Variantes tumefactivas de la esclerosis múltiple

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 301

Autor principal (primer firmante): Leticia Álvarez Fernández

Fecha recepción: 30 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 27 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 301

Autores:

Leticia Álvarez Fernández. Facultativa especialista en Neurología. Carlos Filipe da Silva França. Facultativo especialista en Neurología. Hospital Universitario Lucus Augusti.

Resumen

Las lesiones desmielinizantes tumefactivas son lesiones que por su tamaño o sus características radiológicas se pueden parecer a un tumor del sistema nervioso central. Algunas características van a permitir diferenciarlas de infecciones como abscesos o de neoplasias. Es necesario reconocerlas para evitar retrasos en el diagnóstico e intervenciones agresivas asociadas a elevada morbimortalidad.

Abstract

Tumefactive demyelinating lesions are lesions that, due to their size or radiological characteristics, may resemble a central nervous system tumor. Some characteristics will allow them to be differentiated from infections such as abscesses or neoplasms. It is necessary to recognize them to avoid delays in diagnosis and aggressive interventions associated with high morbidity and mortality.

Palabras clave: lesiones desmielinizantes tumefactivas, lesión pseudotumoral, esclerosis múltiple.

Introducción

Se considera por consenso que las lesiones desmielinizantes tumefactivas del sistema nervioso central con lesiones de tamaño mayores de 2 cm, con un comportamiento similar a un tumor, es decir con efecto masa, edema perilesional y captación de contraste en las imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN). Si bien un tamaño menor, estando presentes las otras características, tampoco las descarta. Es por este motivo que también reciben el nombre de lesiones pseudotumorales.

Epidemiología

La prevalencia se estima en torno a 1-3 /1000 casos diagnosticados de esclerosis múltiple. Pueden aparecer a cualquier edad, mayoritariamente entre la segunda, tercera y cuarta décadas, con un predominio femenino como en el caso de la esclerosis múltiple. Habitualmente es una presentación más habitual como debut de la enfermedad que a lo largo de la misma, aunque también puede aparecer de este modo, o en relación a determinados tratamientos.

Presentación clínica

La forma de presentación clínica puede ser aguda o subaguda. Los síntomas pueden ser variados, dependiendo del tamaño y la localización de las lesiones. Es frecuente que se presenten con síntomas atípicos, de afectación cortical, como síntomas cognitivos, del lenguaje, visuales con defectos campimétricos o crisis epilépticas; también con cefalea y vómitos, en niños.

Diagnóstico

El diagnóstico inicial se realiza mediante técnicas de imagen de RMN cerebral. En algunos casos las lesiones pueden intuirse en el TC cerebral.

Algunas características pueden orientarnos a lesiones desmielinizantes tumefactivas, en vez de abscesos o tumores:

  • Las lesiones desmielinizantes tumefactivas afectan con más frecuencia al lóbulo frontal y parietal, si bien pueden aparecer en cualquier localización, incluida la médula espinal.
  • La presencia de otras lesiones asintomáticas típicas de la esclerosis múltiple en otras localizaciones, agudas o bien crónicas en forma de “agujeros negros” puede apoyar el diagnóstico.
  • Es característico un borde hipointenso en la secuencia T2 o en difusión, que se corresponde con el área de realce periférico. También puede verse realce perivenular. En la secuencia de difusión la restricción suele ser periférica, si es central suele ser inferior a la de un absceso, aunque no ayuda en la distinción con neoplasias.

RM (secuencias Flair, T2 axial, T2 coronal y difusión respectivamente) en las que se evidencia una lesión tumefactiva desmielinizante.

  • El efecto masa es moderado, generalmente más proporcional a la lesión y menor que en algunos tumores.
  • Puede presentarse cualquier tipo de captación de contraste (homogénea, en punteado, en anillo completo o incompleto), si bien el realce en anillo abierto hacia la corteza es sugestivo de causa desmielinizante, con una especificidad entre el 84-94%.

RM con contraste: captación puntiforme y en anillo incompleto, respectivamente

Un dato que va a ayudar, si la situación clínica es estable y lo permite, es su comportamiento a lo largo del tiempo en los controles de imagen posteriores.

Se han usado otras técnicas como la perfusión (suelen mostrar valores de volumen sanguíneo claramente inferiores a los tumores gliales y ligeramente inferiores a los linfomas), espectroscopia o tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa -FDG-PET- (con metabolismo incrementado, aunque menor que en tumores), pero estas técnicas todavía pueden no ser fiables discriminando.

Es preciso realizar un amplio estudio analítico que incluya:

  1. Autoinmunidad (anticuerpos antinucleares-ANA-, anti-DNA, anticitoplasma de neutrófilo–ANCA-, antígenos nucleares extraíbles – ENAs-, factor reumatoide, complemento, anticoagulante lúpico y anticardiolipina, paraproteínas séricas, enzima convertidora de angiotensina –ECA-, velocidad de sedimentación globular –VSG-, proteína C reactiva, anticuerpos antiacuoporina 4 –NMO- y anticuerpos antimielina olligodendrocitaria – MOG-.
  2. Serologías: VIH, hepatitis B y C, citomegalovirus, toxoplasma, Treponema y Borrelia. 3. Marcadores tumorales séricos y estudios de imagen de despistaje de neoplasia oculta mediante radiografía, TC o PET-TAC.

Si no hay contraindicaciones y es seguro se debe realizar punción lumbar. Las bandas oligoclonales se detectan en aproximadamente un 52% si la lesión pseudotumoral es el primer evento, frente a un 90% si ya hay un diagnóstico preestablecido. Si son positivas predicen el riesgo de conversión a esclerosis múltiple. Del mismo modo ayuda a completar el diagnóstico para detectar líquido inflamatorio que oriente a infección o para el estudio de citología o citometría de líquido cefalorraquídeo (LCR).

La biopsia de la lesión pseudotumoral puede llegar a ser necesaria en ciertos casos de elevadas dudas diagnósticas, en el que no se haya podido llegar al diagnóstico con otras pruebas, evaluando siempre riesgo-beneficio según localización de la lesión, edad, comorbilidad y situación clínica del paciente. No debe plantearse únicamente por no existir un diagnóstico previo de esclerosis múltiple o porque las bandas oligoclonales sean negativas. Debe plantearse si por la presentación o edad es inusual, o si hay una sospecha de atipia que nos hagan orientar más el diagnóstico hacia neoplasia.

En estos casos es preferible realizarla antes de iniciar tratamiento con corticoides. Si por el contrario el estado del paciente lo permite y hay sospecha de lesión desmielinizante es preferible hacer iniciar tratamiento con corticoides para ver si se produce una involución significativa del tamaño de la lesión. Dado que podría interferir el diagnóstico por biopsia de un linfoma estaría indicado, además de un control a las 6-8 semanas, uno posterior a los tres meses. Si la lesión sigue pareciendo atípica y el resto del estudio negativo, es razonable proceder a la biopsia.

Debe tenerse en cuenta que el análisis histológico también puede resultar complejo, dado que las lesiones tumefactivas desmielinizantes pueden presentar áreas de hipercelularidad, con algún grado de necrosis, pleomorfismos y atipias que pueden confundirse con linfomas o tumores gliales del sistema nervioso central.

Variantes

Esclerosis concéntrica de Baló

Se considera una lesión distintiva, por sus características radiológicas y patológicas, que consiste en la superposición de láminas con capas concéntricas dispuestas unas sobre otras, alternando diferentes intensidades (en bulbo de cebolla). Esta disposición se corresponde con láminas de mielina preservada que se alternan con otras con severa desmielinización. Con frecuencia las bandas oligoclonales son negativas (35-98%). Es más frecuente en mujeres y asiáticos. La fisiopatología es desconocida, se ha relacionado con hipoxia, daño axonal y capacidad de reparación que se corresponde con las capas de mielina preservada.

Enfermedad de Marburg

Se trata de una variante aguda, una forma fulminante de desmielinización progresiva continua. Se observan lesiones multifocales desmielinizantes y captación. La patología muestra lesiones altamente destructivas, con infiltración de macrófagos, desmielinización masiva, lesiones axonales con necrosis y cavitación. El pronóstico es fatal, con escasa respuesta a plasmaféresis, precisa tratamiento inmunosupresor.

Enfermedad de Schilder

Es una forma de esclerosis mielinoclástica crónica. Es infrecuente, al igual que las anteriores, pero más frecuente en jóvenes y niños. Se presenta como áreas extensas de desmielinización bilateral, con un curso monofásico. Se discute si se trata de una entidad distinta a otros síndromes desmielinizantes, porque algunos casos descritos fueron finalmente diagnosticados de leucodistrofias. Por tanto, para su diagnóstico se exige excluir afectación del sistema nervioso periférico y que la función adrenal y los ácidos grasos de cadena larga sean normales.

Diagnóstico diferencial

Se han descrito casos de lesiones desmielinizantes tumefactivas en pacientes con neuromielitis óptica y trastornos del espectro de la NMO, tanto en pacientes ya diagnosticados como en formas de debut. También en pacientes con anticuerpos antiMOG o en relación con la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) y su variante hemorrágica o enfermedad de Weston-Hurst, características de niños tras un proceso infeccioso o postvacunal. Estas lesiones también pueden aparecer en otras enfermedades neuroinflamatorias como sarcoidosis, Sjögren o Beçhet. Su aparición también se ha relacionado con algunos tratamientos para la esclerosis múltiple, al poco del inicio o la interrupción de fingolimod o de natalizumab, con el cambio, o durante o después del tratamiento con alemtuzumab.

Evolución

Dos tercios de los casos de debut seguirán un curso a esclerosis múltiple recurrente- remitente. En este caso el tiempo al segundo brote no está establecido y es variable, se han descrito desde un uno a casi cinco años.

Un tercio evolucionará sin ataques (comportándose como un síndrome clínico aislado o encefalomielitis aguda diseminada). El curso progresivo es inusual.

Tratamiento

El tratamiento de primera línea si se sospecha etiología desmielinizante son los corticoides, un gramo de metilprednisona intravenosa durante tres a cinco días. Si no hay respuesta y la lesión es discapacitante puede realizarse plasmaféresis, en torno a cinco recambios plasmáticos. En casos refractarios con respuesta subóptima se recurre a tratamiento agudo de tercera línea con inmunosupresión. Entre los tratamientos se usa Rituximab, carga inicial con dos infusiones de 1000 mg con un intervalo de 15 días, o ciclofosfamida, 200 mg/Kg/24 horas durante 4 días por vía intravenosa. Estos tratamientos no están respaldados por pruebas sólidas, pero se usan en casos graves. En niños se ha planteado tratamiento con inmunoglobulinas.

Conclusiones

El manejo en el diagnóstico y reconocimiento de las lesiones desmielinizantes tumefactivas es complejo, por su comportamiento y su similitud con las lesiones tumorales del sistema nervioso central. Es necesario fijarse en algunas características radiológicas, que pueden ayudar u orientar más hacia una etiología desmielinizante, así como realizar un amplio diagnóstico diferencial mediante pruebas de laboratorio y análisis de líquido cefalorraquídeo, si la punción lumbar es segura.

Aun así, en algunos casos ha de indicarse biopsia de la lesión, especialmente si existen rasgos atípicos. Una actitud adecuada puede basarse en un seguimiento clínico y radiológico estrecho, para aumentar la seguridad de que se trate de una lesión desmielinizante tumefactiva.

Actualmente su pronóstico es más favorable, debido a su mejor reconocimiento y opciones de tratamientos de soporte y farmacológicos.

Bibliografía

  1. Altintas A, Petek B, Isik N et al (2012) Clinical and radiological characteristics of tumefactive demyelinating lesions: follow-up study. Mult Scler 18:1448–1453
  2. Hardy TA, Chataway J (2013) Tumefactive demyelination: an approach to diagnosis and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 84:1047–1053
  3. Frederick MC, Cameron MH (2016) Tumefactive demyelinating lesions in multiple sclerosis and associated disorders. Curr Neurol Neurosci Rep 16:26
  4. Lucchinetti CF, Gavrilova RH, Metz I, et al. Clinical and radiographic spectrum of pathologically confirmed tumefactive multiple sclerosis. Brain 2008;131 (Pt 7):1759–75.
  5. Hardy TA, Reddel SW, Barnett MH et al (2016) Atypical inflammatory demyelinating syndromes of the CNS. Lancet Neurol 15:967–981
  6. Hussein. A, Bader. S. Tumefactivedemyelinating lesions. A comprehensive review. Multiple Sclerosis and Related Disorders 14 (2017): 72-79.
  7. Aigli G.V, Dimitrios T, et al. Recurrent fulminant tumefactive Demyelinting with Marburg-like presentation: therapeutic dilemmas and review of literature. Front Neurol. (2020)11. 536.
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