Valoración integral del paciente frágil en las urgencias extrahospitalarias

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 178.2

Autor principal (primer firmante): Paloma Latorre Orte

Fecha recepción: 03/11/2023

Fecha aceptación: 17/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 178.2

Autores:

  1.           Paloma Latorre Orte, enfermera.
  2.           Jorge Muñoz Moreno, enfermero.
  3.           Judith Barranco Zarza, enfermera.
  4.           Lucas García Hernández, enfermero.
  5.           Álvaro Romero Riosalido, enfermero.
  6.           Georgina Cano Herrero, enfermera.

Resumen

En 2030, una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más. Se prevé que el número de personas de 80 años o más se triplique entre 2020 y 2050, hasta alcanzar los 426 millones. Esta situación pone de manifiesto que los servicios sanitarios tengan que entender el paciente anciano desde una perspectiva integral que permita identificar y tratar en todo su contexto y expectativas. Las formas atípicas de enfermedad y patología coexistentes hacen complejo el diagnóstico y su manejo.

El objetivo de este trabajo es evidenciar la importancia de realizar una valoración integral del anciano en el ámbito de la urgencia, que identifique tanto los aspectos físicos como los psicosociales de la persona en situación de urgencia.

Realizar valoraciones estructuradas y multidimensionales ayudan a establecer opciones terapéuticas ajustadas a la realidad del paciente, disminuyen su tiempo en los servicios hospitalarios y la posibilidad de reingreso mejorando su calidad de vida y pronóstico.

Se evidencia que las principales dificultades para llevarlas a cabo son la sobrecarga de los servicios de urgencias, falta de personal y cumplimiento de los tiempos del servicio.

Palabras clave: Elderly, geriatric assesment, nurses, emergency service, anciano, evaluación geriátrica, enfermeros, servicios de urgencias.

Introducción

La OMS notifica por primera vez en la historia, que la mayoría de las personas puede aspirar a vivir hasta entrados los 60 años y más. El aumento de la esperanza de vida, sumada al descenso de las tasas de fecundidad, es la causa del rápido envejecimiento de las poblaciones de todo el mundo. Estos cambios son imponentes y las implicaciones son enormes. En España, el Instituto Nacional de Estadística estima el 26,5% del total poblacional para el año 2035 correspondería a población de 65 y más años. 1,2.

Este envejecimiento progresivo queda plasmado en los servicios de urgencias y emergencias, resultando en los diferentes artículos consultados entorno al 25% de todas las visitas, la atención al paciente anciano, con formas atípicas de enfermedad y patología coexistentes hacen complejo el diagnóstico y su manejo. Generan un mayor gasto en pruebas complementarias y sus estancias son más prolongadas. A la vez, tienen de 2,5 a 4,6 más veces riesgo de ser ingresados y 5 veces más probabilidades de terminar en una UCI.

El paciente frágil es definido por la SEGG como aquel anciano que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situación de alto riesgo de volverse dependiente. Se trata de una persona con una o varias enfermedades de base, que cuando están compensadas permiten al anciano mantener su independencia básica, gracias a un equilibrio con su entorno socio-familiar.

Según la NANDA International de Diagnósticos de Enfermería, “el síndrome de fragilidad del anciano”, está relacionado con: alteraciones cognitivas, caídas, patología crónica, enfermedad mental, hospitalización de larga duración, malnutrición, obesidad sarcopénica, sarcopenia o disminución progresiva de la masa muscular, sedentarismo o vivir solo.

Ante una situación de emergencia en el paciente frágil es necesario llevar a cabo una “valoración geriátrica integral” (VGI) más que valorar al paciente como una situación aislada. Dentro de esta valoración, variables como la situación funcional, cognitiva, afectiva y social facilitarán mejor la toma de decisiones y evitarán un probable reingreso.

Objetivos

El objetivo de la revisión es reconocer el paciente frágil de forma precoz en los servicios de emergencias. Identificar el mapa de riesgos potenciales del paciente propios de su estado de senilidad. Poder evaluar de forma sistematizada y protocolarizada a este grupo de pacientes complejos y contribuir al conocimiento de los profesionales.

Metodología

Se ha realizado una revisión sistemática de literatura científica en agosto de 2023. De las bases de PubMed, SciELO, Cuiden, Dialnet.

Mediante el uso de tesauros Mesh “Elderly, geriatric assesment, nurses, emergency service” y DeSC “anciano, evaluación geriátrica, enfermeros, servicios de urgencias”. El criterio temporal de inclusión es: antigüedad máxima de 10 años.

Se ha revisado artículos de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), y se ha tenido en cuenta el “Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud” de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Resultados

Como resultado fundamental de la revisión se plantea la identificación precoz del anciano frágil atendiendo al fenotipo descrito por Fried. Se define fragilidad por la presencia de 3 de los siguientes criterios: pérdida de peso no intencionada (5 kg último año o 5% peso corporal en el último año). Debilidad muscular (Fuerza

< 20% ajustado por sexo y por índice de masa corporal). Baja resistencia – cansancio descrito por el paciente. Lentitud de la marcha (velocidad de la marcha, para recorrer una distancia de 4,5 m, < 20% del límite de la normalidad según altura y sexo). Nivel bajo de actividad física (cálculo del consumo de calorías semanales por debajo de un quintil inferior ajustado por sexo).

Una vez identificado al anciano frágil su valoración debe ser integral, siendo multidimensional e interdisciplinaria. La valoración integral dispone de un nivel máximo de evidencia en optimización de los resultados frente a la valoración tradicional.

Integra la valoración clínica, describirá exploración, antecedentes personales, comorbilidades y tratamiento (anamnesis de aquellos fármacos que no dan importancia: laxantes, hipnóticos, hierbas, infusiones etc.) y su dosis, además de preguntar por los posibles efectos secundarios. Existen patologías muy prevalentes en los ancianos, síndromes geriátricos, que pueden pasar inadvertidos por su banalización como consecuencia propia de la edad, incontinencia, depresión, anorexia, pérdida de peso, estreñimiento, alteraciones en la marcha, caídas, dolor, deterioro cognitivo, alteraciones sensoriales. Existen múltiples escalas para su valoración, como MMA, SPPB, valoración de la marcha y equilibrio. 3

El área Funcional debe registrar su situación actual y su situación basal previa. Este enfoque nos dará una impresión de cara a su posible rehabilitación y mejora en su patología aguda. Hay un consenso amplio en el uso escala de Barthel para la valoración de ABVD y la escala de Lawton para las AIVD.

Valoración Mental analiza tanto la esfera cognitiva (orientación, memoria, conocimiento y la capacidad de substracción) como la esfera afectiva y el sueño. En la esfera cognitiva, el test más aceptado resulta el test de Pfeiffer. Más amplio, y con un mayor nivel de especialización, está el Mini examen cognitivo de Lobo y el test del reloj. El test de las fotos es adecuado en ancianos con bajo nivel cultural. En relación con la esfera afectiva principalmente, es necesario conocer su estado anímico, descartando depresión y ansiedad. Es útil la escala de depresión geriátrica en su versión reducida. 4

En cuanto a la valoración social, identificar con quien vive, su cuidador principal y sus recursos (vivienda, barreras arquitectónicas, seguridad), actividad social. Esta área puede interferir de forma significativa sobre su estado de salud.

Por último, la valoración sobre sus creencias y valores en cuanto a su grado de bienestar y sobre todo su opinión ante posibles tratamientos invasivos, complicaciones y medidas extraordinarias como nutrición parenteral o soporte avanzado. 5

Discusión

Esta revisión pone de manifiesto las dificultades a la hora de unificar protocolos y escalas de valoración en la urgencia, primero en la identificación del paciente frágil y posteriormente en el abordaje de las patologías.

Los sistemas deberían prestar atención en la dotación de herramientas útiles a los profesionales para el abordaje correcto. Los resultados abren la reflexión sobre el requisito de adaptar los servicios de urgencias a las necesidades individuales de los mayores, cada vez más frecuentes, y que presentan un alto grado de comorbilidad y fragilidad multidimensional.

El concepto urgencia, centrado en el problema de consulta con el fin de tratar las patologías tiempo-dependientes, resulta no ser suficiente para el paciente mayor. La atención urgente del anciano frágil debe ser integral teniendo en cuenta los objetivos y preferencias individuales de cada paciente. 6

Conclusiones

Realizar valoraciones estructuradas y multidimensionales ayudan a establecer opciones terapéuticas ajustadas a la realidad del paciente. Disminuyen su tiempo en los servicios hospitalarios y la posibilidad de reingreso. Protocolizar valoraciones en el contexto de anciano frágil mejora la calidad de los sistemas. Se pone de manifiesto la dificultad a la que se enfrentan los servicios de urgencias, altas demandas con poco tiempo de intervención, la implementación de intervenciones protocolizadas podría mejorar la atención al paciente geriátrico ante la falta de tiempo en el contexto de la atención de urgencias extrahospitalarias.

Bibliografía

  1. INEbase / Demografía y población /Cifras de población y Censos demográficos. /Proyecciones de población / Últimos datos [Internet]. INE. [citado el 21 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/oper acion.htm?c=Estadistica_C&cid=125 4736176953&menu=ultiDatos&idp=1254735572 981
  2. Envejecimiento y salud [Internet]. Who.int. [citado el 20 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sh eets/detail/ageing- and-health
  3. Gómez Pavón J. Guía de buena práctica clínica en Geriatría: Fragilidad y nutrición en el anciano. En: Ediciones IMC. Madrid; 2014. p. 31–44.
  4. Pavón JG, López CA, Cristoffori G, Aguado R, Conde BA. Concepto de fragilidad: detección y tratamiento. Tipología del paciente anciano. Valoración geriátrica integral y criterios de calidad asistencial. Medicine [Internet]. 2018;12(62):3627–36. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2018.09. 001
  5. Fernández Eito J, Pardavila Belio MI, Vivar CG. Valoración geriátrica global del anciano por los servicios de urgencias extrahospitalarias: Caso clínico. Gerokomos [Internet]. 2012;23(4):162–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/s1134-928×2012 000400004
  6. Portalsemes.org [citado el 3 de Septiembre de 2023]. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/image s/abstracts/files/Emergencias- 2022_34_6_409-410.pdf
Salir de la versión móvil