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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 29
Autor principal (primer firmante): Ángela Soler Costa
Fecha recepción: 4 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 1 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 29
Ángela Soler Costa 1, Ana Sospedra Rubio 1, Lydia Parrilla Garfella 1, Nieves Pérez Moreno 1, Claudia Pilar Clemente Tomás 2, Laura Moreno Sanz 3.
- Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España.
- Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
- Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
Resumen
Mujer de 35 años que acude a puerta de urgencias de obstetricia tras rotura prematura de membranas a las 38+2 semanas de gestación.
Presenta líquido amniótico meconial fluido por lo que ingresa en sala de dilatación iniciándose perfusión oxitócica. Como antecedente destacamos que es una mujer secundigesta a quien dos años atrás se le practicó una cesárea por parto estacionado.
Una vez alcanzado el periodo activo de parto la paciente solicita analgesia epidural que se administra sin incidencias.
Ya en dilatación completa, la mujer avisa a la matrona de que presenta dolor en el hombro (omalgia) observándose a continuación en el registro cardiotocográfico un descenso mantenido en la frecuencia cardiaca fetal que no muestra signos de recuperación a pesar de las maniobras que se llevan a cabo.
Se palpa un útero blando por lo que se decide pasar a la mujer a quirófano para practicar una cesárea emergente en el contexto de una rotura uterina.
Palabras clave: rotura uterina, detección precoz, omalgia
Abstract
A 35-year-old woman attended the obstetrics emergency room after premature rupture of membranes (fluid meconium) at 38+2 weeks of gestation.
She was admitted to the dilatation room and started oxytocic perfusion. She is a secundigestive woman who had undergone a cesarean section for stationary labor two years ago.
Once the active labor period was reached, the patient requested epidural analgesia.
Once in full dilation, the woman alerts the midwife that she has pain in the shoulder and then the midwife observes in the cardiotocographic record a sustained decrease in the fetal heart rate that shows no signs of recovery despite the maneuvers carried out.
A soft uterus was palpated and the woman was taken to the operating room for an emergent cesarean section in the context of uterine rupture.
Key words: uterine rupture, early detection, omalgia
Desarrollo del caso
Mujer de 35 años, gestante de 38+2 semanas que acude a puerta de urgencias de obstetricia tras rotura prematura de membranas con presencia de líquido amniótico meconial fluido.
Como antecedentes personales destacamos que se trata una mujer secundigesta (G2 C1 V1) a quién dos años atrás (26 meses) se le practicó una cesárea por parto estacionado mediante incisión de Pfannestiel.
Ambos embarazos han transcurrido con normalidad, únicamente refiere pirosis durante el transcurso del tercer trimestre del embarazo actual.
No presenta otros antecedentes personales de interés.
Ha tenido un correcto seguimiento del embarazo actual, acudiendo a las visitas programadas con la matrona en el centro de salud y a las ecografías de control realizadas en consultas externas del hospital, siendo la última realizada el día anterior a la RPM presentando feto de sexo mujer, en presentación cefálica, con peso fetal estimado de 2960 gr y líquido amniótico dentro de la normalidad.
A su llegada al hospital, se realiza ecografía, monitorización cardiotocográfica y tacto vaginal presentado cérvix en posición y consistencia media, borrado un 60%, permeable a un dedo y con cabeza sobre I plano de Hodge.
Dada la presencia de líquido meconial pasa a sala de dilatación y se inicia perfusión de oxitocina siguiendo el protocolo del hospital (dilución al 2%) a una velocidad inicial de 3 ml/h que se va ascendiendo cada 20 minutos hasta conseguir una dinámica uterina eficaz.
Una vez alcanzado el período activo de parto, la paciente solicita analgesia epidural que se administra sin incidencias.
El registro cardiotocográfico no muestra alteraciones en el transcurso de la dilatación.
Al cabo de 6 horas alcanza la dilatación completa, llevando la perfusión de oxitocina a 70 ml/h. Llegado a ese punto la paciente se muestra inquieta y advierte a la matrona de que presenta dolor en el hombro.
Se observa hiperdinamia en el registro por lo que en un primer momento se interrumpe la perfusión de oxitocina y se realiza control de constantes vitales maternas, observándose una tensión arterial de 98/65 mmHg y una frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto (lpm).
Se avisa a la ginecóloga de guardia y en el transcurso de la valoración, se observa bradicardia fetal en el registro cardiotocográfico llegando a los 60 lpm de forma mantenida y sin respuesta ante las maniobras de reanimación (lateralización, aporte de volumen intravenoso y estimulación de calota).
Además de percibirse a la palpación un útero blando por lo que se pasa a quirófano para realizar cesárea emergente, la cual precisa el uso de ventosa obstétrica para conseguir el desencajamiento de la cabeza fetal de la pelvis materna.
Nace un recién nacido, mujer de 3180 gramos con test de Apgar 2/6/8, que queda en supervisión del servicio de neonatos. Se evidencia en la cirugía una rotura uterina completa la cual se solventa mediante sutura.
Conclusiones
La rotura uterina se define como la solución de continuidad en la musculatura uterina siendo unas de las complicaciones obstétricas más importantes por su morbimortalidad maternofetal. A nivel mundial se estima una incidencia de <1% en las mujeres en trabajo de parto con cesárea anterior.
Se puede diferenciar entre dos entidades:
- La rotura uterina completa: en ella encontramos las membranas fetales rotas quedando la cavidad uterina y peritoneal comunicadas. En esta lesión se ve afectado todo el espesor del miometrio y serosa y puede presentarse un sangrado importante.
- La rotura uterina incompleta, dehiscencia u oculta: en este caso las membranas permanecen íntegras y se produce una parcial separación de la cicatriz de la cesárea anterior. El sangrado es menos importante y suele haber poca repercusión en la dinámica y en el estado fetal. En esta rotura no se afecta todo el espesor del miometrio y la cubierta peritoneal permanece intacta.
Causas
Entre las causas más frecuentes encontramos las lesiones uterinas previas siendo la cesárea anterior la principal causa. La inducción del parto también es un factor favorecedor de la dehiscencia o rotura uterina en esos casos, debido a la dinámica uterina generada.
Por ello, hay que tener una especial vigilancia y precaución en el manejo de las inducciones en gestantes con cesárea previa, evitando la hiperdinamia.
Factores de riesgo
Como factores de riesgo hemos de tener en cuenta los siguientes:
- Uso y administración de oxitocina.
- Cesárea previa.
- Obesidad.
- Macrosomía fetal.
- Periodo intergenésico corto.
- Versión cefálica externa.
- Anomalías uterinas.
- Maniobra de Kristeller (desaconsejada).
Sintomatología
La sintomatología que presenta la mujer varía en función del estadio en que nos encontremos:
- En la amenaza de rotura aparece dolor en el segmento uterino inferior que no desaparece entre los periodos intercontráctiles y puede haber un aumento en la dinámica uterina, así como elevación del anillo de Bandl por encima de la sínfisis púbica. Observaríamos también el signo de Fromel mediante la palpación de los ligamentos redondos.
Además, la mujer puede presentar una alteración progresiva del estado general, encontrándola sudorosa y angustiada. En nuestro caso particular la mujer no percibía dolor debido a la analgesia epidural pero sí se observó un aumento en la dinámica uterina previa a la rotura, así como alteración del estado general. - En la rotura franca aparece un dolor intenso, como de desgarro, y agudo en el hemiabdomen inferior con anillo de retracción patológico. El hemoperitoneo provoca irritación del diafragma y dolor en el tórax y omalgia debida a la irritación del nervio frénico. Este fue el primer síntoma de alarma que refirió la mujer.
Además, podemos encontrar sangrado vaginal en cantidad variable. También es común que haya una pérdida de bienestar fetal apareciendo comúnmente deceleraciones variables o bradicardia mantenida con riesgo de muerte fetal. Se observa un cese en la actividad uterina y en ocasiones se palpan partes fetales a través de la pared abdominal.
Cuando se produce una rotura violenta el pronóstico es muy grave tanto para la madre como para el feto. El diagnóstico precoz es vital para disminuir la morbimortalidad de ambos.
Las roturas de las cesáreas suelen deberse a una debilidad de los tejidos debido a la falta de aproximación de los bordes, así como la presencia de hematomas que disminuyen el tejido muscular de la herida y aumentan el tejido fibroso.
Hay que tener especial cuidado con el uso de oxitócicos en estos casos y prestar atención en particular a las mujeres a las que se les haya practicado una anestesia epidural y no notan las contracciones.
Desde el punto de vista de la detección precoz, resulta fundamental la valoración por parte de la matrona durante el proceso de dilatación como personal que acompaña a la mujer en el parto y mantiene un contacto más directo con la gestante.
Poniendo especial atención a aquellos signos o síntomas que puedan hacernos sospechar esta entidad clínica, especialmente en mujeres con cirugía uterina previa tales como la hiperdinamia previa o la ausencia de tono a nivel uterino una vez consumada la rotura, el dolor, la alteración en la frecuencia cardiaca fetal con presencia de bradicardia o deceleraciones, la alteración en el estado general materno, signos de shock, presencia de sangrado etc.
En el caso que nos incumbe, la matrona aprecia varios aspectos de alta sospecha de rotura como son la hiperdinamia, omalgia y taquicardia materna. Posteriormente la pérdida de bienestar fetal, la ausencia de dinámica registrada y de tono uterino muestran alta probabilidad de rotura.
Es fundamental, una vez detectadas las señales de alarma avisar al resto de personal implicado (ginecólogos, equipo de quirófano, servicio de neonatología, TCAE, celador) para activar el protocolo y actuar de la forma más eficaz y rápida posible.
La intervención quirúrgica temprana resulta clave para el pronóstico, pudiendo requerir de histerectomía o sutura de la rotura.
Bibliografía
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