Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 30
Autor principal (primer firmante): Ángela Soler Costa
Fecha recepción: 4 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 1 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 30
Ángela Soler Costa 1, Claudia Pilar Clemente Tomás 2, Laura Moreno Sanz 3, Lydia Parrilla Garfella 1, Nieves Pérez Moreno 1, Ana Sospedra Rubio 1.
- Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España.
- Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
- Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
Resumen
Paciente mujer de 54 años que acude a la consulta de matrona del centro de salud para la realización del cribado de detección precoz de cáncer de cérvix. Al valorar los antecedentes personales y preguntar por posible incontinencia, la mujer informa que sufre episodios repetidos de pérdidas de orina ante situaciones de esfuerzo.
Se decide realizar el cuestionario ICIQ-SF y el test de Sandvik para objetivar dichas pérdidas y valorar cómo afectan a la calidad de vida de la mujer. Posteriormente se diseña un plan con unos objetivos marcados para tratar esta afección.
Tras un periodo de cuatro meses se reevalúa en consulta pasando de nuevo el test de Sandvik y el cuestionario ICIQ-SF mostrándose mejoría en la percepción de la calidad de vida y, de modo subjetivo, percibiendo menor situaciones de pérdidas.
Palabras clave: incontinencia urinaria de esfuerzo; test de Sandvik; cuestionario ICIQ-SF; ejercicios de Kegel; suelo pélvico
Abstract
A 54 years old women attended the midwife at the health center for cervical cancer screening. When assessing the personal history and asking about possible incontinence, the woman reports that she suffers repeated episodes of urine loss in situations of stress.
It was decided to carry out the ICIQ-SF questionnaire and the Sandvik test to objectify these losses and assess how they affect the woman’s quality of life. A plan is designed with set objectives to treat this condition. After a period of four months, the patient was reassessed in the clinic, showing improvement on her quality of life.
Key words: stress urinary incontinence; Sandvik test; ICIQ-SF questionnaire; Kegel exercises; pelvic floor
Desarrollo del caso
Mujer de 54 años que acude a la consulta de la matrona de atención primaria para la realización del cribado de detección precoz de cáncer de cérvix. Se realiza en primer lugar una anamnesis general con valoración de su historia ginecológica en particular.
Al preguntar acerca de la presencia de incontinencia urinaria la mujer refiere que ante situaciones de tos/estornudos en procesos catarrales/alérgicos presenta pérdida de orina.
Desconoce desde cuándo le ocurre, pero en el 2018 en la consulta de matrona se valoró este aspecto y la mujer no lo refería.
Destacamos como antecedentes:
- Presenta obesidad grado 1, sin otras patologías a destacar. Alérgica al metamizol.
- Fecha de última regla: septiembre de 2021, no ha presentado ningún sangrado posterior.
- Fórmula obstétrica: G2 P1 C1 (cesárea realizada en el año 2000 por parto estacionado, varón de 3700 gr / Parto vaginal eutócico con episiotomía en el año 2005, varón de 4100 gramos).
- Pareja estable. Refiere relaciones sexuales satisfactorias.
- Adecuado seguimiento en los programas de detección precoz de cáncer de cérvix y de cáncer de mama.
- Refiere estreñimiento ocasional. No es fumadora. Consume entre 2-3 tazas de café al día y alcohol de forma esporádica, 1-2 veces al mes.
Con el fin de objetivar dicha afección se decidió pasar dos tests para valoración de la gravedad de la incontinencia: el cuestionario ICIQ-SF y el test de severidad de Sandvik.
- En el cuestionario ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire) obtuvo una puntuación de 10: presentaba episodios de pérdida de orina con una frecuencia de una vez por semana (1 punto), la cantidad referida era “muy poca cantidad” (2 puntos) y afectaba a su calidad de vida en 7 puntos (en una escala de 1 a 10, dónde 1 es nada y 10 mucho). Además, refería que esto le ocurría: “al toser o estornudar” y “al realizar esfuerzos físicos/ejercicio”.
- Por su parte, en el test de severidad de Incontinencia refería que presentaba incontinencia de orina “algunas veces al mes” (2 puntos) y se escapaba “gotas (muy poca cantidad)”, siendo el resultado en esta escala de 2 puntos (incontinencia leve).
Ver: anexos 1,2,3 – Cuestionario corto de incontinencia urinaria de la International Consultation on Incontinence (ICIQ-IU-SF), test de Severidad de Incontinencia descrito por Sandvik y escala de Oxford.
Tras la anamnesis, se procede a realizar la exploración física de la paciente. Se valora en primer lugar el peso, la talla y se calcula el índice de masa corporal (IMC), presentando un valor de 31 (obesidad grado I). Se realiza una tira reactiva de orina con resultado negativo.
A continuación, se realiza la exploración ginecológica valorando visualmente el diámetro de apertura vaginal y la distancia ano-vulvar como indicadores del estado de la musculatura perineal.
En ambos casos la puntuación fue normal. La mucosa vaginal presenta adecuado trofismo.
Posteriormente se realiza la medición de la capacidad contráctil de la musculatura del suelo pélvico mediante la escala de Oxford obteniéndose una puntuación de 1/5 (contracción muy débil). La movilidad del cérvix no resulta dolorosa.
Se procede a realizar el test de Marshall-Bonney siendo la prueba positiva (presencia de escape de orina leve por hipermovilidad uretral).
Una vez recogida toda la información se procede a explicar la terapia que se llevará a cabo en este caso:
- Se aconseja la pérdida de peso con modificación de hábitos dietéticos y realización de ejercicio físico acorde a edad y situación, así como disminuir el consumo de cafeína y bebidas excitantes (alcohol, té, bebidas gaseosas) y comidas muy condimentadas o picantes.
- Evitar el estreñimiento aumentando el consumo de fibra y tener una rutina de defecación evitando retrasar el momento de evacuación.
- Se instruye en la rehabilitación de los músculos de suelo pélvico mediante ejercicios de Kegel siendo ésta la primera línea de tratamiento en incontinencias leves y moderadas. Se recomienda, siguiendo la guía NICE, realizar al menos 8 contracciones 3 veces al día.
Se explica la activación del transverso abdominal y el empleo de conos vaginales como instrumento rehabilitador.
Por el momento la paciente no desea derivación a consulta de fisioterapia de suelo pélvico por dificultad de desplazamiento al vivir en un área rural, por lo que tras instruir en la consulta de matrona y verificar en una consulta posterior la adecuada realización de los ejercicios pautados, se insta a que continúe el tratamiento domiciliario y se cita para reevaluar en cuatro meses.
Al cabo de este tiempo, se realizan de nuevo en consulta el cuestionario ICIQ-SF y el test de severidad de Sandvik, obteniéndose en el primero una puntuación de 9 puntos, presentando pérdidas una vez a la semana (1) en muy poca cantidad (2) y afectando a su vida diaria en 6 puntos. Por su parte, en el test de Sandvik persiste la misma puntuación (incontinencia urinaria leve).
Respecto a la escala de Oxford presentó una puntuación de 3/5 habiendo mejorado la percepción y contractilidad del suelo pélvico.
Cabe destacar que la mujer percibía mejoría, con menor afectación en su calidad de vida respecto a cuatro meses atrás. Se mostraba motivada a continuar con los cambios y a seguir con el plan establecido, habiendo realizado de forma diaria ejercicios de Kegel además de haber comenzado a practicar ejercicios de pilates.
Conclusiones
La incontinencia urinaria ha sido definida por la Sociedad Internacional de Incontinencia (ICS) como la pérdida involuntaria de orina teniéndose en cuenta una serie de circunstancias tales como el tipo y frecuencia de presentación, la gravedad, los factores precipitantes, el impacto de los síntomas en la calidad de vida de la persona que la sufre, así como las medidas utilizadas para la contención de orina y el deseo de buscar ayuda 1.
Encontramos diferentes tipos de incontinencia urinaria (IU) siendo las más frecuentes la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la de urgencia o vejiga hiperactiva (IUU) y la mixta (una combinación de ambas etiologías).
Concretamente, la Sociedad Internacional de Incontinencia (ICS) define la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) como la pérdida involuntaria de orina al realizar esfuerzos tales como la tos o el estornudo, pudiendo ser debida a una debilidad en el soporte uretral que condiciona una hipermovilidad de la uretra o a una alteración en el esfínter uretral 3. Se estima que la incontinencia urinaria de esfuerzo afecta a más del 50% de las mujeres entre 40 y 60 años 3.
Es importante, por tanto, poder clasificar el tipo de incontinencia urinaria y valorar la afectación a la paciente para poder decidir y ajustar el tratamiento oportuno en cada caso.
La incontinencia urinaria tiene un fuerte impacto negativo en la calidad de vida de la mujer, interfiriendo en las actividades de la vida diaria, afectando a la esfera psicológica y social 2.
Sin embargo, en muchas ocasiones se esconde o se resta importancia a esta afección infravalorando el problema, bien sea por desconocimiento en los tratamientos a seguir o por vergüenza a expresarlo.
Es por ello por lo que ha de indagarse este aspecto en aquellas mujeres que acuden a la consulta, preguntando específicamente por ello y pasando escalas validadas para valorar de un modo más objetivo cómo afecta a su calidad de vida y la gravedad que presenta.
Para ello puede emplearse el cuestionario autoadministrado ICIQ-SF el cual busca la detección de personas con incontinencia urinaria y cómo ésta afecta a su calidad de vida o el test de severidad de Sandvik, también autoadministrado, que muestra la gravedad de la incontinencia valorando la frecuencia y cantidad de orina que se pierde.
El cuestionario ICIQ-SF está adaptado a nuestro país, es fiable, válido y cuenta con consistencia interna. Tiene un propósito descriptivo y diagnóstico.
Consta de tres ítems que valoran la frecuencia con que tiene lugar la pérdida de orina, la cantidad y el impacto que genera en la vida diaria de la paciente y en un cuarto apartado se valora en qué situaciones o circunstancias aparece la incontinencia urinaria para orientar el diagnóstico (este último apartado no está incluido en la puntuación global) 4. La valoración puede oscilar entre 0 a 21 puntos.
Por su parte, la escala Sandvik mide la gravedad de la incontinencia urinaria mediante la formulación de dos preguntas (frecuencia y cantidad de pérdida de orina) cuyas puntuaciones se multiplican entre sí para obtener el resultado global, clasificándose una IU leve con una puntuación de 1-2, IU moderada 3-6, incontinencia urinaria grave 8-9 y muy grave 12 puntos.
Un aspecto para tener en cuenta a la hora de pasar dichas escalas es que en el cuestionario ICIQ-SF no hay una opción que permita señalar una frecuencia de incontinencia urinaria mensual (como sí lo contempla la escala de Sandvik) sino que la valoración es semanal o diaria.
En este caso fue una limitación ya que la mujer no presentaba pérdidas con dicha frecuencia, sino que ocurría algunas veces al mes sin llegar a presentarla todas las semanas.
Respecto al tratamiento acordado hay que tener en cuenta que la rehabilitación del suelo pélvico es la primera línea de tratamiento en estos casos, relacionándose con una reducción en la frecuencia de los episodios de pérdida de orina al trabajar el fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico 2.
Con ello se consigue mejorar la situación y calidad de vida de la mujer, afectando en menor medida a su esfera psicológica y social.
ANEXO 1: Cuestionario ICIQ-SF.
ANEXO 2: Test de severidad de Sandvik.
ANEXO 3: Escala Oxford.
Bibliografía
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- Lin X, Fernández González S, Martínez-Franco E, Amat-Tardiu Ll. Correlación y concordancia entre la severidad de los síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo y los parámetros ecográficos de movilidad uretral. Prog Obstet Ginecol. 2017;60(6):536-541.
- Maritza Busquets C, Ramón Serra T. Validación del cuestionario International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-Form (ICIQ-SF) en una población chilena usuaria del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Rev Med Chile. 2012; 140: 340-346.