podemos especular sobre por qué los profesionales de Enfermería no usan anestésicos locales para las punciones arteriales. Si no se cumplen los estándares, ¿cuáles son las barreras? Los administradores deben determinar primero el uso de anestesia local y luego identificar las barreras para su uso.

Una serie de preguntas puede ser útil para identificar factores que pueden inhibir o mejorar el uso de lidocaína intradérmica para punciones arteriales, incluidas las percepciones de las enfermeras de cuidados intensivos (en unidades de cuidados intensivos y departamentos de emergencia) sobre el uso de anestesia local, procedimientos y políticas locales. y estándares de práctica y práctica actual relacionados con el manejo del dolor durante la punción arterial. Esta información podría usarse para identificar áreas de educación y capacitación e intervenciones potenciales para eliminar barreras y aumentar la aceptación de esta práctica basada en evidencia.

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