Valoración enfermera en el paciente politraumatizado

Máster en cuidados Especializados de Enfermería en Urgencias y Críticos 3ª Edición.

Alumno/a: Alba Pedro Martínez.

Curso Académico 2018/2019 – 15 JUNIO 2019

RESUMEN

Introducción: El traumatismo grave es la primera causa de mortalidad en menores de 45 años y la tercera después de esta edad, dejando tras de sí un gran número de discapacitados y suponiendo el 2% del PIB (Producto Interior Bruto) en costes asistenciales en los países desarrollados. Una actuación rápida con una valoración completa y protocolizada disminuirá la mortalidad en estos pacientes. Para ello es necesario contar con un equipo multidisciplinar que esté bien formado en este tipo de pacientes y los medios adecuados de transporte y traslado, así como hospitales especializados en ello.

Objetivo: Conocer si una valoración sistemática y protocolizada al paciente politraumatizado mejora la morbi-mortalidad del mismo.

Método: Revisión bibliográfica de la literatura.

Discusión: Una valoración inicial es fundamental para detectar y tratar las lesiones que amenazan la vida del paciente politraumatizado. La valoración continua favorece el diagnóstico precoz de las lesiones inadvertidas. Una actuación rápida y protocolizada influye disminuyendo la mortalidad de estos pacientes, si bien la edad, la gravedad y las características lesionales influyen también en la mortalidad tardía. Es necesaria una formación específica y un abordaje multidisciplinar, no solo en la atención a estos pacientes, sino también en su seguridad, lo que contribuirá a disminuir así el número de complicaciones. El uso de escalas, protocolos y algoritmos de actuación proporciona beneficios en el abordaje de estos pacientes. Es necesario marcar unos objetivos específicos para el tratamiento del Traumatismo Craneoencefálico, debido a la situación especial que supone, y por ser uno de los principales factores de riesgo de mortalidad en estos pacientes.

Palabras clave: Politraumatizado, Actuación inmediata, Cuidados del paciente, Vía aérea, Enfermera y Práctica clínica.

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INTRODUCCIÓN

Concepto y clasificación del paciente politraumatizado

Se define al politraumatizado como aquel paciente que presenta una asociación de2 múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente (1)

El politraumatizado se clasificará en tres niveles dependiendo de las heridas sufridas:

  • Leve: individuo que presenta heridas y/o lesiones que pueden tratarse a lo largo de un tiempo prudencial, ya que no presentan un riesgo vital inmediato.
  • Moderado: individuo con heridas y/o lesiones que necesitan tratarse durante el transcurso de la actuación del equipo sanitario.
  • Grave: individuo cuyas lesiones traumáticas necesitan ser tratadas de inmediato, ya que suponen un riesgo elevado de lesiones irreversibles o de muerte (2).

Epidemiología

Los politraumatismos son la primera causa de muerte en la población menor de 45 años y la tercera causa de muerte a nivel global, tan solo por detrás del cáncer y la aterosclerosis (en algunas series se coloca en cuarto lugar, también por detrás de las enfermedades respiratorias)(3).

Por cada muerte por traumatismo se pierden 36 años potenciales de vida, muy por encima de los que se pierden por muerte cardiaca o cerebrovascular (12 años) o por enfermedades oncológicas (16 años). Esta situación, por otro lado, supone un alto coste para el Estado (del 2 al 2,5% del PIB) (4).

Hay dos picos de incidencia en cuanto a la edad: alrededor de los 20 años (accidentes de tráfico) y de los 80 años (atropellos y caídas). La edad media de las muertes por politraumatismo es de 28 años.

Los informes de la OMS se basan en el Trauma Audit and Research Network (TARN), un estudio que recoge una muestra de más de 150.000 pacientes con traumatismos de todo el mundo entre 1989 y 2007(5). De estos pacientes, poco más de 26.500 son catalogados como politrauma. Los datos epidemiológicos que arroja este estudio son los que comentamos a continuación.

La distribución por sexos (Figura 1) muestra una incidencia claramente mayor en varones en el cómputo global (un 73% de los casos), pero en mayores de 65 años ambos sexos se igualan. En cuanto a la mortalidad en el primer mes (Figura 2), sin diferencias significativas entre hombres y mujeres, se sitúa alrededor del 18% en menores de 65 años y de más del 40% en mayores de 65 años.

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Figura 1. Distribución por sexos del paciente politraumatizado en relación con la edad (años)(5)

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Figura 2. Distribución por sexos de la mortalidad en el primer mes, en relación con la edad (años)

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Por otro lado, si se compara la incidencia global por edades con la mortalidad en el primer mes (Figura 3), se ve cómo hay una incidencia claramente menor en los mayores de 65 años, siendo sin embargo el grupo de edad con mayor mortalidad.

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Cronología de la mortalidad en el paciente politraumatizado

La mortalidad en un paciente politraumatizado sigue un patrón trimodal, es decir, que se divide en tres picos.

  • Un primer pico, que iría de los primeros segundos a minutos tras el accidente. Causada generalmente por laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, médula espinal alta, lesiones cardíacas o ruptura de grandes vasos. Corresponde al 50% de los politraumatizados. Muy pocos pacientes sobreviven y un 10% de los pacientes pertenecientes a los tres picos fallece en este primero.
  • Un segundo pico, al que correspondería el 30% de los politraumatizados. Esta fase se sitúa en las primeras horas tras el accidente. La muerte sobreviene como consecuencia de hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones asociadas con hemorragia grave. La muerte del paciente puede evitarse con una buena asistencia prehospitalaria y hospitalaria.
  • Un último tercer pico, en el que la muerte ocurre varios días o semanas después del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o fallo multiorgánico.

Para evitar la posible muerte del paciente hay que tener en cuenta el período crítico, que es el tiempo que media entre el accidente y los cuidados definitivos. Este período crítico, antes era llamado “la hora de oro” según el Dr. Adams Cowley, quien desarrolló este concepto y señaló en sus teorías que si en los traumatismos no se controla la hemorragia, ni se reestablece la oxigenación de los tejidos en una hora tras la lesión, se agotan las posibilidades de supervivencia del paciente. Pasó a llamarse período crítico porque en algunos pacientes, este período tiene que ser menor a una hora y, en cambio, en otros, puede prolongarse algo más (6,7)

Tipos de traumatismo

Básicamente podemos delimitar 6 situaciones distintas en el paciente politraumatizado (7): 2.4.1 Situación de shock

Es primordial en el paciente traumatizado reconocer la presencia de la situación de shock. Inicialmente para su determinación es importante hallar signos y síntomas de una mala perfusión tisular, mediante una exploración física. Los pacientes traumáticos en situación de shock suelen ser, en su gran mayoría, debido a una pérdida crítica del volumen intravascular, aunque su etiología puede ser diversa: cardiogénico, obstructivo, distributivo (8).

En el paciente con shock establecido, el deterioro de las funciones inmunizarais esenciales aumenta la incidencia de infecciones graves. La duración del periodo hipóxico determina la disfunción múltiple de órganos, y cuanto más prolongada sea la resucitación, mayores probabilidades habrá de desarrollar el síndrome (8).

Traumatismo craneoencefálico

Este tipo de traumatismo se define como “cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones” (Kraus et al., 1984). También estarían dentro de los traumatismos craneoencefálicos “todos aquellos casos que tras haber sufrido un

traumatismo, presentan alguna o varias de las siguientes alteraciones: pérdida de conciencia, amnesia postraumática, crisis convulsivas, laceración de cuero cabelludo o de la frente, lesión cerebral establecida o una fractura en cráneo y/o cara” (Jennett et al., 1977) (8).

La mortalidad en pacientes con este tipo de traumatismo es de entre el 10% y el 30%, y entre el 50% y el 99% de los pacientes que sobreviven a traumatismos craneoencefálicos moderados a graves refiere cierta discapacidad neurológica permanente (9).

Traumatismo torácico

Este tipo de traumatismo abarca lesiones desde los pulmones y la caja torácica, corazón, grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras mediastínicas. Es la principal causa de mortalidad en el 25% de los traumatismos. La mayoría de estas muertes tienen lugar posterior a la entrada del paciente al centro sanitario, y se podrían evitar con un abordaje inmediato y apropiado de las heridas que supongan un riesgo potencial para la vida del paciente (8).

Es importante tener en cuenta que a pesar de no existir lesiones externas aparentemente en esta zona, pueden existir lesiones internas, originando un riesgo vital para el paciente (8).

Traumatismo abdominal

Este tipo de traumatismo es causante del 10% de los fallecimientos por traumatismo, y la incidencia de este en el seno del paciente politraumatizado se encuentra alrededor del 16%. Constituye la mayor cifra de muerte evitable en el paciente con trauma grave por una demora en el diagnóstico o carencia de éste. Si el componente lesional es cerrado, la asociación de lesiones aparece en el 80% de los sucesos (pelvis, tórax, lesiones ortopédicas, traumatismo craneoencefálico, etc). Esto, unido a la escasa sensibilidad de exploración física, hace que su diagnóstico precoz no sea fácil y propicia a que se subestime el traumatismo abdominal (8).

En los traumatismos abdominales penetrantes, tanto el comportamiento como el enfoque terapéutico varían dependiendo si el traumatismo es por arma blanca o arma de fuego. El abdomen es la zona anatómica donde mayor número de órganos hay, y por ello la enorme variedad de lesiones que pueden producirse, con distintos grados de gravedad (8).

Traumatismo raquimedular

La importancia de las lesiones en la columna vertebral estriba en las consecuencias y secuelas que derivan de este tipo de lesión, ya que generalmente causa un síndrome invalidante (8). Por lo que el traumatismo de columna debe de ser reconocido y tratado de forma apropiada sobre el terreno. En algunos casos los individuos que han padecido este traumatismo presentan una lesión de la medula espinal de forma inmediata, en cambio otros muestran una lesión en la columna vertebral que inicialmente no perjudica la medula espinal, pero que dicha lesión puede llegar más adelante debido a movimientos de la columna vertebral (9). Una medula espinal seccionada no se puede recuperar (ya que el sistema nervioso central no tiene capacidad de regeneración), por lo que debemos tener en una importante consideración con una correcta detección, movilización e inmovilización de la fractura vertebral, y de sopesar las ventajas frente a las consecuencias negativas posibles de una inmovilización de columna en un paciente sin signos de lesión en dicha zona. Ya que en ocasiones, la lesión en esta zona puede no ser aparente, y si no existe daño medular inicialmente, puede que no exista déficit neurológico (9).

Debemos sospechar sobre la existencia de lesión potencial de la columna en cualquier individuo que haya experimentado cualquiera de las siguientes situaciones:

  • Golpe violento sobre la cabeza, el cuello, el tronco o la pelvis.
  • Situaciones que produzcan fuerzas de aceleración, desaceleración, o torsión lateral repentinas sobre el cuello o el tronco.
  • Caídas desde determinadas alturas, particularmente en personas mayores.
  • Accidentes en vehículos de motor.
  • Zambullidas en zonas de baño con poca profundidad (9).

Traumatismo de extremidades

Este tipo de lesión es frecuente en el paciente traumatizado, pero pocas veces supone un problema de riesgo vital inmediato para el paciente. Por otro lado, los traumatismos esqueléticos pueden poner la vida en peligro cuando provocan una pérdida de sangre abundante, ya sea externa o interna hacia la extremidad o hacia el retro peritoneo (pelvis) (9).

El profesional sanitario, en casos de lesiones en las extremidades, debe tener en cuenta:

  • Mantener las prioridades de valoración. Impidiendo la distracción por lesiones osteomusculares espectaculares o llamativas, pero que no suponen un riesgo para la vida del paciente.
  • Reconocer las lesiones osteomusculares que sí puedan poner en riesgo la vida del paciente.
  • Reconocer la cinemática que originó las lesiones osteomusculares y el riesgo de que existan otras lesiones potencialmente mortales por transmisión de dichas energía a través de las estructuras corporales (9).

Triaje

Una vez el politraumatizado ha llegado al servicio de urgencias, se le realiza el triage, que es un método de trabajo estructurado que permite una evaluación rápida de la gravedad de cada paciente, de una manera reglada, válida y reproducible, con el propósito de priorizar el orden de atención médica y determinar el lugar y medios apropiados.

Los sistemas de clasificación más difundidos Australasian triage scale (ATS), Canadian triage and acuity scale (CTAS) y Manchester triage Scale (MTS) se basan en una metodología diseñada para asignar una prioridad clínica. En el ámbito europeo la escala más ampliamente utilizada es el MTS. En España las dos escalas de clasificación más utilizadas son el MTS y el – Sistema español de triage (SET). Todas ellas se clasifican en cinco niveles (ver figura 4).

La nomenclatura y definiciones varían de una escala a otra, aunque son muy similares. La ATS, el CTAS, la MST y el SET asignan a cada una de las cinco categorías un número, un color (rojo, naranja amarillo, verde, azul), un nombre (inmediato o emergencia, muy urgente, urgente, normal o menos urgente, y no urgente) y un objetivo de tiempo máximo para el primer contacto o la primera valoración (10).

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Figura 4. Nivel de traje y tiempo de atención recomendado

Índices y Escalas de severidad

Los índices de gravedad son escalas que permiten evaluar de un modo estandarizado y universal las lesiones anatómicas, alteraciones fisiológicas y probabilidad de supervivencia de las víctimas de trauma(11). Esto permite ayudar a identificar la gravedad de las lesiones desde el primer momento, poder adecuar las necesidades y los centros que recibirán a estos enfermos, organizar el plan de cuidados del paciente y evaluar los resultados. Desde los servicios de trauma, se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado (12)


«Trauma de Score Revisado»: en un principio se utilizaba la escala Trauma Score que relacionaba la evolución del paciente según la severidad de la lesión. Fue introducida por Champions y colaboradores en 1981 y valoraba la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, la tensión arterial sistólica, el llenado capilar y la Escala de Glasgow. Pero, debido a que algunos parámetros eran difíciles de valorar y que subestimaba la severidad del traumatismo craneoencefálico, se desarrolló una tabla revisada. El Trauma Score Revisado establece una puntuación correspondiente a las alteraciones de la tensión arterial sistólica, la frecuencia respiratoria y la escala de Glasgow (13,14).

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         Figura 5. Trauma Score Revisado

«Índice de severidad de lesiones»: ISS (Injury Severity Score). Fue desarrollado por Baker en 1974, tomando como base la Escala Abreviada de Lesiones ideada por la Asociación Médica Americana, agregando la cuantificación de la severidad a cada una de las regiones corporales. Se suman los cuadrados de las calificaciones más altas de las tres regiones corporales más afectadas, obteniendo un índice crítico. En 1975, Bull “sugiere se establezca la dosis letal 50 para cada grupo de edad y, de ahí, determinar el tipo de atención que se requiere”. En 1976,

Moyland “señala la cifra de 30 para recibir atención especializada de máximo nivel”. Está

basado en el nivel de gravedad y extensión de las lesiones, desde un punto de vista anatómico (13).

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       Figura 6. Índice de severidad de lesiones

Valoración inicial del paciente politraumatizado (14,15,16,17)

Esta fase exploratoria se realizará en tiempos inferiores a 30 segundos. Detecta lesiones vitales y siempre va asociado al tratamiento inicial de las mismas. Se sigue la máxima de “lesión diagnosticada, lesión tratada”.

Se establecerá una secuencia protocolizada de actuación, en sucesivas fases. ABCDE

A. Vía aérea con control cervical

-Tracción de mandíbula

-Retirar cuerpo extraño

-Nunca hiperflexión o hiperextensión del cuello

Aseguraremos la permeabilidad de la vía aérea, controlando la columna cervical. Se comprobará el nivel de conciencia, preguntando al paciente ¿qué le pasa?

Si esta inconsciente, escuchar ruidos respiratorios y abrir la boca para ver permeabilidad de la vía aérea.

Si hay obstrucción de la vía aérea, realizaremos la maniobra de elevación de mandíbula con cuello en posición neutra y se procederá a la limpieza de la cavidad bucal con la mano, aspirando si es necesario con sonda rígida.

Se colocara una cánula orofaríngea.

Todas estas maniobras se realizaran con estricto control de columna cervical. Siempre se pondrá collarín si dejamos de realizar la tracción cervical.

B. Control respiración

-Exponer el tórax. Cortar ropas de tórax. Comprobar movimientos y simetría.

-Observar ventilación. Si es inadecuada aplicar mascarilla con aporte de oxígeno en alto flujo (Fi O2 50%, 8-10 litros por minuto) o intubación endotraqueal conectado a respirador volumétrico.

-Descartar las lesiones potencialmente vitales: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, y tórax inestable con contusión pulmonar y hemotórax masivo. Se aplicara drenaje con tubo

torácico como tratamiento. Se realiza en línea axilar media, en el 4º-5º espacio intercostal.

  • Circulación:
    • Gasto cardiaco:
  • Pulso: nos mide la frecuencia cardiaca, amplitud y regularidad del latido cardiaco. Su presencia en relación a la localización nos orienta la tensión arterial (figura 7).
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        Figura 7. Presencia de pulso y relación con la tensión arterial sistólica.

http://www. areasaludbadajoz.com /images/stories/politraumatizado.pdf

-Color de piel: nos orienta de la oxigenación de tejidos.

-Relleno capilar: nos orienta de la perfusión tisular. Normal es 2 segundos. Si alargado o ausente indica hipoxia tisular. Se mide en lecho ungueal de 1 dedo de mano o pie.

-No tomar Tensión Arterial en esta fase.

  • sangrado:

-Control de hemorragia masiva. La hemorragia externa se trata con presión el la zona, champando, y nunca con torniquetes.

D. Valoración neurológica inicial

  • Nivel de conciencia. Test AVDN:

Mide el nivel de conciencia en el test de Glasgow – Alerta.

  • Responde a estímulos verbales -Responde a estímulos dolorosos -No responde a ningún estimulo
    • estado de pupilas:

Se valora tamaño, simetría y reactividad a la luz (figura 8).

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Figura 8. Clasificación pupilar. http://www.areasalud badajoz.com/ images/stories/politraumatizado.pdf

En esta fase se podrá medir la escala de coma de Glasgow (figura 9) completa, sólo si la estabilidad del paciente lo permite.

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Figura 9. Escala como Glasgow (*) http://signosvitales20. com/escala-de-coma-de-glasgow/ (*) Puntuación de 3 a 15

(*) Puntuaciones inferiores a 9 traducen situaciones graves que precisan habitualmente intubación endotraqueal.

E. Desnudar el paciente

Movilidad segura y transporte

El objetivo del uso de técnicas de inmovilización de la columna vertebral y las extremidades, es disminuir las consecuencias de una posible lesión primaria y evitar producir lesiones secundarias. Actualmente, existen dispositivos que permiten la inmovilización para la extracción segura del paciente y para la transferencia al hospital (1)

Inmovilización recomendable, pero, debido a las posibles situaciones de riesgo vital que requieran una movilización rápida, no siempre es posible seguir esta recomendación:

  • Colocación de un collarín cervical: aparato ortopédico que se ajusta al cuello para inmovilizar las vértebras cervicales. Pueden ser blandos, semirrígidos y rígidos. Pero el más utilizado es el rígido (Modelo Philadelphia), ya que proporciona mayor estabilidad. Para colocarlo, primero con ayuda de nuestras manos, pondremos la cabeza en posición neutral, mediremos el collarín y lo ajustaremos. Existen cuatro contraindicaciones para el uso de collarín rígido: espasmos musculares en el cuello, incremento de dolor, aparición de signos neurológicos y compromiso de la vía aérea o de la ventilación. En este caso se dejará la cabeza en la posición en la que se encontró y se inmovilizará manualmente.
  • Tablero Espinal: es un tablero de dos metros de largo y cincuenta centímetros de ancho, de forma rectangular y de polietileno, que presenta hendiduras para poder sujetar al paciente mediante cinchas. La técnica de colocación más adecuada, sería a través del puente holandés, en la cual tres rescatadores, cada uno encargado de una zona (hombros, caderas y pies), levantan a la vez al paciente, mientras el cuarto rescatador coloca por debajo el tablero. Esta inmovilización se completaría además del collarín cervical, con la dama de Elche. Las desventajas que presenta el tablero espinal frente al colchón de vacío, es que es más incómodo para el paciente, favorece la hipotermia y no aísla de las vibraciones de los movimientos de la marcha.
  • Dama de Elche o Inmovilizador de cabeza: se utiliza junto con el collarín cervical y se fija normalmente mediante cinchas al tablero espinal. Se colocan tiras adicionales, una por la frente y otra por el mentón para inmovilizar mejor al paciente y limitar el movimiento.
  • Colchón de vacío: dispositivo en forma de colchón de dos metros de largo y uno de ancho relleno de gránulos de poliespán. Está conectado al exterior con una bomba de vacío que al encenderse extrae el aire convirtiéndolo en una estructura rígida. Puede inmovilizar por completo al paciente, ya que se adapta a las curvaturas fisiológicas y patológicas del paciente, impidiendo sus desplazamientos. Se utiliza junto con el collarín cervical.
  • Camilla tijera o cuchara: se utiliza para el rescate de pacientes o su movilización, nunca para el traslado. Es una camilla con dos palas separadas que se ajustan al paciente por debajo y, que una vez cerradas, permite la evacuación del paciente (18).
  • Para el transporte de los pacientes se utilizarán ambulancias, helicópteros o avionetas. El medio de transporte más utilizado es la ambulancia (no asistencial o asistencial/medicalizada), que para el traslado del paciente politraumatizado será asistencial. Dentro de las ambulancias asistenciales, podemos diferenciar las de asistencia urgente, dotadas de recursos materiales y humanos para la realización de cuidados básicos de soporte vital, inmovilización, monitorización y transporte; y las de tipo unidad de vigilancia intensiva móvil (UVI móvil), dotadas con recursos materiales y humanos para la realización de cuidados avanzados. El medio a elegir dependerá de la gravedad del paciente, de la distancia a la que se encuentre del hospital receptor, del estado de las carreteras y del equipo de transporte sanitario. A continuación se muestra un cuadro comparativo entre la ambulancia y el helicóptero (ver tabla 6), con las complicaciones más frecuentes en ambas, y unas más específicas del helicóptero debidas a la altura como situación especial (1, 19, 20, 21)

Actuación de Enfermería

Enfermería forma parte del equipo multidisciplinar que se encarga de la atención del paciente politraumatizado. Una vez que se han detectado los diagnósticos de Enfermería y los problemas de colaboración, se realiza un plan de cuidados basado en una atención holística e integral del paciente. Podemos recoger en una tabla los cuidados más frecuentes, dentro de los cuáles se encuentran: (22)

  • Medidas de reanimación.
  • Taponamiento compresivo de hemorragias.
  • Vigilancia del nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetría, alteraciones motoras/sensoriales, diuresis y otros signos.
  • Control de temperatura.
  • Inmovilización de columna cervical o columna completa.
  • Oxigenoterapia.
  • Tratamiento postural.
  • Aspiración cavidad bucal.
  • Aspiración broncopulmonar.
  • Inmovilización de fracturas.
  • Drenajes torácicos.
  • Intubación orotraqueal.
  • Hiperventilación.
  • Vía venosa y sueroterapia.
  • Extracción de muestras sanguíneas.
  • Administración de medicación pautada (analgesia, antibioterapia, etc).
  • Curas locales de heridas.
  • Colocación de sonda vesical y nasogástrica.
  • Aseo de pacientes.
  • Apoyo emocional.
  • Educación sanitaria.
  • Registro de aportes y pérdidas (balance).

OBJETIVOS

  • GENERAL: Conocer un adecuado abordaje del paciente politraumatizado desde el punto de vista de la Enfermería.
  • ESPECIFICO: Conocer si una valoración sistemática y protocolizada al paciente politraumatizado mejora la morbi-mortalidad del mismo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la elaboración de este trabajo se realiza una revisión sistemática de la literatura, para encontrar las mejores evidencias disponibles o, en su defecto, los mejores resultados. Todos los artículos bibliográficos se buscaron entre Febrero y Abril de 2019. La búsqueda se centra en “la valoración inicial del politraumatizado”.

Usando las palabras clave: Politrauma, paciente politraumatizado, escala de coma Glasgow, tratamiento inmediato en politraumatizado, politrauma y práctica basada en la evidencia, Multiple trauma, Patient Care, Multiple trauma and Primary treatment, Multiple Trauma and Inmediate Management, Multiple Trauma and Breathing, Multiple Trauma and Circulation, Multiple Trauma and Glasgow Coma Scale y Multiple Trauma and Evidence Based Practice.

Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed, BVS, SCielo, Medline Plus, Elsevier y Google académico.

Además de las bases de datos, se han utilizado; el tercer capítulo del libro “Cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado”, la Guía Clínica “Politraumatizado” de la serie Guías Clínicas Minsal No 59, el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra volumen 16 “Manejo del paciente politraumatizado en el ámbito prehospitalario” y la guía de “Valoración del paciente politraumatizado” del Servicio Extremeño de Salud del área de Badaoz.

DISCUSIÓN Y RESULTADOS

Los politraumatismos constituyen un gran problema a nivel sociosanitario y económico; dejando un gran número de discapacitados, con altos costes asistenciales en estos pacientes que suponen en los países desarrollados el 2% del PIB (Producto Interior Bruto). Ser capaces de actuar de forma rápida y protocolizada disminuirá la mortalidad de estos pacientes, en especial, en el segundo pico de mortalidad. Hay controversia en cuanto a la mortalidad del paciente politraumatizado.

En una revisión bibliográfica realizada por C.J. Louis y colaboradores en el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, se admite la mortalidad trimodal, siendo en el primer pico del 50%, en el segundo pico del 30% y en el tercer pico del 20%. Estos resultados se contraponen a los admitidos en el artículo de P. Núñez Gaviño y colaboradores “Recomendaciones asistenciales prehospitalarias en el politraumatizado grave”, en el cual, tan solo un 15% correspondería a la mortalidad de estos pacientes en el primer pico, dando mayor peso con un 55-60% al segundo pico y un 15-20% en el tercero.

Y se encuentra otra variante en un estudio reciente observacional prospectivo en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en un hospital terciario de la provincia de Guipúzcoa, donde F. Alberti y colaboradores llegan a la conclusión de que “la edad, la gravedad y las características lesionales influyen en la distribución temporal y causalidad de la mortalidad tardía”. Rechazan los conceptos de “hora de oro” y “distribución trimodal” (6, 23, 24, 25).

Para clarificar los resultados encontrados en cuanto a la valoración del politraumatizado los dividiremos en vía aérea- ventilación, circulación, sistema nervioso y múltiples fracturas. Seguir recomendaciones de estudios y protocolos puede ayudarnos a disminuir la morbimortalidad de estos pacientes. Para la vía aérea- ventilación se han encontrado tres estudios: el primero se realizó en el hospital Enrique Cabrera entre Mayo de 2009 y 2010 por F.G. Rivero y colaboradores. Fue un estudio prospectivo y aleatorio acerca de las utilidades del tubo endotraqueal y la mascarilla laríngea en pacientes politraumatizados con trauma de columna cervical.

Se estudiaron 215 pacientes divididos en dos grupos, de éstos se eliminaron 8 por la hora de traslado. De los dos grupos, en el primero con 104 pacientes se utilizó la mascarilla laríngea y en el segundo con 103 pacientes se utilizó el tubo endotraqueal. Aunque no se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos, se recomienda la utilización en primer orden de la mascarilla laríngea debido a que permite una ventilación correcta del paciente con traumatismo cervical, apenas daña las estructuras del cuello y el número de intentos necesarios para su colocación es menor (24)

El segundo estudio, un proyecto de investigación realizado por L.F. Lobo Leandro y colaboradores en 30 pacientes politraumatizados con afección de la región maxilofacial llegaron a la conclusión de que la intubación submental o submentoniana es una buena alternativa para poder tratar adecuadamente a estos pacientes sin tener que realizar una traqueostomía en casos que no la requiera (25). Se encuentra otro estudio realizado en La Paz por J.L Cebrián-Carretero y colaboradores en el que se realizó una revisión de los 15 pacientes a los que se les había realizado esta técnica y obtuvieron que ninguno había tenido complicaciones y que todos fueron  extubados de forma correcta sin necesitar una traqueostomía después, por lo que llegaron a la conclusión como en el estudio anterior que “la intubación submentoniana es una técnica sencilla y útil con escasas complicaciones en el manejo de la vía aérea de los pacientes con afectación en el tercio medio facial”(26)

La principal causa de muerte en los pacientes politraumatizados es la hemorragia masiva, por lo que la reposición de líquidos, que será la primera medida a seguir, deberá enfocarse como una fluidoterapia, es decir, un fármaco. De aquí la importancia de elegir bien el producto a utilizar y las formas de hacerlo.

El primer objetivo será garantizar la hemodinamia y asegurar la microcirculación estabilizando el volumen circulante. Hay cierta controversia en cuanto a la elección entre cristaloides o coloides y en qué momento debe iniciarse su administración para la reposición de líquidos. En la revisión sistemática por V.G. Martínez y colaboradores en su artículo “Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al politraumatizado” admiten la reposición de volumen mediante soluciones cristaloides como mejor opción.

Se encuentran otras dos revisiones bibliográficas que apoyan esta actuación, la realizada por P. Núñez Gaviño y colaboradores, en la que se recomienda una sobrecarga inicial de cristaloides de 1000-2000 ml en 10-20 minutos; y la realizada por el Dr. Gabriel y colaboradores en la cual su recomendación es administrar 3 ml de solución cristaloide por cada ml de sangre perdido. En contraposición la “Guía Clínica Politraumatizado de la serie guías clínicas Minsal, recomienda no usar en la reanimación inicial soluciones hipotónicas (Ringer Lactato, isotónico) ni glucosadas.

Sin embargo, a pesar de que sigue existiendo controversia, encontramos otra revisión bibliográfica sobre la “Reposición de volumen en el politraumatizado” realizada por M. Guerrero y colaboradores en la cual se propone un consenso: “se eligen los cristaloides como fluido de primera elección, el transporte de politraumatizados con shock no se debe retrasar por la canalización de un acceso venoso y se administrarán bolos de 500-1000 ml de cristaloides calientes hasta recuperar el pulso radial según la gravedad del shock”. Aunque “poca discusión cabe cuando debemos mantener la hemodinamia en fase inicial del control de graves politraumatizados, donde los fluidos en todas sus formas tienen lugar en el mantenimiento de la hemodinamia” continúan diciendo Marco Guerrero y colaboradores (6, 7, 23, 17, 28, 29)

En una revisión bibliográfica multicéntrica realizada por M.A.G. Posada y colaboradores del Hospital Vall d ́Hebrón (Barcelona) y La Paz (Madrid) en cuanto al manejo del paciente con TCE (Traumatismo Craneoencefálico) remarcan que sabiendo que “la isquemia cerebral es una complicación frecuente del TCE presente en casi el 90% de las muertes y que ésta es debida a la disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC)” marcan unos objetivos para su tratamiento. A pesar de que estos objetivos no están bien definidos, su recomendación es: una TA media sobre 105mmHg o TAS sobre 120mmHg, Frecuencia cardíaca 60-100 latidos por minuto, saturación de oxígeno sobre 94%, diuresis mayor a 0,5ml/kg/hora, presión venosa central 8-12 mmHg, niveles de lactato y déficit de base normales y saturación venosa mixta sobre 70% (32)

Las fracturas de huesos largos suponen un gran problema a la hora de enfocar el cuidado de estos pacientes. A.M Foruria de Diego y colaboradores del Hospital de La Paz, realizaron una revisión bibliográfica sobre el tratamiento de los huesos largos en el paciente politraumatizado. Llegaron a la conclusión de que la fijación precoz de las fracturas de fémur, raquis, pelvis, tibia y húmero dentro de las primeras 24 horas disminuyen las complicaciones y secuelas, la estancia hospitalaria y los costes e incluso la mortalidad de algunos pacientes (33).

Otros resultados buscados por su importancia para esta revisión bibliográfica han sido acerca de los factores pronósticos y de riesgo y la importancia de los registros y la formación de los profesionales. En un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo realizado por J.G Robledo y colaboradores en el Complejo Hospitalario de Salamanca en 497 pacientes entre los años 2006-2011 sobre los factores pronósticos relacionados con la mortalidad del paciente con trauma grave, obtuvieron que, los principales factores de riesgo identificados en relación con el pronóstico de los pacientes politraumatizados, son los relacionados con la presencia de traumatismo craneoencefálico (34)

El código trauma surge para optimizar el tiempo asistencial en los pacientes politraumatizados, ya que es una patología tiempo-dependiente debido a la necesidad quirúrgica tanto extrahospitalaria como hospitalaria. Puede activarse en el mismo lugar del accidente, durante el traslado o una vez llegado al hospital. Los criterios han sido consensuados por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Un solo requisito es suficiente para la activación. Hay cuatro grandes apartados, el primero se refiere a la gravedad del paciente que se mide con el Índice de Trauma Revisado que tendrá que ser menor a 12 para su activación. El segundo se refiere a las lesiones anatómicas, el tercero a la biomecánica del accidente y el último a las connotaciones especiales del paciente como la edad, coagulopatías o enfermedades de base.

Estas son las conclusiones del Protocolo de Actuación y buenas prácticas en la atención sanitaria inicial al accidentado de tráfico propuesto por el Ministerio de Sanidad y Política social de España de 2010 y realizado por el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias (SEMES) (35)

En el Estudio multicéntrico TRAUMACAT, un estudio sobre la mejora de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado, Salvador Navarro y colaboradores, indican “la necesidad de una formación básica, correcta y de claridad para poder hacer frente con garantías al manejo de estos pacientes, así como de una especialización en este campo. Y añaden que dicha formación profesional junto con un abordaje multidisciplinar, una mayor organización y el reconocimiento de nuestros errores mejorarán, no solo la atención a estos pacientes, sino también en su seguridad”.

Para ello, realizaron un estudio prospectivo antes y después de una intervención formativa en el personal sanitario con 378 y 501 pacientes respectivamente. Se registraron las diferentes complicaciones ocurridas durante los dos períodos y se observaron diferencias significativas en el número de complicaciones respiratorias y osteomusculares, siendo ambas menores en el período postintervención. En las respiratorias se reflejó un 27% preintervención y un 20% postintervención y en las osteomusculares un 5% y un 1% respectivamente. Por lo que, la formación en el profesional es necesaria para disminuir el número de complicaciones (36)

C. Gullón Alonso y colaboradores se han propuesto analizar el grado de conocimiento y aplicación del Código Politraumatizado o Traumático Grave entre el personal de Enfermería de urgencias y traumatología. Es un proyecto de investigación de máster de Enfermería de urgencias, realizado en los hospitales Bellvitge, Vall d ́Hebrón y Clínic. Para ello, durante todo el año 2014, han estado realizando encuestas anónimas. En las encuestas se pregunta, entre otras cosas, acerca de la formación recibida, la utilidad del código trauma y de los signos vitales que tienen que tener los pacientes para su activación. Queda por determinar todavía el resultado de este estudio (37)

El estudio RETRATO (REgistro de TRAuma grave de la provincia de TOledo), un estudio descriptivo y retrospectivo realizado por L. Marina-Martínez y colaboradores en las UCI de la provincia de Toledo incluyeron a 1.090 pacientes traumáticos ingresados durante los años 2001- 2007. Se obtuvo, al igual que en el estudio anterior, una predominancia masculina (79,5%) y 2.172 lesiones.

El 30,1% tenía tres lesiones y el 8,4% tenía 4 o más. La lesión más frecuente fue el traumatismo craneoencefálico (33,7%), seguido del trauma torácico (20,2%) y el ortopédico (15,6%). El 36,4% necesitó cirugía el primer día y la estancia media en UCI fue de 10,4 +/- 13,2 días. El 15% falleció en la UCI. Las causas fueron los accidentes de tráfico en primer lugar (43,3 %), precipitación/caída (20,8%), accidente de moto (13,8%) y atropello de peatón (6,6%). “La realización de registros de trauma, tanto a nivel local como global, nos da una idea que nos permitirá tratar el importante número de factores que intervienen en esta enfermedad” (38)

En un estudio prospectivo observacional en el Hospital de Lleida, realizado por L.S. Goixart y colaboradores en 110 pacientes para evaluar los factores que influyen en el deterioro de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en pacientes politraumatizados ingresados en una UCI, demostraron que la CVRS en estos pacientes disminuye en los primeros 6 meses y, aunque mejora a los 12, no se llega a igualar al estado previo. La edad, la gravedad, la CVRS previa y las lesiones graves de las extremidades son factores que empeoran la calidad de vida (39).

La frecuencia de las lesiones inadvertidas en pacientes con traumatismos oscila entre el 0,5 y el 38%. En un estudio retrospectivo en 912 pacientes politraumatizados graves en el Hospital Gregorio Marañón realizado por L.M. Jiménez-Gómez y colaboradores acerca de las lesiones inadvertidas en el politraumatizado, se obtuvo 19 pacientes con lesiones inadvertidas (2%), el 58% fueron traumatismos cerrados , el 47% osteoarticulares, el 26% viscerales y el 21% vasculares. Las lesiones potencialmente evitables fueron el 63% y el motivo más frecuente fue una incorrecta evaluación clínica. Apuntan la necesaria introducción de la “valoración terciaria”, otra valoración completa del paciente, ya que, como mencionan en su estudio otros autores como Vles WJ y colaboradores han demostrado ya que se han podido diagnosticar gracias a ella el 57% de las lesiones inicialmente inadvertidas con una tercera reevaluación y revisión radiológica (40).

“Las intervenciones iniciales condicionarán la supervivencia y morbilidad posterior. Priorizar la vida sobre la función y ésta sobre la estética” según C.J. Louis y colaboradores en una revisión bibliográfica realizada por el Hospital de Navarra. También apuntan la importancia de la valoración inicial, ya que es fundamental para detectar y tratar las lesiones que amenazan la vida del paciente, sin desatender el sufrimiento psíquico y el dolor; así como que no deberá retrasarse su traslado porque su tratamiento, será casi siempre hospitalario (6).

Para finalizar, centrándonos en las pérdidas económicas, nos encontramos con que los pacientes politraumatizados graves suponen un importante gasto sanitario, cuyo mayor porcentaje se debe a la estancia hospitalaria sobre todo a la estancia en UCI. Este fue el resultado de un estudio multicéntrico realizado en el Hospital 12 de octubre de la Comunidad Autónoma de Madrid por

I.A. Martín y colaboradores, en el cual cogieron a 131 pacientes con traumatismo grave (índice de Gravedad ISS ≥ 15) atendidos en ese hospital durante el año 2008. La estancia media en UCI fue de 8,3 días y la estancia media en planta fue 19,7 días, lo que supuso que el coste total del tratamiento de estos pacientes fuera de 3.791.879,3 euros, con un coste medio por paciente de 28.945 euros (41)

CONCLUSIONES

La mortalidad de los pacientes politraumatizados no depende tanto de la disposición trimodal ni de la hora de oro, y sí de la edad, gravedad y características lesionales.

La valoración completa y protocolizada nos ayudará a realizar de forma prioritaria y ordenada aquellas técnicas que necesite el paciente sin retrasar su traslado a un hospital especializado.

Contamos con herramientas como el código trauma para facilitar el diagnóstico y tratamiento, que junto con una buena formación del profesional y un enfoque multidisciplinar, disminuirá la mortalidad y las lesiones inadvertidas que serán futuras complicaciones.

Debido a que el TCE es una situación especial dentro del paciente politraumatizado, es necesario marcar unos objetivos específicos para su tratamiento. Además de ser uno de los principales factores de riesgo relacionados con la mortalidad en estos pacientes.

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