Ocronos – Editorial Científico-Técnica

Valoración geriátrica en Primer Nivel de Atención

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 2–Febrero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº2: 85

Autor principal (primer firmante): Mariela Hernández López

Fecha recepción: 4 de Febrero, 2021

Fecha aceptación: 14 de Febrero, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(2): 85

Revisión bibliográfica

Autora: Dra. Mariela Hernández López*

Coautores: Dra. María del Rosario Carazo Vargas*, Dra. Íngrid Guadalupe Reynoso Trujeque*, Dr. Julio Alejandro Martínez Sánchez*, Dr. Erick Francisco Domínguez García*, Dra. Alessandra Cruz Velazco*.

Médicos Residentes de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Introducción

En los últimos años, a causa del incremento acelerado de la población de adultos mayores, se ha vuelto indispensable contar con una valoración geriátrica integral en el primer nivel de atención médica 1.

Actualmente la población adulta de 30 a 59 años aumentó de 25.5% a 37.4% y para la de 60 años o más, paso de 6.2% a 11.3%. El Consejo Nacional de Población (CONAPO) indica que en 1970 el promedio de vida al nacer era de 59.9 años. En 2020 aumentó a 75.2 años 1.

Los pacientes mayores tienen problemas de salud complejos, son vulnerables principalmente a enfermedades crónicas, alteraciones médicas sensoriales entre ellas; visión y audición, malnutrición, incontinencia urinaria, uso de polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión, dependencia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, alteración en la marcha y deficiencia en apoyo social, estas enfermedades agravan el pronóstico funcional y vital del paciente. 2

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) ha demostrado ser un instrumento efectivo en la valoración del adulto mayor, ya que permite tratar los problemas en los adultos mayores con eficiencia y eficacia. Teniendo múltiples beneficios como lo es la disminución de mortalidad, menor probabilidad de institucionalización, mejoría el estado funcional, mejoría de los aspectos efectivos y cognitivos de la persona, disminución de estancia media, mejora la exactitud diagnóstica, con la consiguiente adecuación en la prescripción de fármaco, para lograr una reducción en el costo de atención y una mejoría en la calidad asistencial a los ancianos 3.

Definición

La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, que se usa como herramienta de evaluación estructurada del paciente mayor, la cual es capaz de detectar problemas susceptibles, dar un plan individualizado, cuidados integrales, de forma preventiva y terapéutica, rehabilitadora, de seguimiento, y control 3.

Fue definida por Rubinstein como “el proceso diagnóstico multidimensional, usualmente interdisciplinario, dirigido a cuantificar los problemas y capacidades médicas, funcionales, psíquicas y sociales del mayor con el objeto de trazar un plan para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo”. Con el fin de lograr el mayor grado de autonomía y mejorar su calidad de vida, con la óptima utilización de recursos. 3,4

Componentes de la valoración Geriátrica

La VGI incluye cuatro esferas: biomédica, cognitiva, psicosocial y funcional que se entrelazan y presentan la imagen real del adulto mayor, si no se valora previamente la situación cognitiva, psicosocial y funcional puede existir un fracaso terapéutico al tratar cualquier patología en el adulto mayor, debido a que debe realizarse una valoración integral para actuar sobre los diferentes determinantes de la enfermedad. 4 Los principales parámetros que se incluyen en una correcta VGI son la anamnesis, la exploración física y una serie de instrumentos más específicos denominados escalas de valoración geriátrica. 4

Para lograr el conocimiento completo del estado de salud del estado de salud del adulto mayor y de los factores que lo determinan se realiza al evaluar los siguientes componentes: el mental, que incluye el componente cognoscitivo y anímico; el clínico, que incluye el estado físico; el sociofamiliar, que comprende el apoyo familiar, social y económico; y el funcional. 5

Los principales medios que incluye una correcta valoración son la anamnesis, la exploración física y una serie de instrumentos más específicos denominados escalas de valoración que facilitan la detección y seguimiento de problemas, así como la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al adulto mayor. 6

Anamnesis: La historia clínica sigue siendo la herramienta más útil para identificar el estado clínico del paciente, se realizará con la metodología clásica, registrando los antecedentes personales (factores de riesgo cardiovascular, hábitos tóxicos, enfermedades crónicas, cirugías, ingresos previos y síndromes geriátricos), fármacos, reacciones adversas medicamentosas y la enfermedad actual.

Debido a las dificultades que se presentan al momento de interrogar al adulto mayor y de la obtención completa de los datos, una herramienta útil es tener en mente los denominados síndromes geriátricos que tienen consecuencias importantes, suelen ser el primer signo de alarma que alerte al médico en atención primaria sobre la necesidad de buscar cuidado especializado para el paciente. 6

Exploración física por el déficits sensorial (valorar agudeza visual y el déficit auditivo con el test del susurro) y el enlentecimiento funcional pueden presentarse dificultades al momento de la exploración y enlentecer el proceso, también es importante investigar datos psicológicos, cognitivos y neuro psiquiátricos, datos funcionales básicos e instrumentales así como datos sociales, personales y del entorno, la exploración nos permite detectar la presencia de los grandes síndromes geriátricos. 6

Valoración funcional: la capacidad funcional permite realizar su autocuidado y relacionarse con el ambiente, representa un indicador de salud por lo que en el adulto mayor se considera esencial, el deterioro de este se asocia frecuentemente con el deterioro de la edad, por lo que se traduce como un predictor de mala evolución y mortalidad, un deterioro brusco de la capacidad funcional nos habla de una enfermedad aguda. 6,7

La capacidad funcional se mide mediante la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria (AVD), suelen dividirse en dos grupos: las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) determinan si una persona es independiente o no y se caracterizan por ser actividades de autocuidado y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) determinan la capacidad de una persona para vivir en la comunidad independientemente. 6,7

La valoración del estado funcional comprende una serie de escalas que valora el grado de dependencia en distintas actividades: actividades básicas de la vida diaria: actividades que se realizan para el autocuidado personal (bañarse, vestirse, asearse, movilidad, continencia de esfínteres y alimentarse), las cuales se adquieren ordenadamente en la infancia y son las últimas que se pierden en presencia de una enfermedad. 7 Las escalas más utilizadas para su valoración son el índice de Katz y el índice de Barthel, evalúan la independencia (no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica) o dependencia (requiere ayuda de otra persona o supervisión) para la realización de cada una de estas actividades. Su evaluación es de especial importancia en aquellos pacientes con mayor grado de dependencia (atención domiciliaria, residencias, hospitalización). 6-10

Índice de Barthel

Evalúa diez actividades básicas, tiene una puntuación total de 100 que implica la máxima independencia y una mínima de 0 o máxima dependencia, se clasifican en tres categorías según la puntuación obtenida: dependencia leve (igual o mayor de 65 puntos), dependencia moderada (45 a 60), dependencia grave (menor de 45 puntos).

Los cambios en la capacidad funcional se producen de 5 en 5 puntos, aunque no supone la misma pérdida de funcionalidad una disminución de 5 puntos en pacientes con alto grado de independencia que en aquellos con menor grado de independencia. Tiene un alto grado de concordancia con otras escalas, como el índice de Katz, aunque posee la ventaja de tener una mayor sensibilidad al cambio y de que evalúa cada actividad por separado. Se trata, por tanto, de una escala con alto poder predictivo tanto de deterioro funcional al ingreso, como de recuperación funcional al alta de un proceso agudo. 6-10

Índice de Katz

Valoración de actividades de la vida diaria, el mide seis actividades básicas: baño, vestido, uso del retrete, movilización, continencia y alimentación. Estas se agrupan en siete grupos de A a G, de mayor independencia a mayor dependencia, respectivamente. 6-10

Actividades instrumentales (o intermedias) de la vida diaria son actividades más complejas, y su realización conlleva un mayor nivel de autonomía son más útiles en la detección de los primeros grados deterioro funcional, están destinadas a la interacción con el entorno e implican la capacidad de tomar decisiones y de solucionar problemas de la vida cotidiana, dependen no sólo de la situación mental del paciente, sino del entorno social en el que viva. 6-10

Índice de Lawton y Brody

La escala más utilizada es el índice de Lawton y Brody, consta de ocho parámetros cada una de ellas puntúa con un punto, de forma que una puntuación de 8 supone la máxima independencia y una puntuación de 0 la máxima dependencia: uso de teléfono, realización de compras, preparación de comida, cuidado de la casa, lavado de ropa, uso de medios de transporte y manejo de medicación y asuntos económicos. 6-9 Esta escala tiene un factor predictivo de deterioro funcional durante la hospitalización, también tiene sus limitaciones, en los pacientes institucionalizados, donde tareas como el cuidado del hogar o preparar la comida las realiza el centro, aunque el paciente sí que fuera capaz de realizarlas, es más adecuada su aplicación a las mujeres, que son las que tradicional y socialmente realizan las tareas del hogar y por ello puntúan más alto que los varones a igualdad de capacidad funcional. 6-10

Las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) valoran funciones más complejas como la realización de actividades de ocio, religiosas, deportes, transporte, viajes, trabajos, participación en grupos, contactos sociales o relaciones interpersonales, son extremadamente variables de una persona a otra, por lo que no pueden usarse escalas de valoración. Aunque no son indispensables para el mantenimiento de la independencia y están en relación con el estilo de vida del sujeto, casi siempre son las primeras en alterarse en cualquier enfermedad en personas de todas las edades. 6-10

La valoración mental incluye las funciones cognitivas y afectivas. La función cognitiva está compuesta por los procesos intelectuales necesarios para el funcionamiento cotidiano, como lo son, la memoria, el lenguaje o las praxias, éstos pueden verse alterados de forma aguda como en el delirium o en su forma crónica la demencia 6-10.

Se recomienda realizaruna valoración cognitiva al menos una vez en los mayores de 75 o más años y posteriormente de forma anual o bianual para una detección precoz de dichos problemas. Para esta evaluación se pueden utilizar varios instrumentos, los más utilizados son el test de Pffeifer y el Mini-mental State Exam (MMSE), pero también pueden utilizarse el test de dibujo del reloj, el test de los 7 minutos, el Montreal Cognitive Assessment (MOCA), las escalas de evaluación de funcionalidad como el Funcional Assessment Stating (FAST) entre otros.

El Test de Pfeiffer,Consta de diez preguntas que evalúan la memoria a corto y largo plazo, orientación y capacidad de cálculo.Por otra parte, el MMSEvalora la orientación temporal y espacial, así la memoria inmediata y reciente, la atención, el cálculo, las praxias constructivas, la memoria episódica, el lenguaje y la función visuoconstructiva. Esta escala es más útil en la detección de deterioro cognitivo moderado 6-10

En cuanto a la valoración del área afectiva, los trastornos del estado de ánimo y, en particular, el trastorno depresivo es muy prevalente en la población mayor (10-25 %), y tienen una importante repercusión a nivel funcional, cognitiva y sociosanitaria. Para evaluar está área podemos utilizar, la Geriatric Depression Scale o GDS de Yesavage y escala de Cornell. 6-10

La escala de Yesavage evalúa mediante una serie de preguntas la presencia o ausencia de depresión, mientras que la escala de Cornell es la más utilizada para evaluar de forma más objetiva al paciente con demencia. 610

Valoración del riesgo de caídas

La capacidad de los adultos mayores para desarrollar las actividades de la vida diaria (AVD)  depende de su capacidad de movilidad, es decir, la habilidad de moverse en una forma segura y eficiente es un componente importante de la función física. La marcha y balance son diferentes aspectos de la movilidad, así como la capacidad de transferencias y la función articular. El deterioro de esta función se asocia con aumento del riesgo de caídas y lesiones y sugiere mayor necesidad de ayuda. 3,5,7,11,12

La evaluación del riesgo de caídas es fundamental en el paciente adulto mayor el cual debe ser valorado considerando los factores de riesgo que presentan para caídas. Los factores de riesgo reportados son: deterioro cognitivo, diabetes mellitus tipo 2, sexo femenino, dependencia funcional, entre otros. 3,5,7,11,12

Las caídas generalmente están acompañadas por trastornos de la marcha, uno de cada 5 adultos mayores tiene un trastorno de la marcha o en la capacidad de transferencias, aproximadamente 30% de los adultos en comunidad se caen cada año, los cambios en la marcha se presentan cuando existen anormalidades en la movilidad articular, función muscular, capacidad visual, vestibular y propioceptiva, por lo que es importante hacer un interrogatorio dirigido sobre antecedentes de caídas. 3,5,7,11,12

Existen varias herramientas para valorar la marcha, entre ellas la prueba Get Up and Go, la cual valora la movilidad de los ancianos, la rapidez de la marcha, la longitud y regularidad de los pasos y la relación entre el tiempo que apoya los dos pies y el que apoya uno. Por otra parte, la prueba Timed Up and Go correlaciona alteraciones en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)  y caídas.

Así mismo, podemos evaluar la marcha y el balance de los adultos mayores con la escala de Tinetti o utilizar la prueba de equilibrio, la cual consiste en evaluar y cronometrar la capacidad del paciente de pararse en diferentes posiciones 3,5,7,11,12

Valoración del riesgo de úlceras por presión

Las úlceras por presión son una consecuencia de síndrome de inmovilidad aguda-crónica, los factores de riesgo relacionados son diversos, susceptibles de intervenciones por lo que deben reconocerse, por lo que se bebe considerar el riesgo de desarrollar úlceras por presión que pueden valorarse con la escala de Braden, la cual ofrece un equilibrio entre sensibilidad 57.1% y especificidad 67.5% además de una mejor estimación de riesgo. 3,5,7,11,12

Valoración nutricional

La malnutrición, tanto obesidad, como en forma de desnutrición, es un problema frecuente en los adultos mayores, especialmente en residencias y hospitales, que condiciona el proceso de enfermedad, se pasa por alto a menudo y es potencialmente tratable. Además de registrar el IMC, debemos interrogar por la pérdida de peso reciente, hiporexia, problemas de masticación, síntomas gastrointestinales o disfagia. 3,13

Existen pruebas para valorar el estado nutricional que detectan pacientes con malnutrición o en riesgo de esta (Mini Nutritional Assessment [MNA]) y hacen una valoración completa evaluando déficits en la alimentación (importante detectar la ingesta insuficiente de proteínas y lácteos, así como en toma de líquidos). Para detectar la disfagia se utiliza como prueba de cribado el EAT-10 y si este resulta positivo, se realizaría el MECV-V que evalúa los signos de ineficacia o inseguridad en la deglución. 3,13

Valoración socioeconómica

Pruebas diagnósticas

Se solicitarán las pruebas complementarias que aporten información útil según la orientación diagnóstica inicial, considerando que, en los adultos mayores, los límites de normalidad de algunos parámetros pueden variar respecto al adulto joven y, en muchos casos, incluso se desconocen esos valores por falta de estudios que lo analicen. Se debe tener en cuenta las limitaciones de algunas técnicas (por ejemplo, la radiografía de tórax en presencia de hipercifosis marcada) y se evitará el uso rutinario de pruebas complementarias prescindibles. Hay que considerar el riesgo beneficio de los estudios, valorar la situación basal del paciente y no solicitar pruebas que no vayan a modificar nuestra actitud terapéutica. 14-18

En general, en una valoración inicial y siempre individualizando, las pruebas complementarias más usadas son:

Tratamientos y cuidados

El tratamiento y los cuidados deben ser individualizados según cada problema, tomando en cuenta el estado basal del paciente y la esperanza de vida, con el objetivo de mantener su estado funcional, prevenir el deterioro y aportar los tratamientos que mejoren la calidad de vida y la supervivencia. Debe tenerse en cuenta no solo los tratamientos farmacológicos, sino las medidas no farmacológicas de intervención sobre la enfermedad, entre las que destacan la actividad física (y la rehabilitación) y la intervención nutricional. 14-18

Como medidas generales se debe evitar el encamamiento prolongado, facilitando la movilización precoz tras la fase aguda de la enfermedad, controlar los factores medioambientales para prevenir el delirium durante la hospitalización, garantizar una buena hidratación y nutrición, pautar las adaptaciones necesarias de la dieta o suplementos nutricionales en caso de desnutrición y prevenir el estreñimiento y las úlceras por presión (UPP) en caso de movilidad reducida. 14-18

Plan por problemas

Al finalizar la valoración en cada área, se definirá el listado de problemas con un orden prioritario de abordaje, en el paciente geriátrico, la presencia de las enfermedades agudas sobre otras patologías crónicas y otras circunstancias implicadas en su salud hacen recomendable el uso de un formato de historia médica por problemas, una vez recopilada toda la información se puede elaborar una lista con todos los problemas detectados y un plan detallado de las medidas diagnósticas, tratamientos y cuidados a administrar, esta lista debe ser exhaustiva debe incluir enfermedades agudas, enfermedades crónicas, síndromes geriátricos y otros problemas (físicos, mentales, nutricionales, sociales) detectados durante la evaluación, lo que permitirá elaborar pautas de actuación que mejoren la función o la calidad de vida, incluso en pacientes mayores cuya enfermedad principal se encuentre en situación avanzada e incurable, para priorizar los problemas no solo por gravedad de los mismos sino también la percepción del paciente sobre los mismos .14-18

Es fundamental puntualizar que las escalas de valoración geriátrica no son diagnósticas, sino que nos permiten cuantificar con un mayor nivel de objetividad, lo que hace posible que sean extrapolables de un profesional a otro. Además, facilitan la detección de problemas y su valoración evolutiva, y ayudan a la comunicación y el entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Ellas no sustituyen, de ninguna manera, la correcta valoración del paciente desde la anamnesis y el examen físico en todas sus áreas. 11,14-18

Referencias bibliográficas

  1. Dios Quiroga, Fátima María, Soliño Lourido, Susana. Evaluación geriátrica integral con la Escala Magic y calidad de vida en pacientes ancianos de Atención Primaria. Cad Aten Primaria 2018:24 (1) Pág. 43.
  2. Cervantes Becerra R. Villarreal Ríos E, Galicia Rodríguez L, Vargas Daza E, Martínez González L. Estado de salud en el adulto mayor en atención primaria a partir de una valoración geriátrica integral. Aten Primaria. 2015;47(6):329-335
  3. Sánchez García E, Montero Errasquin B, Cruz Jentoft A. Actualización en valoración geriátrica integral. An RANM · 2020: 137 (01);77 – 82.
  4. Martínez D, Martínez A, Sánchez M, Ramos S. Importancia de la valoración geriátrica integral a propósito de un caso. Investigación y Desarrollo Revista de Divulgación Científica y Cultural 2016:10(1); 56-61.
  5. Gálvez Cano M, Chávez Jimeno H, Aliaga Diaz E. Utilidad de la valoración geriátrica integral en la evaluación de la salud del adulto mayor. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2016;33(2):321-7.
  6. Pérez Abascal N, García Cabrera L, Montero Errasquin B, Cruz Jentoft AJ. Valoración del paciente geriátrico. Medicine. 2014;11(62):3641-58.
  7. Martín Lesende I. Escalas y pruebas de valoración funcional y cognitiva en el mayor. AMF 2013;9(9)508-514
  8. Caballero García JC, Navarrete Hernández G, Crispi Galleguillos F, Brizzolara Smith A, Herrera Villagra P, Gallegos Chávez E, et al. Actualización Manual de Geriatría para Médicos – 2019
  9. D´Hyver de las Desesa D, Valoración geriátrica integral. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2017; 60 (3): 38-54
  10. Casado Verdejo I, Postigo Mota S, Muñoz Bermejo L, Vallejo Villalobos JR, Arrabal León N, Pinto Montealegre JE. Escalas de valoración geriátrica integral. Rev ROL Enferm 2016; 39(1): 54-60
  11. Rodríguez Rodríguez J, Zas Tabares V, Silva Jiménez E, Sanchoyerto López R, Cervantes Ma. Del C. Evaluación geriátrica integral, importancia, ventajas y beneficios en el manejo del adulto mayor. Panorama Cuba y Salud 2014;9(1):35-41
  12. Cisternas, Y. y Marzuca-Nassr, G. Criterios de valoración geriátrica integral en adultos mayores autovalentes y en riesgo de dependencia en centros de atención primaria en Chile. REM 2016; 38(1):31-41
  13. Domínguez-Ardila A, García-Manrique JG. Valoración geriátrica integral. ATEN FAM 2014;21(1):20-23
  14. Salazar RJP, Irigoyen CA. El cuidado integral a los ancianos: el papel del médico familiar. Arch Med Fam. 2017;19(1):13-15.
  15. Romero Cabrera Á, Amores-Hernández L, Cardona Alfonso Y. Evaluación geriátrica hospitalaria: una herramienta necesaria. Medisur 2018; 16(5): 743-765.
    Disponible en: http://www.medisur.sld. cu/index.php/medisur/ article/view/4009
  16. Soria Perdomo F. Valoración geriátrica integral, instrumento de la geriatría. Gac Méd Caracas 2018;126(2):143-149
  17. Castañeda cerezo S. Valoración Geriátrica Integral. Revista Medicina Interna 2015;19(1):19-25
  18. Muñoz Silva C, Rojas Orellana P, Marzuca Nassr G. Criterios de valoración geriátrica integral en adultos mayores con dependencia moderada y severa en Centros de Atención Primaria en Chile. Rev Med Chile 2015; 143: 612-618
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